呼吸系統(tǒng)常見疾病診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

^.呼吸系統(tǒng)常有疾病診療慣例及技術(shù)操作原則醫(yī)院呼吸內(nèi)科〔二O一八年十二月〕^.目錄目錄 2呼吸系統(tǒng)常有疾病診療慣例 3第一章 急性上呼吸道感染 3第二章 慢性堵塞性肺疾病 4第三章 支氣管哮喘 5第四節(jié) 肺 炎 7第五章 肺部真菌感染 8第六章 肺 膿 腫 10第七章 肺 結(jié) 核 11第八章 洋溢性肺間質(zhì)疾病 14第九章 原發(fā)性支氣管肺癌 16第十章 肺 栓 塞 18第十一章 胸腔積液 20第十二章 自覺性氣胸 21第十三章 呼吸衰竭 24第十四章 成人呼吸窘?jīng)r綜合征 25第十五章 咯 血 26呼吸內(nèi)科技術(shù)操作慣例 29第一章 氧療 29第二章 機(jī)械通氣 32第三章 胸腔穿刺術(shù) 35第四章 胸腔插管引流 35第五章 胸腔內(nèi)給藥 36第六章 肺功效檢查 37第七章 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) 38第八章 纖維支氣管鏡檢查術(shù) 40第九章 胸膜穿刺活檢術(shù) 43第十章 胸腔穿刺置管術(shù)〔中心靜脈導(dǎo)管行胸腔穿刺術(shù)〕 45^.呼吸系統(tǒng)常有疾病診療慣例第一章 急性上呼吸道感染[病史收集]1．誘因：受涼、勞苦。2．病癥：〔1〕渾身病癥：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲備等。〔2〕局部病癥：鼻卡他病癥－－噴嚏、流涕〔初為漿液性，后為渾濁膿性〕和鼻塞，咽、喉卡他病癥——咽干、咽癢、灼熱感和聲音沙啞，干咳或胸骨后痛苦等。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及渾身系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：〔1〕鼻、咽腔粘膜?！?〕扁桃體?！?〕喉部?！?〕頜下淋奉承。[輔助檢查]1．血象：白細(xì)胞計數(shù)及分類。2．病毒分離和病毒抗體檢測。3．細(xì)菌哺育。[診療重點]1．病史：起病多較急，可是預(yù)后優(yōu)秀，普通于 5～7日康復(fù)；2．病癥和體征：僅體現(xiàn)上呼吸道卡他病癥和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋奉承腫大、壓痛等體征。3．實驗室檢查：四周血在病毒感染時白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比值高升；細(xì)菌感染時白細(xì)胞計數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值高升，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細(xì)菌哺育陽性可作出病因診療。[鑒識診療]1．流行性感冒。2．過敏性鼻炎。3．早期擁有上呼吸道感染相像病癥的急性傳得病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。4．奮森咽峽炎。[治療原那么]1．普通治療：多飲水，攝取富含維生素飲食，適宜歇息。2．抗感染治療：可用嗎啉雙呱 0.1～0.2g，tid 口服，金剛烷胺，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀釋成 1mg/ml，緩慢滴注，以及板蘭^.根沖劑、抗病毒口服液、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒，但治療成效不必然。細(xì)菌感染可用青霉素，麥迪霉素或磺胺類藥品。3．對癥治療：頭痛、發(fā)熱爽口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉癥消炎丸，溶菌酶片等。第二章 慢性堵塞性肺疾病[病史收集]1．病癥: 咳嗽、咳痰、氣短、喘氣。2．個人及職業(yè)史：長久抽煙，吸入粉塵，煙霧或有害氣體。3．急性發(fā)生：氣促加劇，痰量增添，痰膿性程度增添。注意其嚴(yán)重程度，發(fā)生頻度。[物理檢查]1．肺部過分充氣：桶狀胸，心濁音量減小，呼吸音減少。2．氣流受阻：呼吸頻次增快，輔助呼吸肌運(yùn)動，肋緣矛盾運(yùn)動，縮唇呼吸，呼氣相延伸。3．呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。4．右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。5．細(xì)濕羅音：在慢性堵塞性肺疾生病人經(jīng)常聽到，其實不必然意味著感染。[輔助檢查]1．肺功效：擬定有無堵塞性通氣功效妨礙以及其可逆程度。2．胸片：肺紋理增添，雜亂等非持異性變化外，重要為肺氣腫變化。肺野透明度增添，橫膈地點低平胸腔前后徑增大。并發(fā)肺動脈高壓和肺芥蒂者，除右心增大Ｘ征象外，還可有肺動脈園錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大，右下肺動脈增寬等變化。3．動脈血?dú)馄饰觯嚎捎械脱跹Y和二氧化碳儲留。4．痰檢查：嚴(yán)重急性發(fā)生時需作痰病原學(xué)檢查。5．血慣例檢查：局部病人可有繼發(fā)性紅細(xì)胞增加。[診療重點]1．慢性咳嗽，咳痰起碼每年 3個月，持續(xù)2年以上。2．肺功效檢查顯示有堵塞性通氣功效妨礙。3．胸部Ｘ線：肺紋理增加或 /和肺氣腫變化，?并去除可惹起慢性咳嗽的其他病變。[鑒識診療]1．與其他能惹起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴(kuò)充，肺結(jié)核，肺癌，矽肺或其他塵肺相鑒別。2．有喘氣者應(yīng)與支氣管哮喘鑒識。 但有些COPD患者可歸并哮喘或支氣管哮喘歸并慢性支氣管炎。[治療原那么]1．停止抽煙，防備或防備粉塵、煙霧或有害氣體吸入。2．支氣管擴(kuò)充劑：注意教會病人對的使用吸入支氣管舒劑，療效欠佳的重要原由之一是吸入技術(shù)不對的。^.〔1〕β-受體激動劑：沙丁胺醇或間羥舒喘寧定量吸入劑 100～200ug，或霧化劑2.5～5mg吸入，每天3～4次。重要副作用是大劑量時可惹起肌肉顫震或低血鉀?！?〕茶堿類藥：緩釋型茶鹼，如舒弗美 0.1～次，每12小時1次。應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測，抱負(fù)范疇為10～20ug/l。要注意老年人持續(xù)發(fā)熱，心力弱竭和肝功效妨礙者，同時應(yīng)用西米替丁，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類藥品〔環(huán)丙氟哌酸等〕和口服避孕藥者，都可使茶堿血濃度增添。3．糖皮質(zhì)激素：有客觀憑證顯示對糖皮質(zhì)激素有反映的 COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)生時可用注射或口服制劑。對皮質(zhì)激素有反映的定義是：指穩(wěn)固期COPD病人，用強(qiáng)的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改良超出10%以上?？股兀悍€(wěn)固期無應(yīng)用抗生素指征。急性加重期若有痰量增添，痰的膿性程度增添，氣促，應(yīng)試慮抗生素治療。4．其他治療：〔1〕長久氧療：指征：穩(wěn)固期持續(xù)二次動脈血氧分壓低于 55mmHg，已戒煙。〔2〕機(jī)械通氣。[療效原則]慢性堵塞性肺疾病為肺部不行逆器質(zhì)性病變。療效原則為：1．肺功效已達(dá)最大程度的改良。2．肺功效降落的速度減緩。3．改良活動能力，生活質(zhì)量提高。[出院原則]1．穩(wěn)固期病人毋需住院。2．有關(guān)急性發(fā)生病人，惹起急性發(fā)生的病因〔如感染〕獲取控制。心、肺功效穩(wěn)固，動脈血?dú)馄饰鍪綪aO2,PaCO2?恢復(fù)至病人穩(wěn)固期的根基水平。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。第三章 支氣管哮喘[病史收集]1．發(fā)生性喘氣，呼吸困難，胸悶，或咳嗽。多與接觸變應(yīng)原，冷空氣，物理或化學(xué)刺激，病毒性上呼吸道感染，運(yùn)動有關(guān)。2．上述病癥可經(jīng)治療緩和或自行緩和。[物理檢查]1．雙肺哮鳴音。2．肋間肌內(nèi)凹。3．心動過速。4．奇脈。5．紫紺或意識含糊。[輔助檢查]1．支氣管擴(kuò)充實驗：吸入β 2激動劑后一秒使勁呼氣容積〔 FEV1〕增添15%以上，且FEV1^.絕對值增添不不大于 200ML為陽性。2．最大喊肚量〔PEF〕：日內(nèi)變異或日夜變異≥ 20%為陽性。3．支氣管激發(fā)實驗或運(yùn)動實驗。以上三種實驗辦法見肺功效檢查節(jié)。4．抗原皮試。5．動脈血?dú)馄饰觯杭毙园l(fā)生時 PaO2高升，PaCO2減少，PaCO2“正常〞或高升提示病情嚴(yán)重。6．胸部Ｘ線檢查：肺過分充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。[并發(fā)癥]氣胸、縱膈氣腫、胸廊畸形、屢屢支氣管感染，呼吸驟停和猝死。[診療重點]根據(jù)典型的病癥可診療，病癥不典型者需作有關(guān)檢查。[鑒識診療]鑒識診療包含：急、慢性支氣管炎，不行逆性氣道堵塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。[治療原那么]1．治療目的：以最少的治療到達(dá)控制病癥的目的。教會病人自已監(jiān)測病情及對的用藥。最大程度控制病情，減少少勤缺學(xué)。2．藥品治療：(1) 皮質(zhì)激素：吸入皮質(zhì)激素：慣用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量霧化吸入器〔 MDI〕或干粉劑吸入。劑量為：丁地去炎松 200～600ug/天。如病人需口服皮質(zhì)激素， ?吸入制劑需持續(xù)使用。吸藥后漱口以減少對口咽的副作用?？诜べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松每天 30mg用5天，如果改良緩慢需延伸療程。療程短于１ 4天不必逐步減量。(2) 茶堿：慣用氨茶堿或緩釋型茶堿口服，用于輕－中度發(fā)生，劑量為每公斤體重 6～10mg，使血茶堿濃度保持在5～15ug/ml水平。好多藥品如環(huán)丙沙星、紅霉素、甲氰咪哌、抗抑郁藥、地爾硫草〔Ditiazem〕、維拉帕米、氟康唑等可使茶堿血藥濃度高升。妊娠、肝臟疾患、充血性心力弱竭也可影響茶堿的代謝。(3)β2－受體激動劑：短效β 2－激動劑，如沙丁胺醇〔 salbutamol〕，叔丁喘寧〔Terbutalin 〕，需要時通過MDI或以干粉吸入，每次劑量 200～400ug，5～10分鐘奏效，療效持續(xù)4～6小時。重要副作用為心悸，骨骼肌震顫。多次用 B2激動劑提示哮喘加重，此時切忌過分或盲目地增添β 2激動劑次數(shù)，要考慮合用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)重發(fā)生的治療：嚴(yán)重發(fā)生時需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動脈血?dú)馄饰鰜碓u定病情的嚴(yán)重程度。治療原那么為供氧。支氣管舒張等，B2激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml。口服或靜脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者初次劑量為每公斤體重4～6mg，繼之以每小時每公斤體重0.6～0.8mg靜滴。?如血?dú)馄饰鍪径趸挤謮哼M(jìn)行^.性高升，考慮機(jī)械通氣。第四節(jié) 肺 炎[病史收集]1．忽然或在幾天內(nèi)起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。4．胸痛。5．呼吸困難。6．較少見的病癥有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉痛苦。嚴(yán)大病例可存心識變化。[物理檢查]1．體溫高升2．唇泡疹。3．患部叩診實音，語顫增強(qiáng)，細(xì)濕羅音，支氣管呼吸音。4．呼吸頻次加緊。5．意識變化，紫紺，低血壓，見于嚴(yán)大病例。[輔助檢查]1．?dāng)M定診療：胸部Ｘ片。2．?dāng)M定病因：血哺育；痰革蘭氏染色和哺育；胸水革蘭氏染色和哺育；血清學(xué)：急性期和恢復(fù)期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等抗體。支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學(xué)檢查，免疫功效缺點的病人常需作此項檢查，普通病人那么極少需要。3．?dāng)M定嚴(yán)重程度：下列狀況提示危險性高升：(1) 動脈血?dú)馄饰觯貉醴謮簻p少，二氧化碳分壓高升， PH減少。血象：白細(xì)胞計數(shù)＜4或＞20×109/L。血液生化：血尿素高升，血鈉減少。血白蛋白減少。[診療重點]1．根據(jù)典型的病癥，體征和 X線檢查，可成立肺炎的臨床診療。2．肺炎的病因診療重要靠病原學(xué)檢查，下列資料可供應(yīng)有關(guān)病因的線索：75%的社區(qū)獲取性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。50%以上的院內(nèi)獲取性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。^.(4)(5)

免疫功效缺點病人可有多個機(jī)遇感染，見第 6章。支原體肺炎常見 15～30歲的青少年。軍團(tuán)菌肺炎常見于中、老年人，病人常有高熱、意識變化、肌肉痛苦、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿〔50%病例〕。[鑒識診療]1．肺水腫2．慢性支氣管炎急性發(fā)生3．肺栓塞4．肺癌。[治療原那么]1．普通治療：口腔或靜脈補(bǔ)液，以糾正脫水。有低氧血癥者應(yīng)予吸氧。親密察看呼吸，循環(huán)狀況，嚴(yán)大病例收進(jìn)ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無改良者應(yīng)行機(jī)械通氣。2．抗生素使用：開始時抗生素的采納為經(jīng)驗性，此后根據(jù)臨床體現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)節(jié)。輕癥者爽口服抗生素，嚴(yán)重或有嘔吐者需靜脈給藥。療程需至退燒，白細(xì)胞正常后三天。多半為一周左右，嚴(yán)大病例需長達(dá)三周?？股氐慕?jīng)驗采納：院外獲取性肺炎：青霉素，或氨基青霉素〔如羥氨芐基青霉素〕，或紅霉素。嚴(yán)大病例需采納第2或第3代頭孢霉素，必需時同時使用紅霉素。院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。3〕吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。[療效原則]1．體溫正常。2．白細(xì)胞恢復(fù)正常。[出院原則]已達(dá)療效原則。第五章 肺部真菌感染[病史收集]1．易患要素：患有根基疾病，免疫功效受損，較長時間應(yīng)用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫克制劑、細(xì)胞毒性藥品。2．病癥：咳嗽、咳痰、胸痛。渾身病癥：發(fā)熱、消瘦、乏力。^.[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無杵狀指，渾身系統(tǒng)檢查。2．胸部檢查：胸廓、胸部叩診、觸診、呼吸音、肺部羅音的性質(zhì)、部位、范疇。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血、小便慣例、肝腎功效、痰涂片及痰哺育、血清學(xué)檢查、真菌抗原皮試。2．器材檢查：胸部X線；纖維支氣管檢查；肺組織活檢。[診療重點]1．有致使免疫功效缺點的根基病。2．病癥：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3．體征：發(fā)熱、消瘦、貧血征象，肺部叩診濁音，呼吸音減少，肺部干、濕性羅音，有時有哮鳴音。4．實驗室檢查：痰中可查到真菌的菌絲或孢子 ,哺育鑒定菌種,血中嗜酸細(xì)胞增加,見于肺曲菌病。5．胸部X線：缺少特異性?？沙嗜~、段性片狀暗影，或呈塊狀暗影，或呈支氣管炎、支氣管肺炎變化，亦可呈洋溢性小結(jié)節(jié)狀暗影變化。肋骨損壞，見之于放線菌病。限制性肺曲菌病可體現(xiàn)為曲菌球，呈園形或橢園形暗影，其上方冠以半月形透亮區(qū)，可隨體位而改動。6．纖維支氣管檢查：經(jīng)保護(hù)性毛刷汲取分泌物作真菌哺育。7．其他：真菌抗原皮試，血清學(xué)檢查，肺活組織檢查。[鑒識診療]1．細(xì)菌性肺炎；2．肺結(jié)核；3．肺癌。[治療原那么]放線菌感染采納青霉素，奴卡氏菌感染采納磺胺嘧啶，對多半真菌可采納廣譜抗真菌藥。1．兩性霉素B:靜脈點滴給藥。開始日,此后漸漸增添劑量到每天1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀釋，避光滴注，總量1～3g。也可用氣霧吸入。2．咪唑類：咪康唑：口服或靜脈滴注，200～600mg/次，每天3次。酮康唑：口服200mg/次，每天1～2次。氟康唑：口服100～200mg/d或靜脈滴注，200～400mg/d。3．氟胞嘧啶：口服或靜滴，每天 4～8g，分次給藥。[療效原則]^.1．治愈：病癥消逝，X線檢查肺部病變完整汲取，痰哺育 3次以上陰性。2．好轉(zhuǎn)：病癥顯然減少， X線檢查肺部病變汲取好轉(zhuǎn)，痰涂片未找到菌絲、芽孢。[出院原則]到達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)原則，病情穩(wěn)固者可出院。第六章 肺 膿 腫[病史收集]1．易感要素：上呼吸道、口腔感染灶：齒齦炎、齒槽溢膿、蛀牙等；上呼吸道、口腔手術(shù)；嘔吐物及異物吸入。增進(jìn)渾身免疫狀態(tài)和咽喉部保護(hù)性反射削弱的要素：渾身麻醉、冷靜藥過分、酗酒、癲癇發(fā)生、溺水及各樣原由致使的昏倒等。2．病癥：渾身病癥：畏寒、發(fā)熱、乏力、消瘦、貧血等?？人?，咳出大批膿臭痰。咯血：約1/3病人有咯血。胸痛：部位、性質(zhì)、程度及放射部位。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色及 渾身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：肺部：叩診濁音或?qū)嵰舻姆懂?，呼吸音減低與否，肺部濕性羅音的范疇，胸膜摩擦音。杵狀指〔趾〕。[輔助檢查]1．實驗室檢查：四周血血慣例，尿慣例及大便慣例。痰細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片和哺育，包含厭氧菌哺育和細(xì)菌藥品敏感實驗。2．胸部X線檢查：茂密的炎癥暗影中有空腔、液平。3．疑難病例或懷疑有堵塞要素者可作 CT或纖維支氣管鏡檢查。[診療重點]根據(jù)誘因、典型的病癥以及 X線體現(xiàn)，可作出診療。[鑒識診療]1．細(xì)菌性肺炎。2．空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染。3．支氣管肺癌。4．肺囊腫繼發(fā)感染。[治療原那么]1．抗生素治療：^.〔1〕渾身應(yīng)用抗生素：急性肺膿腫的感染細(xì)菌包含絕大部分厭氧菌都對青霉素敏感， 應(yīng)首選青霉素480～1,000萬u/天靜脈滴注。當(dāng)炎性病灶根本汲取，膿腔顯然減小，體溫恢復(fù)正常時改為青霉素每天 160～240萬u，分2～3次肌注。對青霉素不敏感的柔弱類桿菌等可用潔霉素每天1.8～3.0g靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后改為每天 2～3次，每次0.6g肌肉注射；或甲硝唑每天3次，每次0.4g口服。必需時應(yīng)根據(jù)細(xì)菌哺育藥品敏感實驗成果調(diào)節(jié)抗生素。療程應(yīng)至臨床病癥及膿腔消逝、炎性病變完整消逝后，普通為 6～12周?！?〕病灶局部使用抗生素：在渾身應(yīng)用抗生素的根基上可經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、 鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡滴入青霉素 80萬ｕ加生理鹽水稀釋至 10ml的溶液。2．體位引流：有益于排痰，增進(jìn)愈合，但對膿痰甚多、體質(zhì)衰弱者應(yīng)謹(jǐn)慎。3．外科治療：肺膿腫病程達(dá)3～6個月以上，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不減小，感染不能夠控制且屢屢發(fā)生，歸并危脅生命的大咯血；支氣管有堵塞使感染難以控制，或支氣管胸膜瘺者；不能夠與肺癌、霉菌感染或肺結(jié)核鑒識時。[療效原則]1．治愈：臨床病癥如發(fā)熱、咳嗽、咯血消逝， X線胸片示空洞閉合，炎性病灶暗影消逝，各項并發(fā)癥均已治愈。2．好轉(zhuǎn)：臨床病癥顯然好轉(zhuǎn)，咳膿痰、咯血、感染中毒病癥消逝，體溫、脈搏安穩(wěn)，空洞閉合或形成圓形、薄壁、淺淡暗影的節(jié)余空洞。3．未愈：未到達(dá)上述原則者。[出院原則]凡到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)固者可出院。第七章 肺 結(jié) 核[病史收集]1．咨詢有無潮熱、盜汗、疲備、體重減少、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等病癥。女性還要咨詢月經(jīng)史。2．咨詢病程長短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療通過和成果〔包含治療開始及停止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、使用方法、日量、總量及不良反映等〕。3．其他結(jié)核病史：胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核〔包含結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等〕。4．接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。5．其他需鑒識疾病的病史咨詢。[物理檢查]1．渾身檢查：精神、神志、營養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及渾身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：頸部：淺表淋奉承、氣管地點、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵擋感。胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或限制胸廓變形；呼吸運(yùn)動度、節(jié)律和頻次；觸診語^.顫；肺界叩診和異樣叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音；肺部羅音的種類、部位、范疇及其與體位和咳嗽的關(guān)系。心臟：心界、心尖搏動、心率和心律、心音和心雜音。肝臟觸診。下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血、小便和大便慣例、血沉、血糖、肝功效〔治療中每月查1次，HBsAg陽性，特別是血清HBV－DNA陽性者最先兩個月每七天1次，此后每兩周一次〕、乙肝兩對半、HBsAg陽性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分裝1次送檢找抗酸桿菌，治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。必需時做痰分枝桿菌哺育、鑒定及藥敏。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌哺育。2．器材檢查：胸部X線檢查：治療前及治療中每3個月拍1次胸片，必需時作體層拍照或CT。診療困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。心電圖、肺功效儀、血?dú)馄饰龅日J(rèn)識心、肺功效傷害程度。3．結(jié)核菌素實驗〔PPD〕可輔助診療。[診療重點]1．原發(fā)型肺結(jié)核:常見于少兒和青少年。多半發(fā)病較緩慢，多無病癥，少量有結(jié)核中毒病癥。局部病人體查陪伴有頸淋奉承腫大。Ｘ線檢查全局部病人僅有肺門淋奉承腫大，偶可見啞鈴狀典型影像。多半病人PPD實驗呈強(qiáng)陽性。持續(xù)屢屢查痰或哺育可獲陽性。必需時做纖維支氣管鏡或淋奉承活檢可獲陽性病理或病原學(xué)成果。經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多半病灶汲取和病癥改良。2．血型播散型肺結(jié)核:少兒多發(fā)，女性多于男性。常有結(jié)核病親密接觸史及近期急性傳得病或營養(yǎng)不良史。急性及亞急性大多有顯然菌血病癥和呼吸道病癥，慢性多無病癥。Ｘ線：急性者示兩肺滿布大小、密度和散布相等的粟粒樣暗影，亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影，結(jié)節(jié)有交融趨向。慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。多半血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎?？菇Y(jié)核治療后，多半病癥改良，病灶漸漸汲取，但病程較長。3．浸潤型肺結(jié)核：常見于成人。^.普通起病較緩慢，有輕重不一的結(jié)核中毒病癥、呼吸道病癥和體征。干酪性肺炎病情較嚴(yán)重，病癥和體征更加顯然。X線胸片示病變常散布在一側(cè)肺或雙側(cè)上肺，根據(jù)病理展開不同階段可體現(xiàn)為浸潤性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各樣不同病變影像特色。全局部病人可有血沉增快。除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外，全局部初治病人抗結(jié)核治療后成效好。4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：有長久肺結(jié)核史及不規(guī)那么治療通過。渾身狀況差，常有慢性結(jié)核中毒病癥、顯然呼吸道病癥和心肺功效不全病癥及體征。X線胸片特色為：單發(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)許多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上說起垂柳狀影，心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。多半病人血沉增快，不同程度肺功效不全，可有二氧化碳分壓〔PACO2〕高升、氧分壓〔PAO2〕和氧飽和度〔SaO2〕的減少。多半痰菌陽性。選擇敏感抗結(jié)核藥品治療可獲取必然療效。5．結(jié)核性胸膜炎：青少年常見。多半起病較急，多有不同程度結(jié)核中毒病癥、刺激性干咳、胸痛、氣短。溢出性胸膜炎時患側(cè)胸呼吸運(yùn)動受限、肋間隔飽滿、語顫削弱、呼吸音削弱或消逝，局部叩診濁音。胸部X線：少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見平均密度增高的外高內(nèi)低的弧形影，縱膈向健側(cè)移位。包裹性積液為胸壁側(cè)“D〞字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。血沉增快，胸水多為草黃色，檢查為溢出液、糖量和氯化物減低，偶可查到結(jié)核菌。胸膜活檢合用于病因不明病人的診療與鑒識。[鑒識診療]1．肺炎〔病毒性、衣原體、支原體、細(xì)菌性和真菌性肺炎〕。2．肺膿腫。3．肺霉菌病。4．肺寄生蟲病。5．肺部、縱膈腫瘤。6．胸膜間皮瘤。7．其他：結(jié)節(jié)病、洋溢性肺間質(zhì)纖維化、肺隔絕癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴(kuò)張等。[治療原那么]1．普通治療：高熱量、高蛋白、多個維生素營養(yǎng)支持。中毒病癥重或心肺功效不全者臥床歇息。結(jié)核并發(fā)癥按有關(guān)慣例篇辦理。2．抗結(jié)核藥品治療：應(yīng)嚴(yán)格恪守“早期、規(guī)那么、聯(lián)合、適宜、全程〞的治療原那么。下列為我國衛(wèi)生部按WHO所介紹而擬訂的全程間歇化療方案作為原則化療方案：闡明：1〕全療程共6個月的短程間歇化療期。2〕如果治療至兩個月底痰菌仍為陽性，^.初治痰陽方案〔包含有空洞或粟粒型痰陰的肺結(jié)核病人〕均使用本方案，即：增強(qiáng)期：異煙肼〔H〕600mg、利福平〔R〕600mg、吡嗪酰胺〔Z〕mg、鏈霉素〔S〕750mg或乙胺丁醇〔E〕1200mg，隔日一次晨頓服，共兩個月。持續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個月。其公式可寫為： 2H3R3Z3S3〔或

E3〕/4H3R3那么應(yīng)延伸一種月的增強(qiáng)期，同時縮短一種月的持續(xù)期。如果病人治療至第五個月底仍為陽性，而第六個月底痰菌始轉(zhuǎn)陰性，應(yīng)延伸兩個月的持續(xù)期，到第八個月仍為陰性那么停止治療，如復(fù)陽那么改為“復(fù)治涂陽化療方案〞。3〕體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應(yīng)改為 1500mg/次。0～14歲少兒不能夠賜予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案?！?〕初治痰陰方案：用于初治痰涂〔或哺育〕陰性的活動性肺結(jié)核〔但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人〕。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3〔3〕復(fù)治痰陽性方案： 對象為：1〕初治后復(fù)發(fā)。2〕初治失敗。3〕初治末滿療程中斷治療后復(fù)診痰陽的病人均用此方案。即： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3〔4〕難治性肺結(jié)核：凡經(jīng)第一次復(fù)治后痰菌復(fù)陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥品耐藥，那么屬難治性肺結(jié)核。其方案為：采納過去使用過，但預(yù)計〔或經(jīng)藥敏實驗〕尚屬敏感的藥品，以及不曾用過的藥品構(gòu)成 3～5種藥品聯(lián)合治療，但此中一定有三種藥品是絕對敏感的。耐多藥屢屢治療無效又為手術(shù)適應(yīng)者，可做胸外手術(shù)治療。以上病人除有肺結(jié)核并發(fā)癥及溢出性胸膜炎需短期住院治療外，均應(yīng)歸口到轄區(qū)結(jié)核病防治所進(jìn)行門診全程督導(dǎo)化療，非督導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得截攔病人。[療效原則]我國根據(jù)WHO的規(guī)定所制訂的指標(biāo)是查核療效的最重要的原則，即痰陽病人，達(dá)成療程痰菌陰轉(zhuǎn)；痰陰病人，達(dá)成療程痰菌仍陰性即為治愈。而1978年全國Ｘ線療效判斷原則僅供參考。[出院原則]肺結(jié)核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)固即可出院。第八章 洋溢性肺間質(zhì)疾病[病史收集]1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2．有無其他膠原-血管性疾病的體現(xiàn)。3．病癥：進(jìn)行性加重的氣急；^.干咳、胸痛；后期常有呼吸衰竭體現(xiàn)。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體位，渾身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：胸廓呼吸運(yùn)動度削弱；兩肺可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音；可出現(xiàn)杵狀指〔趾〕及唇紺。[輔助檢查]1．實驗室檢查：血、小便、大便慣例、血沉、肝腎功效、 風(fēng)濕病方面的免疫檢查。2．胸部影像學(xué)檢查：胸X線片：早期可無異樣。隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)磨玻璃狀暗影，網(wǎng)狀暗影，后期呈蜂窩狀肺。肺CT：CT特別是高分辨薄層掃描〔HRCT〕能在普通Ｘ線胸片還沒有出現(xiàn)異樣前即可幫助診療， 并且對鑒識不同間質(zhì)疾病具意義。3．支氣管肺泡灌洗〔BAL〕：特發(fā)性肺纖維化回收液細(xì)胞總數(shù)增高， 中性粒細(xì)胞比率增添。4．肺功效檢查：早期肺功效可正常，隨病變進(jìn)展可出現(xiàn)彌散功效減退，并出現(xiàn)使勁肺活量〔FVC〕、肺總量〔TLC〕降落，出現(xiàn)限制性通氣功效妨礙。5．67鎵同位素肺掃描：可全方面評論肺泡病變的范疇、程度和療效，但特異性差。6．肺活檢：是洋溢性間質(zhì)性肺病較為靠譜的診療根據(jù)。經(jīng)支氣管鏡肺活檢〔TBLB〕；肺穿刺活檢；開胸肺活檢：因取材滿意，成果靠譜，故外國對此較為尊崇，但國內(nèi)此項工作展開極少。經(jīng)胸腔鏡肺組織活檢手術(shù)，擁有創(chuàng)傷小，歸并癥輕的優(yōu)點。[診療重點]1．既往服藥史及粉塵、有害氣體接觸職業(yè)史。2．肺部聽診： 呼吸淺速，兩肺底 Velcro羅音〔音調(diào)高、渺小、 淺表是其特色〕。3．Ｘ線胸片：早期病變呈磨沙玻璃狀，典型變化為線條狀，細(xì)結(jié)節(jié)樣或結(jié)節(jié)網(wǎng)狀暗影，病變多在肺底部，后期可體現(xiàn)小的蜂窩狀暗影。4．CT體現(xiàn)：小葉間隔增厚、不規(guī)那么線狀暗影、結(jié)節(jié)狀囊狀影等。5．肺功效:彌散功效減退是肺功效最先期的變化。限制性通氣功效妨礙。6．支氣管肺泡灌洗：效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的 2～3倍。7．放射性核素掃描：用67鎵核素技術(shù)檢查，67鎵齊集于慢性炎性組織，可全方面評論肺泡病變的范疇和程度，敏感性可達(dá) 90％。8．肺活檢：由于影像學(xué)以及實驗室技術(shù)的展開，綜合剖析病史，體查及實驗室資料可使^.某些間質(zhì)性肺病成立診療而不需肺活檢，但有關(guān)診療不明者仍需肺活檢確診。[鑒識診療]1．血行播散型肺結(jié)核；2．肺泡細(xì)胞癌。[治療原那么]1．病因已明的間質(zhì)性肺?。喝コ∫蚧螂x開接觸。2．病因未明的間質(zhì)性肺?。耗壳斑€沒有抱負(fù)的治療辦法。3．腎上腺皮質(zhì)激素是慣用藥品，對防備病變進(jìn)一步展開以及纖維化形成有必然作用，但療效因此異。普通用強(qiáng)的松30～60mg/日，保持4～8周，而后每隔1～2周減少5mg，若有效，15mg/日保持6～12個月，再進(jìn)一步減量、停用。對不能夠耐受激素治療或激素治療無效者，可使用免疫克制劑如環(huán)磷酰胺等。4．防治并發(fā)癥〔肺部感染、呼吸衰竭、心力弱竭等〕。[療效原則]本組疾病因具體疾病不同而異。[出院原則]病情相對穩(wěn)固，并發(fā)癥糾正者可出院。第九章 原發(fā)性支氣管肺癌[病史收集]1．長久抽煙或某些特別職業(yè)，如接觸放射性物質(zhì)、石棉等。2．病癥：局部病癥：70％的病人有局部病癥。此中以咯血最重要，其他包含：刺激性咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦等。(2) 局部入侵病癥：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲嘶、上腔靜脈堵塞綜合征， Horner綜合征。(3) 肺表面現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、 Cushing綜合征、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥。[物理檢查]1．渾身檢查：渾身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：早期可無陽性體征。有無鎖骨上、腋窩淋奉承腫大，杵狀指〔趾〕；胸部體征：呼吸頻次、胸廓運(yùn)動，觸覺語顫、局部羅音；Horner氏征、Cushing氏征、男性乳房肥大、增生性骨關(guān)節(jié)病、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。[輔助檢查]1．實驗室檢查：痰零落細(xì)胞檢查、癌胚抗原、胸水檢查。2．器材檢查：^.胸Ｘ線片〔正位＋側(cè)位〕：初步擬定病變的局部、范疇和性質(zhì)。斷層攝片：必需時采納，能層次地顯示病變及腫大淋奉承的輪廓、大小，可顯示氣管、支氣管堵塞的征象。胸部CT：對發(fā)現(xiàn)低密度及隱蔽部位的腫瘤有較大價值。纖維支氣管鏡檢查：可直接察看支氣管內(nèi)病變，可活檢及刷檢做病理檢查。經(jīng)胸壁穿刺針吸活檢或肺活檢。胸腔鏡檢查。[診療重點]1．多半病人在40歲以上，有長久抽煙史。2．有下列狀況之一應(yīng)警惕本病可能：刺激性咳嗽2～3周治療無效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性質(zhì)及頻度發(fā)生變化者；持續(xù)或?qū)覍叶唐趦?nèi)痰中帶血，無其他原由可解說者；屢屢在同一部位發(fā)生肺炎者；持續(xù)存在的限制性哮鳴音；胸片顯示肺不張或孤立球形病灶、胸腔積液?！胺谓Y(jié)核〞病人經(jīng)正規(guī)抗癆治療無效，或Ｘ線胸片發(fā)現(xiàn)病灶漸漸增大者3．對可疑病變需考慮下列檢查：痰查癌細(xì)胞；纖維支氣管鏡直視刷檢和活檢；經(jīng)支氣管肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢；胸水病理檢查；胸腔鏡肺活檢；腫大的淺表淋奉承活檢。[鑒識診療]1．肺內(nèi)球形病灶與浸潤影良性腫瘤；惡性淋巴瘤等其他惡性腫瘤；肺轉(zhuǎn)移瘤；肺炎性假瘤；慢性肺膿腫；肺結(jié)核。2．肺門暗影:結(jié)節(jié)??；淋巴瘤；矽肺。胸腔積液：胸膜間皮瘤；^.結(jié)核性溢出性胸膜炎。[治療原那么]1．根據(jù)病情選擇治療方案。2．以手術(shù)治療為主，放射、化療、免疫為輔的綜合治療的原那么。3．治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)； 非小細(xì)胞肺癌第一選手術(shù)，而后是放療和化療。[療效原則]1．治愈：早期病例經(jīng)手術(shù)鏟除，腫塊消逝無病癥，狀況優(yōu)秀，察看 5年以上無復(fù)發(fā)。2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后病癥減少，病變減小。[出院原則]目前還沒有一致原則。第十章 肺 栓 塞[病史收集]1．易患要素：高齡、心臟病、肥胖、癌腫、妊娠、口服避孕藥及長久臥床、嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)后靜脈曲張、長時間搭車或飛機(jī)旅游。2．病癥：胸痛：部位、性質(zhì)、與呼吸的關(guān)系?？┭毫?、顏色。渾身病癥：盜汗、惡心、嘔吐、暈厥。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、下肢靜脈，渾身系統(tǒng)檢查。2．專科檢查：肺部體征：呼吸音，肺部干、濕性羅音的部位、范疇，胸膜摩擦音。心臟體征：心界、心音、雜音、心率、心律。頸靜脈、下肢浮腫。[輔助檢查]1. 實驗室檢查：血慣例、出凝血時間、凝血酶原時間、尿慣例、 血沉、纖維蛋白降解產(chǎn)物?？扇苄岳w維蛋白復(fù)合物。器材檢查：血?dú)馄饰觯恍碾妶D；胸部Ｘ線；肺掃描；肺動脈造影；下肢靜脈造影；多普勒超聲。^.[診療重點]1．病癥：忽然發(fā)生的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。 亦可無顯然病癥。2．體征：呼吸增快、紫紺、肺部干濕性羅音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。血壓減少或休克。心率增快、心律失態(tài)、右室抬舉性搏動，肺動脈第二音增強(qiáng)，右室奔馬律，三尖瓣反流雜音，右心衰竭體現(xiàn)。3．實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)可輕度增高，血沉增速，血中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可溶性纖維蛋白復(fù)合物高升。4．心電圖：非特異性ST-T變化，肺性P波，電軸右偏，順時針轉(zhuǎn)位，右室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯等，少量出現(xiàn)SⅠTⅢQⅢ圖形。5．胸部Ｘ線檢查：可無異樣發(fā)現(xiàn)，典型病例出現(xiàn)楔形暗影、尖端指向肺門。亦可見肺不張，病變側(cè)橫膈高升，病變部可體現(xiàn)肺紋理減少，可見肺動脈增粗，患側(cè)胸腔積液。6．肺掃描：灌輸掃描缺損而通氣掃描正常，兩者不相般配，即肺無血流，有通氣。7．肺動脈造影：可擬定栓塞的部位、大小。同時可測血液動力學(xué)變化。[鑒識診療]1．急性心肌擁塞；2．肺炎；3．主動脈夾層動脈瘤；4．原發(fā)性肺動脈高壓。[治療原那么]1．普通治療：對癥、支持治療：強(qiáng)烈胸痛、皮下注射哌替啶50～100mg或罌栗堿30～60mg。吸氧。解痙：阿托品0.5～1mg靜注，必需時可每1～4h注射一次。2．溶栓治療：早期應(yīng)予溶栓治療。尿激酶：開始10分鐘內(nèi)靜注4400u/Kg，此后12～24h內(nèi)靜注4400u/Kg；鏈激酶：30分鐘內(nèi)以50萬u參加5％葡萄糖溶液100ml靜滴，而后每小時賜予10萬u，持續(xù)靜滴24h；組織型纖溶酶原激活劑〔tissue-typeplasminogenactivator,tpA〕：50mg靜滴2h，必需時再追加40mg靜滴4h。3．抗凝治療：輕、中度肺栓塞可行抗凝治療。肝素首劑5000～8000u靜注后，根據(jù)凝血時間進(jìn)行調(diào)理劑量，使凝血時間為正常比較的2～2.5倍，持續(xù)應(yīng)用7～10日，改為口服抗凝劑華法律治療6周～6月，華法律前二日10mg/d，此后2.5～5mg/d。4．外科治療：栓子摘除術(shù)；^.腔靜脈阻斷術(shù)。[療效原則]1．治愈原則：病癥和體征消逝，Ｘ線檢查病變消逝，肺灌輸顯像正常。2．好轉(zhuǎn)原則：病癥好轉(zhuǎn)，Ｘ線檢查病變顯然好轉(zhuǎn)，肺灌輸缺損已減小。[出院指標(biāo)]到達(dá)治愈或好轉(zhuǎn)原則者，可出院。第十一章 胸腔積液[病史收集]病因：1．感染性胸腔積液：結(jié)核、結(jié)核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。2．腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。3．結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎。4．膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血?dú)庑?、漏出性胸積液。病癥：除原發(fā)病病癥外，尚有胸痛、咳嗽氣促等病癥。1．少量積液常無病癥。2．中量積液活動后氣促。3．大批積液，病癥與液體溢出速度及對側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于肺呼吸面積受壓減少，常有顯然氣促，心跳加緊等病癥。包裹性積液，葉空隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混雜。中毒病癥，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等病癥。[物理檢查]1．渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2．?？茩z查：頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；胸廓：胸廓呼吸運(yùn)動、肋空隙、叩診濁音、實音、聽診呼吸音削弱消逝。心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。肝臟觸診。上下肢水腫狀況。[輔助檢查]1．實驗室檢查，血大小便慣例、血沉、肝功效、血糖。2．器材檢查：胸片；B超；胸部CT；胸水慣例檢查、找病原體、腫瘤細(xì)胞；痰細(xì)菌學(xué)檢查；^.PPD實驗以及其他特異性實驗檢查；胸膜活檢；胸水特別酶系統(tǒng)檢查；心電圖檢查。[診療重點]1．病史：有胸痛、勞力性氣促、大喊吸、與轉(zhuǎn)動體位和咳嗽有關(guān)的痛苦、胸痛與氣促有時呈負(fù)有關(guān)，中毒病癥等。2．體查有胸積液體征。3．X線可證明積液暗影及輔助定位，大概預(yù)計液體量。4．B超可擬定積液量，認(rèn)識能否分開，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。5．胸腔穿刺抽出液體。[鑒識診療]胸腔積液以結(jié)核性最常見。也常見于其他疾病。普通可通過胸水慣例檢查，化學(xué)剖析，細(xì)菌哺育找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒識。[治療原那么]1．原發(fā)病治療〔最重要〕。2．抽胸水，抽胸水能夠緩和壓迫病癥，防備胸膜粘連，有時對中毒病癥緩和有顯然的作用，第一次抽水不超水1000ml，此后每天或隔日抽一次。3．手術(shù)治療，某些內(nèi)科治療屢屢不愈的，外傷性血胸，血?dú)庑刂夤苄啬く浀葢?yīng)手術(shù)治療。4．臨床上結(jié)核胸積液常見，現(xiàn)作獨(dú)自介紹。普通治療，胸水未減退并有發(fā)熱等中毒病癥，應(yīng)臥床歇息；發(fā)熱和胸水減退可起床活動，增添營養(yǎng)；(2)(3)(4)

抗癆治療見肺結(jié)核慣例；胸腔穿刺抽液，越早越好，免得胸膜粘連；外科治療，結(jié)核性膿胸，歸并支氣管胸膜瘺，明顯胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺復(fù)張功效者。[療效原則]1．治愈：原發(fā)病治愈，胸水完整減退。2．好轉(zhuǎn)，胸水減少，氣促，臨床病癥減少者。[出院原則]凡到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)固者。第十二章 自覺性氣胸[病史收集]1．易患要素：慢性堵塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實質(zhì)病變破入胸膜腔，使用持續(xù)正壓人工機(jī)械通氣吸氣壓過高時； 也有既往肺部無顯然病變者。^.2．誘因：多半無顯然誘因。持重物等使勁動作。大笑或強(qiáng)烈咳嗽。3．病癥：胸痛。呼吸困難?？人?。紫紺。虛脫、意識不清或休克。[物理檢查]1．氣管〔和心臟〕移位。2．胸廓飽滿。3．呼吸運(yùn)動削弱。4．觸覺語顫削弱或消逝。5．叩診呈鼓音。6．呼吸音削弱或消逝。[輔助檢查]1．胸部X線檢查。2．胸腔壓力測定。3．胸腔鏡檢查。[診療重點]1．病史：氣胸發(fā)生前可有強(qiáng)烈咳嗽或持重物等使勁動作，但多半無顯然誘因。發(fā)病急驟，忽然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽病癥不顯然，甚至無自覺病癥，僅在胸部Ｘ線透視時發(fā)現(xiàn)。張力性氣胸可惹起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功效妨礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴(yán)重者意識不清和休克。2．體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動削弱?；紓?cè)叩診呈鼓音?；紓?cè)語顫和呼吸音削弱或消逝。大批氣胸時氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。左邊氣胸或縱隔氣腫者，聽診有Hamman征。3．器材檢查：胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊沿，臟層胸膜呈纖細(xì)的發(fā)線影。^.胸腔壓力測定：可鑒識氣胸種類。胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無破口，粘連及胸膜上肺大皰。[鑒識診療]1．急性心肌擁塞。2．肺栓塞。3．堵塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。[治療原那么]1．排氣治療：及時排氣，使肺提早復(fù)張。肺萎陷不不大于20%者，可每天或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超出800ml為宜。排氣辦法有：(1) 簡略排氣法：在病情危重，無專用設(shè)施的狀況下， 可用100ml注射器，在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣?；蛴靡淮肿⑸溽?，在其尾部扎上橡皮指套，指套尾端剪一小口，插入胸腔排氣。人工氣胸箱抽氣：可先測胸腔內(nèi)壓力，決定抽肚量，普通抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。水封瓶閉式引流：重要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面下列1～2cm。直到引流管不再排氣，肺已完整膨脹時，將引流管夾住，再察看 1日無變化即可拔管。負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：合用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一種壓力調(diào)理瓶調(diào)理負(fù)壓。壓力調(diào)理管下端離水面 8～12cm。水封瓶要擱置在低于患者胸腔的地方，免得瓶內(nèi)的水反流入胸腔。2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟將近全部復(fù)張時進(jìn)行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+2%普魯卡因4ml+抗生素〔四環(huán)素0.5g〕經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動體位，每2～3日給藥一次，直至無氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。屢屢復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓?，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無效時剖胸手術(shù)止血。4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸保持 3個月以上，稱慢性氣胸。可行剖胸探查，外科手術(shù)治療。5．縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加緊縱隔和皮下氣腫的汲取。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。[療效原則]1．治愈：臨床病癥如胸痛、咳嗽、呼吸困難消逝，氣胸體征消逝； X線檢查示肺臟完整復(fù)張，各項并發(fā)癥均已治愈。2．好轉(zhuǎn)：臨床病癥顯然好轉(zhuǎn)或消逝，氣胸體征根本消逝；Ｘ線檢查示肺臟大部復(fù)張，肺萎陷不大于20%。3．未愈：未到達(dá)上述原則，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。[出院原則]^.凡到達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)固者可出院。第十三章 呼吸衰竭[病史收集]1．常有急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥品中毒、嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷、脂肪栓塞、羊水栓塞、吸入剌激性毒性氣體等病史。2．有低氧血癥和(或)高碳酸血癥的體現(xiàn),如呼吸困難：心悸、多汗、頭痛、浮躁、睡眠規(guī)律變化，精神狀態(tài)變化。[物理檢查]1．呼吸頻速、鼻翼煽惑、輔助呼吸肌活動增強(qiáng)、呼吸節(jié)律雜亂，口唇、皮膚紫紺。2．意識含糊、冷漠、反映愚鈍、浮躁不安甚至昏倒、瞳孔減小、球結(jié)膜充血、視乳頭水腫、樸翼樣震顫等。3．心動過速、高血壓或低血壓、心律雜亂等，有慢性肺芥蒂伴右心功效不全時，劍突下可聞雜音。如原有呼吸系統(tǒng)疾病可有對應(yīng)之肺部體征。[輔助檢查]1．動脈血?dú)馄饰觯篜aO2＜8.0kPa PaCO2正?；颍?.67kPa，常歸并酸堿均衡雜亂。2．血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白偏高，肝腎功效有程度不等的傷害及電解質(zhì)雜亂。3．Ｘ線胸片：胸部原發(fā)病變：如 COPD、寬泛肺部疾患、胸腔積液、氣胸等。4．心電圖：可居心律失態(tài)、心肌缺血體現(xiàn)。[診療重點]1．出缺氧及二氧化碳潴留的臨床體現(xiàn)。2．血?dú)馄饰觯篜aO2＜8.0kPa，Ⅰ型呼吸衰竭＞6.67kPa。

PaCO2可正?；蚪德洌蛐秃粑ソ?/p>

PaCO23．胸部Ｘ線檢查：可有肺部對應(yīng)疾病的體現(xiàn)。4．有原發(fā)病體現(xiàn)。5．局部病人可有肝腎功效受損和電解質(zhì)雜亂體現(xiàn)。[治療重點]1．合理氧療：Ⅰ型呼衰者可賜予較高濃度氧，Ⅱ型呼衰者予持續(xù)低流量吸氧，可采納鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。2．排除支氣管痙攣，改良通氣：〔1〕β—受體激動劑：霧化吸入沙丁胺醇，可用定量吸入〔

MDI〕每次

2～3撳，或

0.5%沙丁胺醇1ml加2ml生理鹽水霧化吸入?！?〕茶堿類藥：靜脈或口服用藥、根據(jù)血茶堿濃度調(diào)節(jié)劑量?！?〕腎上腺皮質(zhì)激素。3．根基疾病的治療：〔1〕控制感染：使用敏感抗生素、靜脈給藥。〔2〕糾正酸堿失衡和電解質(zhì)雜亂：呼吸衰竭常伴呼吸性酸中毒，注意低鈉血癥、高鉀血^.癥、低氯血癥、慎用堿性藥品?！?〕心衰的治療：以利尿、擴(kuò)血管藥品為主，強(qiáng)心劑宜用較小劑量〔為慣例量的50%～60%〕和短效制劑〔如西地蘭、地高辛等〕。4．營養(yǎng)支持療法: 每天應(yīng)靜脈供應(yīng) 1500～3000卡熱量。如病人不能夠進(jìn)食，應(yīng)鼻飼流質(zhì)或賜予靜脈高營養(yǎng)。5．有關(guān)特別急迫的Ⅱ型呼衰病人，在來不及實施機(jī)械通氣時，可先靜滴呼吸喜悅劑，同時親密察看。第十四章 成人呼吸窘?jīng)r綜合征[病史收集]1．原發(fā)病如寬泛創(chuàng)傷，感染、中毒，吸入刺激性氣體或胃內(nèi)容物。2．在原發(fā)病的根基上忽然出現(xiàn)，或在幾天內(nèi)漸漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘?jīng)r。[物理檢查]氣促。肺水腫體征：肺部捻發(fā)音或濕羅音。根基病的體征。[輔助檢查]胸片：早期無異樣或呈間質(zhì)變化，繼之出現(xiàn)雙側(cè)大片平均浸潤影。動脈血?dú)馄饰觯簢?yán)重低氧血癥，PaO2＜60mgHg，經(jīng)提高吸入氧濃度也難以改良。必需時作右心導(dǎo)管檢查測定肺動脈楔入壓，以除外心源性肺水腫。其他針對原發(fā)病的檢查。[診療重點]有根基病。呼吸頻次不不大于35次/分。胸片有肺水腫變化。動脈血?dú)馄饰觯篜a02＜60mmHg，PaO2＜35mmHg〔早期〕，氧合指數(shù)：PaO2/FiO2＜300FiO2：吸入氣體氧濃度〕。[鑒識診療]心源性肺水腫。支氣管肺炎。[治療原那么]收進(jìn)ICU治療，必需時作血流動力學(xué)監(jiān)測。踴躍治療原發(fā)病，如抗感染、抗休克等。普通治療：補(bǔ)液：應(yīng)補(bǔ)晶體液，有低蛋白血癥時才需補(bǔ)膠體液，應(yīng)在確保器官有效灌輸前提下盡量限制補(bǔ)液量。營養(yǎng)支持：鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。^.(3)循環(huán)支持：確保有足夠的尿排出量，糾正貧血使血紅蛋白保持在10～12g/l，紅細(xì)胞壓積30～35％水平。(4)胃腸道細(xì)胞保護(hù)：硫糖鋁胃管注入。4．呼吸支持：絕大部分ARDS病人需通過人工氣道作機(jī)械通氣，以使PaO2＞60mmHg。根據(jù)病情采納呼氣末正正壓〔PEEP〕，壓力控制通氣，反比通氣等技術(shù)，以到達(dá)防備肺泡萎陷----不張，同時又不負(fù)氣道壓過分高升，造成氣壓傷的危險。第十五章 咯 血[病史收集]病因：咯血常有病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)充、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹小、急性肺水腫等，稀有病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺擁塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因咨詢。病癥：咨詢除各原發(fā)病因特有病癥外，要認(rèn)真咨詢：〔1〕呼吸道病癥：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，能否伴有胸悶、呼吸困難等。〔2〕渾身病癥：有否發(fā)熱、出汗、渾身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。[物理檢查]除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意：渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋奉承。頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管地點。胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或限制性變形、運(yùn)動度、肋空隙。心臟：心尖搏動地點及范疇、心界、心率、心律、心音、心雜音。肺部：呼吸頻次及節(jié)律、語顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱、羅音的性質(zhì)及范疇。腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。四肢：杵狀指〔趾〕、浮腫。[輔助檢查]實驗室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、小便及大便慣例、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰普通菌哺育、肝功效、兩對半、血糖。HBSAg陽性者查血清HBV-DNA。必需時查血?dú)?。器材檢查：〔1〕胸片，必需時X線斷層或CT檢查〔普通于咯血停止后進(jìn)行〕；〔2〕心電圖，必需時作心動超聲?！?〕纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以認(rèn)識出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本；〔4〕選擇性支氣管動脈造影〔BAG〕及栓塞：合用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300ml/24小時以上者及原由不明的隱源性咯血的診療及治療。^.[診療重點]病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，局部可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。體征：〔1〕如果是單側(cè)局部許多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有協(xié)助。〔2〕常居心率增快、體溫高升、皮膚濕潤，咯血量大時可出現(xiàn)貧血征、血壓降落以致休克?！?〕局部病人可出現(xiàn)血塊堵塞呼吸道，根據(jù)堵塞的不同部位可惹起堵塞性肺不張、窒息等對應(yīng)的體征。．實驗室檢查：〔1〕痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢工程?！?〕胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及 BAG對局部病因診療協(xié)助甚大?！?〕不能夠無視有關(guān)疾病的慣例實驗室檢查，對這些疾病確診與鑒識有協(xié)助。[鑒識診療]嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食品殘渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血常見。鼻咽或口腔出血。[治療原那么]1．普通治療：除去緊張懼怕心理，過分緊張者可給適宜冷靜劑〔肺功效不全者忌用〕，嚴(yán)格禁用強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑〔如嗎啡、杜冷丁〕。咯血量許多時囑絕對臥床，拿出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。大咯血時暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便暢達(dá)?？┭舷⒅攸c是趕快去除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采納體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并賜予吸氧。止血治療:垂體后葉素：使用方法為10單位參加生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250ml靜滴。高血壓、冠芥蒂、孕婦及老年人禁用。酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性堵塞性肺病及老年人?？寡w溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。3．失血過多者可少量屢屢輸給新鮮血。4．經(jīng)內(nèi)科治療無效屢屢咯血或大批咯血不只者，可經(jīng)支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術(shù)〔BAE〕。5．假定肺部病變限制而肺功效允許，最后可考慮外科手術(shù)治療。[出院原則]凡血止二周穩(wěn)固,且致使出血的根基疾病獲取根本控制者可予出院。^.^.呼吸內(nèi)科技術(shù)操作慣例第一章 氧療[病史收集]1．低氧血癥或缺氧的原由：〔1〕低氧血癥的原由:肺泡通氣缺少、通氣/灌輸比率失調(diào)、動－靜脈分流、彌散妨礙?！?〕組織缺氧的原由:循環(huán)妨礙、組織細(xì)胞不能夠運(yùn)用氧、氧耗量增添、氧運(yùn)載妨礙。2．病癥：臨床體現(xiàn)是非特異的，取決于根基疾病的輕重，發(fā)生缺氧的緩急，患者對缺氧的適應(yīng)性和代償能力。急性缺氧可出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、心悸、心絞痛、冷漠、嗜睡、欣快感、頭痛、疲倦、浮躁不安、抽搐、甚至昏倒。[物理檢查]渾身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。各系統(tǒng)檢查：〔1〕呼吸系統(tǒng)：口唇指趾紫紺、呼吸頻次增快、肺部濕性羅音?！?〕心血管系統(tǒng)：血壓減少〔中度缺氧血壓高升〕、心率增快、心律失態(tài)，極嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或心臟停跳?！?〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)：反映愚鈍、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、感覺愚鈍、抽搐、撲翼樣震顫、反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)。[輔助檢查]1．實驗室檢查：〔1〕動脈血?dú)馄饰??！?〕經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測?！?〕血慣例、大小便慣例、電解質(zhì)、肝腎功效。2．器材檢查：〔1〕心電圖檢查?！?〕胸部X線檢查。[診療重點]病史：有惹起低氧血癥或組織缺氧的原發(fā)病，在原發(fā)病根基上出現(xiàn)缺氧的病癥和體征。實驗室檢查：〔1〕臨床上普通根據(jù)PaO2和SaO2來劃分低氧血癥的嚴(yán)重程度。輕度：無紫紺PaO2＞〔50mmHg〕，SaO2＞80%。中度：有紫紺PaO2為4.00～〔30～50〕，SaO260～80%。重度：明顯紫紺 PaO2＜〔30mmHg〕，SaO2＜60%?！?〕目前還沒有精確的測定組織缺氧的實驗室指標(biāo)。急性病患者PaO2＜，常推測已有組織缺氧存在。^.Pv-O2〔混雜靜脈血氧分壓可作為組織缺氧的指標(biāo)， Pv-O2＜4.67KPa覺得存在組織缺氧。[氧療適應(yīng)證]1．低氧血癥：目前較公認(rèn)的應(yīng)用氧療的原則是 PaO2＜〔1〕純真低氧血癥?！?〕低氧血癥伴高碳酸血癥。2．血氧分壓正常的缺氧：〔1〕心輸出量減少?！?〕急性心肌擁塞?！?〕貧血?！?〕CO中毒。〔5〕血紅蛋白—氧飽和度動力學(xué)的急性雜亂和急性高代謝狀態(tài)。[給氧裝置和辦法]1．鼻導(dǎo)管或鼻塞：最慣用的辦法。吸氧濃度可用下邊公式計算FiO2〔％〕=21+4×給氧流速〔L/min〕2．簡樸面罩：普通給氧流量 5～6L/min，氧濃度能達(dá)30%～50％左右。3．附貯袋的面罩加三通閥：可用于純氧的吸入。4．Venturi面罩：根據(jù)Venturi原理制成，即氧氣經(jīng)狹小的孔道進(jìn)入面罩時在發(fā)射氣流的四周產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶必然量的空氣從開放的邊縫流入面罩。從面罩邊縫進(jìn)入的空氣與氧混雜后可保持固定的比率。調(diào)節(jié)面罩邊縫的大小可變化空氣與氧的比率，比率的大小決定吸入氣氧的濃度的上下。優(yōu)點是不受患者通肚量變化的影響，耗氧量小，不需濕化，吸氧濃度恒定，不受張口呼吸的影響，無重復(fù)呼吸。5．氧帳或頭罩：重要用于少兒或重癥不睦作的患者。6．通氣機(jī)給氧：詳見機(jī)械通氣。7．體外膜肺氧合〔ECMO〕，腔靜脈內(nèi)氧合〔IVOX〕：需要設(shè)施復(fù)雜，技術(shù)高，有創(chuàng)傷性的氧療技術(shù)。8．高壓氧療：重要用于治療一氧化碳中毒、有機(jī)磷中毒、氰化物中毒以及銻劑、安息藥、奎寧等藥品中毒。[合理給氧]總的原那么是以最低的吸入氧濃度〔 FiO2〕，使PaO2保持高于8kPa.急性呼衰時的氧療〔1〕純真缺氧：應(yīng)予較高濃度吸氧，使 PaO2的水平高于8kPa?！?〕缺氧伴二氧化碳潴留：賜予盡量低的 FiO2，使

PaO2保持高于

8kPa，必需時采納機(jī)械通氣。2．長久家庭氧療慢性呼衰患者的PaO2＜7.30KPa或PaCO2＞7.30～，伴右心功效不全，紅細(xì)胞增加，^.血球壓積＞55％；均可賜予長久氧療。往常以鼻導(dǎo)管或鼻塞吸入低濃度氧〔＜30%〕，每天不少于15小時，但要注意隨訪動脈血?dú)馄饰?，有無PaCO高升及酸堿均衡失調(diào)。2[氧療的監(jiān)測]1.動脈血?dú)獗O(jiān)測。2.經(jīng)皮氧分壓測定。[氧中毒]氧是醫(yī)院里最慣用的“藥品〞之一，和其他全部藥品同樣，給氧有治療作用，也可發(fā)生不良反映。1．氧中毒的臨床體現(xiàn)：肺氧中毒的臨床體現(xiàn)可概括為四類不同的綜合征：〔1〕氣管支氣管炎；〔2〕ARDS；〔3〕支氣管-肺發(fā)育不良；〔4〕“無氣〞肺不張。2．氧中毒的診療：對肺氧中毒的診療根據(jù)下列方面綜合判斷：〔1〕有足以惹起中毒的高分壓氧的接觸史?！?〕病癥：吸入高分壓氧此后發(fā)生胸骨后痛苦、咳嗽、 呼吸困難等病癥。〔3〕肺功效檢查：肺活量減少?！?〕生化查驗：內(nèi)皮細(xì)胞功效實驗，如 5－羥色胺的廓清； 變換酶的活性。3．氧中毒的治療和防止：〔1〕氧中毒的治療：在保持適宜的 PaO2的同時，將吸入氣氧分壓降至最低水平?！?〕氧中毒的防止：第一應(yīng)防備不用要的高濃度氧吸入，在1個絕對大氣壓下FiO2＜40％的氧是安全的；40％～60％的氧可能惹起氧中毒；如＞60％的FiO2即必然有氧毒性，氧療時間不能夠超出48小時；如為100％，氧療時間不能夠超出24小時。同時要采納綜合舉措，踴躍控制原發(fā)病，改良患者通氣，逐步減少吸氧濃度。[氧療的本卷須知]注意濕化和加溫。使用前要對吸氧工具進(jìn)行檢查，注意道管和鼻塞能否暢達(dá)。兩次吸氧后，要對吸氧工具進(jìn)行洗刷和消毒。防止交錯感染。注意防火和安全。向患者和家眷交代本卷須知，囑患者和家眷勿私自改動氧流量。按期檢查氧流量表，每天消毒濕化瓶和換水，其液面高度大概在10厘米為宜。^.第二章 機(jī)械通氣[適應(yīng)證]1．有下列致使呼衰的根基病，經(jīng)針對根基病的踴躍治療，仍有進(jìn)行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲留：〔1〕神經(jīng)肌肉疾患惹起的呼吸衰竭：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、格林－巴利綜合征等?！?〕冷靜劑過分等致使呼吸中樞克制而惹起的呼吸衰竭?！?〕心肌擁塞或充血性心力弱竭歸并呼吸衰竭?！?〕ARDS或其他原由肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等惹起的呼吸衰竭?！?〕COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化。2．下列生理指標(biāo)可作為參考，但任何一項指標(biāo)都不是絕對的，應(yīng)聯(lián)合臨床及動向察看?！?〕呼吸頻次＞35/min 或＜5/min；〔2〕肺活量＜10～15ml/kg；〔3〕潮肚量＜3ml/kg；〔4〕P(A-a)O2＞6.67kPa(FiO2＝0.21)；〔5〕P(A-a)O2＞40kPa(FiO2＝1.0)；〔6〕最大吸氣壓力＜25mmH2O；〔7〕PaCO2＞6.67kPa〔COPD除外〕；PaO2〔FiO2＞0.5〕＜8.0kPa〔8〕生理無效腔/潮肚量〔VD/VT〕＞50%～60％；〔9〕肺內(nèi)分流〔Qｓ/Qt〕＞15％。3．防止目的機(jī)械通氣治療：開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷，預(yù)計短時間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者。[禁忌證]氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。嚴(yán)重肺出血為相對禁忌證。肺大泡、低血管量休克未糾正者普通不適宜應(yīng)用機(jī)械通氣。[呼吸機(jī)與患者的連結(jié)]面罩：合用于神志蘇醒，能合作，輔助呼吸中斷使用。氣管插管：嚴(yán)重呼衰，通過面罩不能夠有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的病人，經(jīng)口或鼻插入。氣管切開：入置氣管套管，可作長久機(jī)械通氣治療。[參數(shù)調(diào)理普通原那么]1.吸入氧濃度〔FiO2〕：通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血?dú)馄饰?，減至0.55下列，使PaO2保持在8.0kPa以上，SaO2不低于90％。假定0.55的FiO2不能夠保持SaO2＞90%，可考慮加用呼氣末正壓〔PEEP〕。呼吸頻次：8～20/min。潮肚量：6～12ml/kg體重。分鐘通肚量：6～10L/min。氣道內(nèi)峰值壓力：12～20cmHO，以不超出30cmH2O為宜。^.呼吸比：1∶1.5～2，COPD可調(diào)至：1∶2～3。濕化：〔1〕氣體溫度：32～34℃〔2〕射流霧化液量：10～20ml/h。[多個通氣方式及意義]1.持續(xù)指令通氣〔CMV：ContinuousMandatoryVentilation〕它又分為控制和輔助/控制二種方式：輔助/控制通氣模式目前臨床上最慣用，它既可供應(yīng)與自主呼吸根本同時的通氣，也能確保通肚量。呼氣終末正壓通氣〔PEEP〕：合用于ARDS、左心衰竭、肺水腫等病人可與IMV，SIMV等同用。同時間歇指令通氣〔SIMV〕：用于撤退通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。壓力支持通氣〔PSV〕：用于蘇醒，有自主呼吸病人，可獨(dú)自或與SIMV合用，作為撤機(jī)前的準(zhǔn)備。[上機(jī)前準(zhǔn)備]呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機(jī)管道連結(jié)。同意呼吸機(jī)參數(shù)。測定送氣潮肚量。[撤機(jī)的指征及環(huán)節(jié)]撤機(jī)指征：惹起呼吸衰竭的根基病獲取控制。無顯然的酸堿失衡和電解質(zhì)雜亂。各重要臟器功效〔心、肝、腎、胃腸等〕穩(wěn)固。最大吸氣壓力＞。潮肚量＞5ml/kg。靜態(tài)每分通肚量＜10L/min。最大每分通肚量不不大于靜息時二倍。呼吸頻次＜25/min。吸入氧濃度〔FiO2〕＜0.4，PaO2＞8.0kPa。氣促指數(shù)〔呼吸頻次/潮肚量〕＜105。撤機(jī)環(huán)節(jié)：重要視病人的狀況以及根基疾病和能否到達(dá)撤機(jī)指征而定，往常采納下列辦法：用SIMV模式：漸漸減少指令通氣的次數(shù)，普通減至4～6次時，其血?dú)馄饰龅竭_(dá)脫機(jī)指標(biāo)即可。間歇停機(jī)法：開始以停機(jī)15～30′實驗。而后根據(jù)動脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床狀況〔呼吸及心率等〕，漸漸延伸脫機(jī)時間。先從白日開始半小時，1小時，2小時，3小時，12小時，這樣漸延伸脫機(jī)時間，以致全天脫機(jī)。^.用PSV方式：漸漸減少PS水平，當(dāng)PS降至0.5～0.8kPa時，能持續(xù)應(yīng)用4～8小時而氧合正常，即可覺得具有完整自主呼吸的能力。[人工通氣常有的并發(fā)癥及對策 ]氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：〔1〕誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，尾端距隆突上 2～3cm處，結(jié)實固定。〔2〕導(dǎo)管或套管黏液栓擁塞：準(zhǔn)時吸痰、氣道濕化。〔3〕氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊?！?〕導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時重插管，適宜應(yīng)用冷靜劑?！?〕囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊損壞，即改換插管。呼吸機(jī)故障惹起的并發(fā)癥：〔1〕電源未啟動或零落。〔2〕回路內(nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。〔3〕管道接錯：即行改正?！?〕吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)節(jié)濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量?；颊叩牟l(fā)癥：〔1〕通氣缺少：增添預(yù)置通肚量。〔2〕通氣過分：減少預(yù)置通肚量?！?〕低血壓：適宜增補(bǔ)血容量及血管活性藥品， 選擇最對的PEEP，減少通肚量或吸呼比值?！?〕氣壓傷：調(diào)節(jié)氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。〔6〕呼吸道感染：增強(qiáng)無菌操作和消毒隔絕，每天改換通氣機(jī)管道，抗生素治療，增強(qiáng)排痰，防備食品反流?！?〕肺不張：體位排痰、拍背，必需時纖支鏡吸引和沖冼?！?〕氧中毒：FiO2應(yīng)保持在0.55下列?！?〕自主呼吸與通氣機(jī)不同時：短期增添通肚量，變化通氣方式，酌情應(yīng)用冷靜劑。〔10〕消化道出血：應(yīng)用 H2受體阻斷劑或洛賽克。[床旁呼吸功效的監(jiān)測]意識狀態(tài)及根本生命體征；皮膚粘膜;胸、腹治動度；聽診：雙肺呼吸音能否對稱，有否異樣呼吸音；潮肚量及肺活量；氣道內(nèi)壓；死腔與潮肚量之比〔VD/VT〕。血?dú)馄饰觯?.(A-a)DO2；呼氣末CO2分壓；胸肺適應(yīng)性。^.第三章 胸腔穿刺術(shù)[適應(yīng)證]1．診療性穿刺：〔1〕鑒識胸腔積液為溢出性或漏出性?！?〕明確病因診療或找尋診療參考。治療性穿刺：〔1〕抽液或抽氣，排除壓迫。〔2〕抽膿引流?！?〕胸腔內(nèi)注藥。[抽液法]患者取坐位面對椅背，兩前臂置于椅背上緣，頭伏于前臂上，不能夠起床者可取仰臥或半臥位。穿刺點為叩診實音處，普通肩胛下角線第7～9肋間，腋中線6～7肋間，或先X線或B超定位。慣例消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒孔巾。用2%利多卡因在穿刺點自皮膚至胸膜壁層局麻。選適宜穿刺針在麻醉處肋上緣慢慢刺入，穿過壁層胸膜后，立即50ML注射器連結(jié)皮管，由助手去除止血鉗，術(shù)者用注射器抽取積液，吸滿后，用止血鉗再次夾閉膠管，此后取下注射器排出液體，這樣屢屢進(jìn)行，計量或送檢。抽液畢拔出針頭，覆蓋無菌紗布，膠布固定囑靜臥。[抽氣法]患者半臥位；取穿刺點為患側(cè)鎖骨中線第二肋間或肋前線4～5肋間；局部消毒及麻醉〔同前〕；抽氣：1〕注射器直接抽氣；2〕氣胸監(jiān)測壓抽氣。[本卷須知]1.術(shù)前做好解說、闡明，除去患者顧忌，精神緊張者， 可手術(shù)前給平定。2.操作中親密察看病人反映，若有胸膜過敏反映，立刻停止操作，并皮下注射 0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，或進(jìn)行其他對癥辦理。初次抽液、抽肚量不超出600ml，此后每次不超出1000ml，且抽液不行過快。嚴(yán)格無菌操作。第四章 胸腔插管引流[適應(yīng)證]氣胸或血胸經(jīng)穿刺抽吸無效者。^.急性膿胸需持續(xù)排膿者。膿胸并支氣管胸膜漏者。胸內(nèi)手術(shù)者。[操作環(huán)節(jié)]1. 選擇插管部位：氣胸取患側(cè)鎖骨中線第二肋空隙； 胸腔積液采納腋中線或腋后線第5～8肋空隙，或根據(jù)胸 X線片、B超選擇插管部位。局麻：2％利多卡因浸潤麻醉插管處皮膚和肋空隙直抵胸膜。插管：局麻后沿肋骨上緣平行作一小的皮膚切口，用止血鉗鈍性分離肋間肌，通過套管針直接或借助止血鉗，插入開有側(cè)孔的引流管達(dá)胸膜腔內(nèi)約4～5cm，將引流管縫合在皮膚上〔敷料覆蓋并固定〕，并置于水封瓶的水面下2cm，必需時加上一種可產(chǎn)生8～12cm水柱負(fù)壓的負(fù)壓吸引裝置改良引流。[本卷須知]注意無菌操作，術(shù)前做好解說工作；注意察看水封瓶內(nèi)有無氣泡溢出或水柱顛簸狀況；注意檢查有無因引流管側(cè)孔沒有完整放入胸膜腔而出現(xiàn)皮下氣腫；注意察看血壓及引流瓶內(nèi)引流物狀況。第五章 胸腔內(nèi)給藥[適應(yīng)證]純真的結(jié)核性膿胸。膿胸。復(fù)發(fā)性氣胸。腫瘤性胸腔積液。類風(fēng)濕性胸腔積液。尿毒癥性胸腔積液。[禁忌證]出、凝血體制嚴(yán)重妨礙者。嚴(yán)重心、肺功效不全,不能夠耐受胸腔穿刺和胸腔插管引流者。對麻醉藥、抗生素過敏不能夠用其他藥品取代者。[適應(yīng)證]參考?胸腔穿刺和胸膜活檢?、?胸腔插管引流?兩節(jié)。[操作辦法]胸腔穿刺或胸腔插管引流局部參考?胸腔穿刺和胸膜活檢?、?胸腔插管引流?兩節(jié)。于抽氣或抽吸胸腔積液、穿刺排膿、沖刷引流后，用一血管鉗夾住引流管的近胸壁端，從引流管注入滅菌胸腔內(nèi)給藥溶液，每次約5ml。注完藥品后，用另一血管鉗夾住引流管的外側(cè)端，并松開近胸壁端的血管鉗，讓藥品慢慢流入胸腔內(nèi)。^.慣用胸腔內(nèi)注射的藥品類型藥品舉例適應(yīng)癥抗生素根據(jù)膿胸引流液細(xì)菌膿胸哺育和細(xì)菌膿胸藥敏實驗選擇鏈激酶(每次許多于10萬u,鏈球菌膿胸病程較久,預(yù)計膿液中的纖維素和抗凝劑脫氧核糖核酸酶(每次許多于萬凝結(jié)成塊的蛋白擁塞引流管口u),溶于50ml生理鹽水中抗癆藥品對氨基水楊酸鈉、鏈霉素結(jié)核性膿胸抗癌藥品氯氨順鉑、啶卡鉑、環(huán)磷酰胺、5－氟腫瘤性胸腔積液脲嘧啶腎上腺皮質(zhì)激素氫化考的松、甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松結(jié)核性胸膜炎、尿毒癥性胸腔積液胸膜粘連劑滑石粉懸液、四環(huán)素50生物制劑復(fù)發(fā)性氣胸、類風(fēng)濕性胸腔積液[本卷須知]根本上同?胸腔穿刺和胸膜活檢?、?胸腔插管引流?兩節(jié)。結(jié)核性膿胸、腫瘤性胸腔積液應(yīng)在渾身使用抗癆或抗癌藥品根基上，進(jìn)行胸腔內(nèi)給藥。第六章 肺功效檢查[意義]肺功效檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必需檢查之一，有關(guān)早期檢出肺、氣道病變，評定疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，評定藥品或其他治療辦法的療效，鑒識呼吸困難的原由，診療病變部位、評定肺功效敵手術(shù)的耐受力或勞動強(qiáng)度耐受力及對危大病人的監(jiān)護(hù)等方面有重要的指導(dǎo)意義。[適應(yīng)癥]呼吸功效的評論：運(yùn)用肺功效檢測成果可對受試者呼吸功效進(jìn)行評論，明確其呼吸功效能否減損、減損程度、減損種類等。疾病的診療、病情評定、干涉方略的擬訂。如呼吸困難的鑒識、外科術(shù)前評定、內(nèi)科慢性支氣管肺病干涉治療后的療效判斷等。肺切除術(shù)及上腹部手術(shù)前肺功效評定，閃避手術(shù)風(fēng)險?？祻?fù)辦法的選擇或運(yùn)動處方的擬定。職業(yè)病傷殘等級評定及勞動能力的鑒定。[禁忌癥]活動性咯血；活動性肺結(jié)核；未經(jīng)胸腔引流的氣胸；巨大肺大泡嚴(yán)禁備手術(shù)者。心血管疾病，使勁呼吸測試可能會加劇心絞痛或許惹起血壓變化，或許近來居心肌擁塞或肺栓塞；胸部、上腹部或許頭顱的血管瘤(胸內(nèi)壓增高會惹起破碎的危險)；^.近期的眼部手術(shù)，如白內(nèi)障。[用物準(zhǔn)備]肺功效儀、一次性口含嘴、鼻夾，沙丁胺醇?xì)忪F劑，霧化罐。[操作程序]咨詢病史，操作前應(yīng)向患者闡明檢查目的及檢查過程及本卷須知。輸入患者根本信息。用鼻夾將患者鼻子夾住，指導(dǎo)患者保持用嘴呼吸。盡量含緊一次性口含嘴，確保測試過程中不漏氣。根據(jù)檢查工程通過口令指導(dǎo)患者配合即時做呼氣和吸氣動作。收集數(shù)據(jù)，剖析并打印報告。[本卷須知]在檢查前如果被懷疑為哮喘，在檢查前須停用平喘藥品，停藥時間要根據(jù)醫(yī)囑。但凡有血壓不穩(wěn)固或許心臟病發(fā)生等禁忌癥的患者臨時不能夠做肺功效檢查。在檢查肺功效前，要調(diào)節(jié)呼吸，等呼吸穩(wěn)固后再接受檢查。檢查前咨詢病史及過敏史，防備對通氣功效妨礙患者或?qū)χ夤芗ぐl(fā)實驗藥品過敏者進(jìn)行激發(fā)實驗。檢查者與被檢查者盡量配合，確保數(shù)據(jù)對的性。肺功效測定［目的］：肺功效檢查重要用于下列目的：1、早期檢出肺、呼吸道病變。2、鑒識呼吸困難的原由，判氣絕道堵塞的部位。3、評定肺部疾病的病情嚴(yán)重程度。4、評定外科手術(shù)耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性。5、健康體檢、勞動強(qiáng)度和耐受力的評定；6、危大病人的監(jiān)護(hù)等。［特色］：1、肺功效檢查是一種物理檢查辦法，對身體無任何傷害，無難過和不適。2、肺功效檢