腸梗阻導管臨床應(yīng)用指南

腸梗阻導管臨床應(yīng)用指南-11-15

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HYPERLINKhaoyishengppHYPERLINK修改微信分享：一腸梗阻的定義及類別(一）腸梗阻的定義任何因素引發(fā)的腸內(nèi)容物不能正常運行，順利通過腸道統(tǒng)稱為腸梗阻，是常見的外科急腹癥。體現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、排便及排氣停止等癥狀。(二）腸梗阻的分類腸梗阻按發(fā)病因素分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻三大類。1、機械性腸梗阻多種因素引發(fā)腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過障礙?？梢?/p>

(1)腸腔阻塞：如寄生蟲、糞塊、異物等。(2)

腸管受壓：如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或者胂瘤壓迫。(3)

腸壁病變：如先天性腸管閉縮、炎癥性狹窄、腫瘤等引發(fā)。2、動力性腸梗阻由于神經(jīng)反射或毒素剌激引發(fā)腸壁肌功效紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，以至腸內(nèi)容物不能正常運行，但無器質(zhì)性腸腔狹窄?？煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻兩種。3、血運性腸梗阻由于腸系膜血管血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能正常運行。臨床上普通也把腸內(nèi)容物通過障礙但無腸管血運障礙的腸梗阻稱作單純性腸梗阻，而通過障礙伴血運障礙的腸梗阻稱為絞窄性腸梗阻。其它分類：腸梗阻按梗阻部位分兩類：高位梗阻（如空腸上段）、低位梗阻（如回腸末段、結(jié)腸梗阻）。按腸腔暢通程度分二類：完全性、不完全性。按發(fā)病緩急分二類：急性、慢性。若一段腸袢兩端完全阻寒，如腸扭轉(zhuǎn)，則稱閉袢性腸梗阻。上述多種類型的腸梗阻在一定條件下能夠互相轉(zhuǎn)化(三）不同部位腸梗阻發(fā)生的性質(zhì)和頻度小腸梗阻中80%以上為機械性梗阻，這里面又有85%以上為粘連性梗阻。大腸梗阻基本均為機械性梗阻，其中85%以上為大腸癌梗阻。二腸梗阻導管的發(fā)展演變(—)腸梗阻導管（longtube)對比短管（shorttube)在治療辦法上的演變腸梗阻導管是日本醫(yī)科大學齊藤昊先生命名的，在國外被稱為（longintestinaltube/longtube)。腸梗阻導管現(xiàn)在已經(jīng)成為針對粘連性腸梗阻不進行外科性治療，用保守性療法主動地對腸梗阻進行改善和解除的不可缺少的導管。相對于胃管只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液而言，使用腸梗阻導管可插入腸內(nèi)，對咽下的空氣、異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體以及積存的因通過障礙亢進分泌的胃液和腸液直接進行吸引，從而可達成主動地排除梗阻的目的。腸梗阻一旦發(fā)生，腸管內(nèi)就會發(fā)生異常的腸內(nèi)菌群變化，在不去除腸內(nèi)容物的狀況下，隨著腸內(nèi)容物的增加，腸管分泌異?？哼M，使腸內(nèi)菌群更加失調(diào)，形成惡性循環(huán)。在出名外科教科書《PrinciplesofSurgery)中，Shields將狗的回腸做成閉塞狀態(tài)，可觀察到閉塞的腸管內(nèi)水的分泌明顯增加以及回腸吸取功效的停止，腸管壁呈現(xiàn)嚴重的缺血狀態(tài)。更嚴重的是個別局部腸的強力蠕動造成腸管損傷。由此可見對腸梗阻部位直接進行減壓吸引的有效性。固然，要注意不要過分依賴腸梗阻導管而失去緊急手術(shù)的時機。在德國、意大利、西班牙等歐洲國家，僅僅將腸梗阻導管用于術(shù)后的腸內(nèi)支架導管，認為對腸梗阻治療的第一選擇為手術(shù)治療。但是，與手術(shù)的改善局部的循環(huán)狀態(tài)的功效相比較，使用可插入小腸深處的腸梗阻導管，對可引發(fā)菌群異位的腸內(nèi)容物進行減壓除去可發(fā)揮更重要的功效。下表總結(jié)了使用兩種導管治療腸梗阻的優(yōu)缺點。腸梗阻治療使用shorttube(短管）vs.longtube(腸梗阻導管）管比較此后，隨著腸梗阻導管的改善，如果進一步提高其操作性，能夠看到后來將沒有必要進行與shorttube的比較，其有效性將得到廣泛的承認。(二）導管材質(zhì)、形狀的發(fā)展演變世界上最初插入胃腸的導管記載是經(jīng)鼻向胃內(nèi)插入的銅制導管，其后如表7—6所示，通過了種種改善，特別是Levin制作橡膠材質(zhì)的胃十二指腸管（gastroduodenaltube)應(yīng)當說是現(xiàn)在腸梗阻導管的原型。美國醫(yī)生T.GrierMiller與WilliamOsierAbbott發(fā)表了世界最初的腸梗阻導管被稱為Miller-Abbott管(米-阿氏管），是一種雙腔管，向橡膠球內(nèi)充入空氣或水或水銀進行使用。在E本1953年齊藤昊開發(fā)了齊藤式導管，其后被使用了近30年，即使現(xiàn)在已在市面上看不到銷售，但由于齊藤先生的努力，在日本將插入腸梗阻導管對腸梗阻進行首選治療的醫(yī)院逐步增多了起來。

胃管、腸梗阻導管的發(fā)展歷史1616經(jīng)鼻向胃插入鋼制導管。1646VanHelMornt制作出皮質(zhì)的導管。1882做成橡膠經(jīng)鼻軟管。1908Scheltema做成橡膠的腸管，經(jīng)鼻插至肛門。1921Levin作成橡膠材質(zhì)的胃十二指腸管并得以普及。1932Wangensteen將Levintube插入小腸，治療腸梗阻。1934Miller與Abbott發(fā)表了世界首例腸梗阻導管（Miller—Abbott管）。

1953齊藤昊發(fā)表日本最初的腸梗阻導管，命名為腸梗阻導管。1979CREATEMEDIC株式會社發(fā)明帶前導子的腸梗阻導管。現(xiàn)在腸梗阻導管的形狀，是1979年CREATEMEDIC株式會社發(fā)表的在導管前端安裝導向子或稱前導子，由排成念珠狀的金屬球構(gòu)成。相對以前的金屬錘前端或裝有水銀的前端有了根本性改善。其后其它廠家所制作的腸梗阻導管均以此為基本式樣。前導子使導管的幽門通過性有了大幅度提高。導管的材質(zhì)，由過去的銅、皮革以及橡膠，演變?yōu)榻裉斓木勐纫蚁ǔ杀镜偷锌伤軇┤艹龅目赡苄裕?、硅橡膠（柔軟，生物反映?。?、聚氨酯（內(nèi)腔大，有耐久性）。操作導管使用韌性的導絲，也由特氟龍涂膜發(fā)展成如今的親水性涂膜，更進一步導管內(nèi)腔也成為親水性。三腸梗阻導管的構(gòu)造(一）經(jīng)鼻型腸梗阻導管構(gòu)造特點

經(jīng)鼻腸梗阻導管實圖按氣囊分為下列類型：單氣囊型：操作簡樸。雙氣囊型：膨脹氣囊后可對小腸進行選擇性造影。導管全長3米，慣用規(guī)格有16Fr和18Fr。親水性導絲有3.5米和4.5米兩種選擇，0.045”(1.14mm)。腸梗阻導管的一種基本重要構(gòu)造就是有了誘導子或稱前導子，起到重錘作用，使導管通過幽門變得容易。前導子由六個小鋼球連接構(gòu)成，富于柔軟性，即使碰到腸彎曲和皺襞也容易滑脫。前導子的后方設(shè)立前端側(cè)孔，可對球索前的腸肛門側(cè)內(nèi)容物進行吸引排除：球索后方管身上設(shè)立了多個吸引側(cè)孔，可吸引球囊后側(cè)的腸內(nèi)容物。經(jīng)鼻腸梗阻導管各端口功效介紹：

(1)水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水處，也可使用注射用水，純凈水。嚴禁用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其它有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每七天更換一次；注水、抽水時注射器要旋轉(zhuǎn)半圈，避免閥門關(guān)閉不良。建議注水量為10~15ml，管前端標注英文F.BALL,最大容量為30ml。（2）補氣口：加緊引流速度，避免腸壁損傷，嚴禁對此處使用生理鹽水及其它有結(jié)晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率減少或無法引流，管前端標注英文VENT。

(3)后氣囊閥：當需要造影時，給后氣囊注入空氣，避免造影劑反流引發(fā)圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。建議注氣量為30?40ml，管前端標注英文B.BALL，最大容量為60ml。

待導管進入梗阻的直接上部之后，行腹部X攝片，觀察腸管內(nèi)氣體影像的增減、特別是結(jié)腸內(nèi)氣體影像的變化。當結(jié)腸中的氣體減少，或消失時，則闡明處在完全梗阻狀態(tài)。

(4)吸引管接口：導管罝入完畢，由此處通過負壓吸引器引流。(5)有關(guān)三通的連接使用以下圖所示：(二）經(jīng)肛門型腸梗阻導管構(gòu)造特點

鉗道對應(yīng)擴張管8Fr，外徑2.7mm

狹窄部擴張管26Fr，外徑8.6mm對應(yīng)結(jié)腸內(nèi)視鏡鉗道內(nèi)徑2.8mm以上，全長1700mm下列經(jīng)肛門減壓導管22R外徑7.3mm全長1200mm，前端設(shè)有4個側(cè)孔經(jīng)肛腸梗阻導管各端功效介紹：(1)水囊注水閥：給水囊注蒸餾水處，也可使用注射用水，純凈水。嚴禁用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其它有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每七天更換一次；注水、抽水時注射器務(wù)必要旋轉(zhuǎn)半圈，避免閥門關(guān)閉不良。一次注水量為30ml，最大容量為60ml。管前端標注英文BALL。(2)

補氣口：加緊引流速度，避免腸壁損傷，嚴禁對此處使用生理鹽水及其它有結(jié)晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率減少或無法引流，管前端標注英文VENT。(3)

吸引管接口：導管罝入完畢，由此處通過負壓吸引器引流。(4)洗凈排液便利的2腔導管（Y型）接頭如右上圖所示：能夠接引流管接口進行腸管內(nèi)的沖洗。四腸梗阻導管的適應(yīng)和禁忌病癥(一）

經(jīng)鼻型腸梗阻導管的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：經(jīng)鼻型腸梗阻導管最適應(yīng)于單純性粘連腸梗阻。特別是術(shù)后早期的腸梗阻，在歐洲也被作為腸梗阻導管的適應(yīng)癥。絞窄性腸梗阻即使不合用腸梗阻導管，但對輕度的粘連引發(fā)的扭轉(zhuǎn)以及腸內(nèi)容物增加造成的腸管擴張形成的局部循環(huán)不良等，也有通過減壓得到緩和的實例。禁忌癥：1、普通而言腸梗阻導管需要病人本身腸道續(xù)動帶動導管下行，因此腸蠕動減慢或消失的病人為相對禁忌。2、有血管栓塞等血行性障礙的病人是腸梗阻導管的絕對禁忌。絞窄性腸梗阻也不推薦合用腸梗阻導管而應(yīng)進行早期手術(shù)。臨床應(yīng)用：1、

可用于術(shù)前及術(shù)后的腸管減壓。大多數(shù)單純粘連性腸梗阻病人留罝導管5?7日梗阻解除后可拔管出院。2、

針對術(shù)后容易引發(fā)粘連性腸梗阻的病例，可在外科手術(shù)中作為腸道內(nèi)支架（腸排列）導管，在術(shù)后的數(shù)日至3、4周的腸管走行穩(wěn)定為止的期間內(nèi)進行留置。3、

用于小腸深部的造影檢查，便于醫(yī)生進一步制訂治療方案。4、

晚期腫瘤性梗阻病人應(yīng)用腸梗阻導管能夠進行小腸減壓、腸內(nèi)音養(yǎng)、藥品灌注治療等。應(yīng)用科室：外科、腫瘤科、消化科、ICU、急診室操作科室：內(nèi)鏡中心、放射介入(二）

經(jīng)肛門型腸梗阻導管的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：針對大腸癌性梗阻，術(shù)邁進行腸管減壓、改善腸管擴張的經(jīng)肛門插入法也得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)肛型腸梗阻導管最適應(yīng)于左側(cè)大腸癌性梗阻。禁忌癥：完全性梗阻病人應(yīng)用科室：肛腸外科、急診室操作科室：內(nèi)鏡中心（需腸鏡和透視相配合操作）五腸梗阻導管規(guī)范治療(一）急性小腸梗阻治療方案及臨床治療病例1

)胃管(shorttube)2

)經(jīng)鼻腸梗阻導管(longtube)3）手術(shù)：開腹、腹腔鏡經(jīng)鼻腸梗阻導管插入指征

1)胃管無效

2)懷疑小腸深部梗阻(如：CT上小腸直徑3cm）

(一）結(jié)腸梗阻治療方案及臨床治療病例

腸梗阻導管臨床治療病例1--急性單純性腸梗阻1、突發(fā)腹痛，伴惡性嘔吐，腹痛呈持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇2、

腹部CT檢查明確診療急性腸梗阻入院3、

通過腸梗阻導管減壓后，8天后解除梗阻腸梗阻導管臨床治療病例2--慢性單純性腸梗阻患者部分小腸切除術(shù)后，重復(fù)發(fā)作腸梗阻腸梗阻導管治療第8天后梗阻解除。腸梗阻導管臨床治療病例3--糞石性腸梗阻特點：不良飲食習慣、梗阻時問較長、極少出現(xiàn)腸絞窄或腹膜炎體征、多數(shù)患者通過非手術(shù)治療能夠治愈。女性患者，83歲，食用山楂糖葫蘆，住院15天好轉(zhuǎn)。腸梗阻導管臨床治療病例4--腹腔鏡術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPII)保守治療時間：北醫(yī)三院姚宏偉等報道EPII病人通過較長時間（15-52天）保守治療后緩和。保守治療方略：1、

禁食水，補液；2、

腸外營養(yǎng)治療；3、

抗感染；4、

調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡；5、

經(jīng)鼻腸梗阻導管腸道減壓；6、

生長抑素奧曲肽；7、

地塞米松治療。保守治療時應(yīng)注意觀察有無腸缺血、壞死狀況。過早采用手術(shù)治療會因腸管廣泛粘連、難分離，腸壁水腫，難發(fā)現(xiàn)梗阻部位，手術(shù)難度大，病人并發(fā)癥高，死亡率增加。較長時間保守治療后手術(shù)會相對簡樸。腸梗阻導管臨床治療病例5--腸梗阻術(shù)后腸排列女性患者，三年前因粘連性腸梗阻行小腸排列術(shù)，入院前突發(fā)腹痛腹脹嘔吐。(二）結(jié)腸梗阻治療方案及臨床治療病例

結(jié)腸梗阻治療辦法

姑息性治療+造瘺根治性治療

·右半結(jié)腸根治術(shù)

·結(jié)腸支架治療+左半結(jié)腸切除

·經(jīng)肛腸梗阻導管+左半結(jié)腸切除術(shù)

病例1病例特點：日籍男性，50歲，曾因多次因乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)而于日本行腸梗阻導管治療。又因此病入我院，入院時查體：被動體位，無法平臥，全腹脹滿，高度膨隆，壓痛、明顯伴肌緊張。立刻行經(jīng)肛門腸梗阻導管治療。導管置入后，立刻好轉(zhuǎn)，第二日出院。

病例2病例特點：男性，86歲，因低位腸梗阻急診住入院，立位腹部平片示多個小腸液平，大腸積氣，重復(fù)灌腸后結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛門20cm處結(jié)腸腫瘤，罝入經(jīng)肛門腸梗阻導管。病例3病人73歲男性，因急性結(jié)腸梗阻入院，腹部CT見乙狀結(jié)腸狹窄，考慮乙狀結(jié)腸癌，急診腸鏡引導下置入經(jīng)肛腸梗阻導管，并清潔腸道后行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，一期吻合。六腸梗阻導管插入前準備插入原則上應(yīng)當在透視和內(nèi)窺鏡協(xié)助下進行。事先要進行充足的準備工作。(1)腸梗阻導管：根據(jù)需要選擇必要的腸梗阻導管。(2)

導絲：腸梗阻導管的配套產(chǎn)品，近來使用親水性導絲已成為主流。(3)

利多卡因凝膠：用于鼻腔麻醉，涂于導管前端表面可使插管更加順滑。(4)

橄欖油或硅油、石蠟油：腸梗阻導管插拔導絲時作為潤滑劑使用。(5)

造影劑：用于診療造影檢查腸梗阻導管插入部位的腸道彎曲、閉塞狀況，含有剌激腸蠕動作用，對腸梗阻導管向腸管深處引入有增進效果?？稍鲞M腸液分泌，與瀉藥有相似作用。

(6)

注射器、滅菌蒸餾水：注入造影劑可對消化道造影，向腸梗阻導管球囊注入無菌蒸餾水15?20ML，行至擴張腸管后，通過腸梗阻導管對腸內(nèi)容物進行吸引。(7)

含漱劑、盆、紗布、手紙、塑料袋、紙巾：腸梗阻嚴重時經(jīng)常會發(fā)生嘔吐。為了應(yīng)付插入過程中的嘔吐，有必要準備以上物品。紙巾可鋪墊在患者頭下，避免由于嘔吐物污染透視臺及枕物。對意識不清或全身狀態(tài)不好的患者，還應(yīng)事先準備吸引器。(8)

固定腸梗阻導管用黏度較強的膠布、負壓吸引瓶（盒）：膠布用于將腸梗阻導管固定于面部，返回病房時用負壓吸引瓶（盒〉連接導管用于持續(xù)吸引。(9)

內(nèi)視鏡下操作時使用的內(nèi)視鏡以及其它插入內(nèi)視鏡所需物品，將導絲由口腔調(diào)節(jié)到鼻腔時所需要的內(nèi)拉通管（細導尿管或單腔導管）。(10)

其它所需要的普通物品。聽診器、血壓計、乳膠手套、作為參考用的CT或腹部透視片。七腸梗阻導管插入辦法(一)經(jīng)鼻腸梗阻導管透視下插入法

(1)操作辦法1、

先用胃管充足吸出胃內(nèi)物質(zhì)。2、

將腸梗阻導管內(nèi)腔加滿滅菌蒸餾水。3、

將利多卡因軟劑適量涂抹于腸梗阻導管的前端部分。4、

從鼻腔下入經(jīng)鼻腸梗阻導管至胃中。

5、透視狀態(tài)下，以半臥位，左前斜位姿勢，使導管前端朝向胃大彎部。轉(zhuǎn)向右側(cè)位，使腸梗阻導管前端導向頭朝向幽門，讓導絲先行，確認導絲通過幽門。6、腸梗阻導管的前端通過幽門后，將導絲由腸梗阻導管中回抽5cm左右，然后將導管向前送入5cm，重復(fù)此過程，將腸梗阻導管盡量插入。

7、決定留罝位置后，向氣囊內(nèi)注入滅菌蒸餾水10-15ml。8、

拔取導絲。9、

導絲拔出后繼續(xù)將腸梗阻導管向胃內(nèi)送入，使其在胃內(nèi)呈松弛狀態(tài)。(2)X線下操作技巧1、導絲的前端可能會從腸梗阻導管的側(cè)孔處探出。必須按照邊透視邊進行的手法施行。2、如果螺旋封頭旋入過多，可能會使滅菌蒸餾水無法注入。3、如果勉強插入會造成黏膜損傷。插入困難時，要停止使用并進行合適處罝。4、在胃內(nèi)如果腸梗阻導管形成圓圈狀，不要向前部用力，會使插入更加困難。在透視下確認形成圓圈狀后，要向外拔腸梗阻導管直至圓圈狀消失為止，再一次小心插入，可較容易通過幽門。5、

腸梗阻導管通過幽門時，一定要確認導絲能否由導管中拔出。如果插入過深至十二指腸內(nèi)部時，有可能會造成導絲無法拔出。6、

如果出現(xiàn)導絲無法由腸梗阻導管中拔出的狀況，要將腸梗阻導管的前端部位引回到幽門附近時再另行拔出。7、

對于胃流出道狹窄梗阻的病人，胃鏡下下管比較困難，可采用造影導管導絲配合的辦法：先用一根多功效造影導管和一根交換導絲通過狹窄，然后撤除造影導管，沿交換導絲下經(jīng)鼻型腸梗阻導管。【小編有話說：常規(guī)使用交換導絲+椎動脈導管，緊張不夠長尚有斑馬啊，快速通過幽門，再交換進腸梗阻導管不是較好么，簡樸方便，這種操作對于介入科同仁來說太簡樸了：）】(二）經(jīng)鼻腸梗阻導管內(nèi)窺鏡下插入法

(1)操作辦法1、在前導子后、后球囊前或/和后球囊后分別用手術(shù)線打繩結(jié)，不要太緊也不要太松脫，如圖所示。

2、腸梗阻導管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)（帶導絲）3、從口腔下胃鏡，在胃中分別用活鉗夾住線頭送導管通過幽門，當最后線頭通過幽門時，前端水囊已過十二指腸懸韌帶。4、水囊注水15ml后，先撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導管位置對的后，慢慢撤出導絲。(三）經(jīng)鼻腸梗阻導管術(shù)中插入辦法粘連腸梗阻的手術(shù)--粘連松懈術(shù)的最大問題是再粘連造成腸梗阻的再發(fā)。作為粘連性腸梗阻再發(fā)的避免對策，以Norble、Childs及Phillips為代表的externalfixation法，以及以White的intestinalspling法為代表的internalfixation法。1937年，Norble發(fā)表了將小腸全部左右往復(fù)折疊排列，腸壁間互相縫合連接的辦法。1960年Childs及Phillips發(fā)表了非腸管自體縫合而是將腸系膜縫合的辦法。其它的辦法由于種種的并發(fā)癥的因素，現(xiàn)在已經(jīng)不被采用。White發(fā)表了以丨ntestinalspling法的internalfixation法。即經(jīng)鼻將長導管（longtube)插至回腸末端，在全小腸的腸管內(nèi)留置有合適硬度的導管，避免腸管的粘連的辦法。即使發(fā)生了粘連，也由于腸管不是銳角彎曲而是圓弧型彎曲的粘連有效地避免了閉塞的形成。對高度粘連腸梗阻或重復(fù)再發(fā)性粘連腸梗阻、以及容易引發(fā)高度粘連或再發(fā)粘連的病癥是非常有效的治療辦法。根據(jù)此法在術(shù)中留罝腸梗阻導管，對腸壁及腹壁不會造成損傷。但由于是經(jīng)鼻進行的插管，可能有咽頭炎、肺炎等并發(fā)癥，不適合長久留罝。也能夠通過作成胃瘺，將腸梗阻導管由十二指腸懸韌帶附近的空腸處插入，在腸內(nèi)充起球囊，用手將導管引導到回腸末端。特別是因絞窄性腸梗阻等腸切除時，在通過吻合部位時，要將球囊收縮一定程度通過吻合部。導管留置完畢后將球囊收縮。在手術(shù)當中應(yīng)用腸梗阻導管支撐小腸內(nèi)排列辦法示意圖。有關(guān)留置期間，White的記述為平均10天，有文獻記載，達成腸管系膜完全粘連需要3-4周的時間，原則上可設(shè)立4周為留置期間。拔管后的瘺孔在1-2天內(nèi)自然閉合，期間可謹慎地進行經(jīng)口攝食。（四）經(jīng)肛門型腸梗阻導管的插入法

5、決定留置位罝后，向球囊內(nèi)注入30ml滅菌蒸餾水，連接Y型接頭進行腸內(nèi)沖洗和減壓。經(jīng)肛型腸梗阻導管插入失敗的重要因素：一是導絲無法插入，二是插入狹窄部擴張管后，送入腸梗阻導管無法通過狹窄部位。解決方法：1、

在插入導絲前，通過腸鏡鉗道注入造影劑，精確把握狹窄部位的方向（導絲通過的軸向）是非常重要的。2、

在插入大腸鏡時請使用滑動導管（slidingtube,注：大腸鏡插入的輔助工具，長筒狀，長約700mm.外徑約35mm)作為輔助工具。使用滑動導管，在大腸鏡撤出后，能夠使腸梗阻導管比較容易越過狹窄部位，插至橫結(jié)腸。八腸梗阻導管置管后的護理(一）經(jīng)鼻腸梗阻導管罝管后的護理1、鼻翼處導管固定辦法

a、導管的前端沒有達成梗阻部位-1法：將導管留置后，在鼻腔外預(yù)留10~20cm的松緩彎曲長度，將導管固定在臉頰部，導管由于腸蠕動向深處前行，當面頰部松緩彎曲消失時，再次做10~20cm的松緩彎曲，將導管重新固定，按照導管松緩彎曲消失的呈保持導管前行。松緩長度增大，考慮可能是患者的身體活動造成的或脫出，要縮短松緩長度重新固定。

b、導管前端沒有達成目的部位-2法：針對用1辦法但導管容易滑落脫出的病人，或由于腸逆蠕動等導管自然滑脫的狀況，按照2辦法進行固定：事先在胃中保存20~30cm的松緩余量。每通過幾小時將導管向鼻內(nèi)插入20?30cm。這種狀況下通過一段時間通過腹部透視照片，觀察胃內(nèi)導管的松緩程度。1的辦法與2的辦法相比，前者可間接地確認導管的邁進程度。但是經(jīng)常有導管一定程度的滑出現(xiàn)象，可先不留余呈固定導管，待觀察到導管由于前行開始壓迫鼻異時，再切換到1的辦法。1的辦法隨著導管的前行，由于摩擦鼻腔會產(chǎn)生痛苦，可在導管的松緩彎曲部涂抹利多卡因軟劑，以減輕患者的痛苦。

c、導管前端達成目的部位時-3法：收縮前端水囊，不松緩導管的狀況下，與胃管相似固定在鼻附近。此時導管由于比胃管較硬，不要采用吊住鼻翼的辦法固定，這樣固定可能會造成壓迫壞死而形成鼻翼褥瘡；對的的辦法是在鼻翼外側(cè)稍向下的地方固定導管，使導管不壓迫鼻翼。進行下一步吸引時，可考慮腸管的粗細充起氣囊繼續(xù)進行。注意：不收縮水囊會造成小腸機能化短縮，進而發(fā)生腸重疊。2、腸梗阻導管的觀察與護理

2.1罝管治療的觀察護理項目導管通過幽門后，普通達成腸梗阻部位需要1~2天的時間A、要多次觀察由鼻腔到導管固定處的導管長度，保持一定余量。B、置管后患者腹痛、腹脹的緩和狀況；C、腹圍縮小的程度：每天測量腹圍（平臍水平腹部的周徑），以置管前為100%，置管后腹圍與之對比；D、觀察統(tǒng)計減壓導管的液體出入量及判斷導管有無堵塞。注意：引流量=引出量-沖洗量。E、臨床醫(yī)生注意必要時觀察腹部平片的X線變化。2.2有關(guān)罝管后飲食在腸梗阻期間首先要禁食。大多數(shù)文獻報道普通狀況下：置管后24h-48h左右，患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩和。全部患者自72h起可進食少量流質(zhì)飲食并逐步加量（少食多餐），同時口服腸道抗生素。罝管5-6d后基本能夠停止靜脈輸液，恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)。2.3有關(guān)罝管后導管的沖洗導管的內(nèi)腔可能由于腸管內(nèi)容物或造影劑形成堵塞。留置過程中請注意確認內(nèi)腔的狀態(tài)，如果發(fā)生堵塞，用微溫水洗凈內(nèi)腔。排液流出不好時，可注入適量的生理鹽水、蒸餾水或普通水沖洗，以確認導管與否被堵塞。浙江腫瘤醫(yī)院護理文獻報道：經(jīng)引流管接口注入中藥或營養(yǎng)液前后分別用50ml溫開水沖洗，以保持導管的暢通，注入完畢后關(guān)閉負壓引流，1h~2h后開通。負壓吸引間歇期間每4-6小時能夠予以液體石蠟、橄欖油、香油等其它潤滑腸道，有助腸管暢通的藥品。2.4負壓吸引辦法與胃管吸引辦法基本相似。導管由于腸轄動運動被帶往梗阻部位期間，可使用吸引器或手動進行間歇吸引或者持續(xù)低壓吸引。要適時確認導管處在開通狀態(tài)。腸梗阻導管因蠕動運動向內(nèi)進一步期間，請不要固定。吸引期間，統(tǒng)計沖洗量和吸引量，計算引流量。日本九田守人報道采用吸引4分鐘、休止4分鐘的間歇性吸引更有效。低壓持續(xù)吸引時合適的吸引壓力為：-980Pa~-2450Pa(-10~-25cm水柱)，注意：現(xiàn)在醫(yī)院一次性負壓引流器壓力多為>1600Pa，完全滿足壓力規(guī)定。減壓時間應(yīng)根據(jù)梗阻程度而定。日本相對較長：永田澈等《腸梗阻的保守治療》使用腸梗阻導管留罝期間最長20日，平均2周左右。根據(jù)其它研究報告，國內(nèi)大多倡導3日至1周為留罝的界限期間，特別對全身狀態(tài)不良，有高度壓痛、腹痛癥狀，有懷疑為腹膜炎的狀況病人。2.5導管堵塞的判斷A、排液流出不好時，注入適呈的生理鹽水、蒸餾水或普通水以確認導管與否被堵塞。要注意過分的負壓吸引容易造成腸黏膜被吸引到導管側(cè)孔上，產(chǎn)生腸套疊、出血的可能。B、對導管進行擠壓也是良好的辦法，先擠壓住導管的管身某處，然后多次擠壓導管的靠近患者處，會在導管內(nèi)形成負壓，即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴重的狀況下也會被解除（圖A〉。

圖A壓迫導管的辦法(先壓迫1處或使其彎折，然后向靠近患者方向多次壓迫，如2箭頭所示，會在導管內(nèi)形成負壓，即使前端側(cè)孔有堵塞，在不嚴重的狀況下也會被解除）另外，為了使導管產(chǎn)生洗腸器的吸引效果的簡樸辦法，先壓迫導管的中樞使其閉塞，然后漸漸地向末梢方向進行壓迫閉塞，此時解除中樞的壓迫，可加劇腸內(nèi)容物向?qū)Ч苣┥乙苿硬⒘飨蛸A液袋。（圖B)

(彎折1閉塞，彎折2，解放1，1的被壓縮體積部分會在導管內(nèi)腔產(chǎn)生負壓，同樣彎曲3，解放2，重復(fù)此操作使導管內(nèi)負壓漸漸增強，會產(chǎn)生箭頭所示的流動）C、釆用從后向前纏繞擠壓導管方式也較方便。2.6拔管條件及辦法對于單純粘連性腸梗阻病例，采用鼻腸減壓管插入治療后多數(shù)3d內(nèi)即可起效,梗阻癥狀得到緩和或解除。腸梗阻癥狀改善后，對腹部的透視照片氣體圖像消失后也不要立刻拔管。導管夾閉，透視癥狀沒有惡化的狀況下，開始飲水，再次通過透視觀察如果癥狀沒有惡化，即能夠拔管。普通在吸引呈不大于24小時200至300毫升下列時能夠考慮拔管。正常狀況下前水囊在達成引流位置時要放掉部分水的，導管拔去時，要常規(guī)試抽凈前水囊。拔管過程中盡呈邊拔邊吸引腸內(nèi)容物液體。不要在較強負壓下拔管是非常重要的，容易吸附腸黏膜造成腸套疊。如果懷疑粘膜被吸附到側(cè)孔上的時候可反向注入少量空氣解除吸附。27置管后中轉(zhuǎn)手術(shù)指征如果導管無法前行，腸管的擴張沒有得到改善，腸梗阻導管插入后4?5天排液呈不不大于500ml。需通過CT再次確認，絞窄呈像或腹水呈增加或腸壁肥厚呈像惡化時，應(yīng)不失時機地采用緊急手術(shù)。通過一周沒有得到改善時要考慮進行手術(shù)。如果有改善傾向時，可再觀察留置導管一周，可避免手術(shù)。2.8其它使用注意事項A、注意：導管是憑借蠕動運動運輸?shù)焦Ｗ璨课?，腸管不蠕動引流效果不佳。增進腸管蠕動運動的辦法可有：腹部熱敷法、灌腸直腸導管排氣、合適使用腸蠕動動力藥品、高壓氧氣療法（2.5?3.5個大氣壓的高壓氧氣環(huán)境下60?90分鐘，可壓縮腸管內(nèi)氣體，改善循環(huán)動態(tài)，引發(fā)脫氮作用使腸梗阻得以改善）。B、注意：術(shù)后早期的腸梗阻與普通的粘連性腸梗阻相比適合長時問的（3周?4周）腸梗阻導管進行的吸引減壓療法。C、注意：定時交換氣囊內(nèi)的蒸餾水，插入腸阻導管后，請定時（一周一次左右）定星交換氣囊內(nèi)的滅菌蒸餾水，交換時，將氣囊內(nèi)的滅菌蒸餾水全部抽出，按指定呈再次注入以擴張氣囊。且留置過程中注意管理氣囊的狀態(tài)。C、注意：根據(jù)每日出入水量補足液體，維護水電解質(zhì)平衡。D、注意：減壓療法時如果人為堵塞補氣，會無法進行減壓和吸引。(二）經(jīng)肛型腸梗阻導管罝管后的護理1、置管成功后的當時護理罝入導管后立刻將Y型（2腔導管）接頭連接到導管接口上，丫腔接頭進口端注100?300ml溫鹽水，Y腔接頭引流端接負壓吸引器進行間斷負壓吸引，盡量對膨脹的腸管進行減壓，觀察引流效果。

2、病人返回病房后的護理

2.1臀部導管固定辦法2.2—般護理沖洗期間病人須專人護理。臀下墊氣圈，全身狀況允許，可床旁輕微活動，站立5-10min。臀部做皮膚護理，避免褥瘡發(fā)生。肛周每天用0.1%新潔爾滅消毒或生理鹽水擦拭，每天沖洗會陰。肛周稀水溢出可用5%鞣酸軟膏涂抹保護。注意病人心理護理，打消病人顧慮，獲得配合，增強治愈信心。

2.3罝管治療的觀察護理項目

A、置管后患者腹痛、腹脹緩和狀況；B、腹圍縮小程度：每天測量臍水平腹部的周徑，以置管前為100%，罝管后腹圍與之對比；C、觀察統(tǒng)計減壓導管的液體出入量及判斷導管有無堵塞。注意：引流量=引出量-沖洗量。D、腹部X片的變化：接連幾天的腹部單純透視照片，對腸梗阻導管的進行程度進行觀察也是非常重要的。最少罝管前1張、術(shù)后約第7日1張。以觀察引流效果。2.4有關(guān)罝管后飲食在腸梗阻期間首先要禁食。由于在急性期內(nèi)消化道減壓時讓患者開始飲水會給腸管造成更大的負擔。不管經(jīng)肛短導管還是腸梗阻導管的經(jīng)鼻長導管，都不能將腸內(nèi)容物全部排除。大多數(shù)文獻報道普通狀況下：罝管后合適補液24h-48h左右，患者腹痛、腹脹癥狀明顯緩和?？梢赃M少量流質(zhì)飲食并逐步加量（少食多餐），同時口服腸道抗生素，可予適量石蠟油或緩瀉劑口服通便。2.5有關(guān)罝管后結(jié)腸導管的沖洗辦法采用3L袋0.9%氧化鈉溶液間斷勻速滴注，夾閉Y腔接頭的引流端，將輸液器連接丫腔接頭的進口端，開始滴注，滴速10-15ml/min。5min左右夾閉，15min后予以問斷低負壓吸引10min后敞開引流。當腸內(nèi)容物流速減慢或停止后，夾閉引流端，開放進口端重新滴注。如此循環(huán)重復(fù)以達成結(jié)腸沖洗目的。開始時滴速可<10ml><400ml，視病人主訴和腹部狀況酌情調(diào)節(jié)滴速。也可采用大號注射器直接灌注。當天沖洗結(jié)束后，將引流端接引流袋持續(xù)開放至次曰沖>重復(fù)以上過程，計~3000ml/天的微溫水，對腸管進行充足洗凈。在本品留置直至腸梗阻改善期間，一天一次進行上述洗凈操作；改善后也要進行一天一次的洗凈。普通從罝管到手術(shù)時間為6天左右，該過程首先能夠?qū)⒐Ｗ鑳?nèi)容物盡呈沖洗干凈，另首先，能夠使腸管水腫得以消退，為手術(shù)做好準備。沖洗頻率：1?3天最為重要，視糞便性狀，如較粘稠，第1天可每隔1~2小時沖洗加吸引一次，隨患者排泄物粘稠程度后幾日可逐步減少沖洗次數(shù)，到4日左右不用吸引稀薄糞液會自動流出。沖洗量置管成功后釆取間斷溫鹽水沖洗（100ml-400ml/次，Q3h)，根據(jù)腹部癥狀和引流量逐步增加沖洗呈，總呈普通不超出3500ml/d。每次沖洗完畢后夾閉引流管15min后予以間斷低負壓吸引10min后敞開引流。沖洗開始后隨時觀察病人腹部狀況，詢問病人自我感覺，有無腹痛，進行性腹脹,觀察引流物性狀，有無血性液。統(tǒng)計沖洗量和吸引量，計算引流量。判斷引流管與否堵管，及時疏通。滴注與吸引交替進行，滴注呈每次100?400ml，每天?3000ml。負壓引流普通控制為0.02mPa，使用輸液增溫器，避免丟失熱量。注意事項：糞便粘稠時建議用負壓吸引器協(xié)助吸引，后期糞便稀薄時可讓其自動流出。2.6負壓吸引辦法相對簡樸，可使用吸引器或手動進行間歇吸引或者持續(xù)低壓吸引。要適時確認導管處在開通狀態(tài)。吸引期間，統(tǒng)計沖洗量和吸引量，計算引流量。日本昭和大學專家、橫濱旭中央醫(yī)院外科部長石田康男醫(yī)生（導管共同研制者〉倡導低壓持續(xù)吸引時合適的吸引壓力普通控制為：0.02mPa。注：現(xiàn)在國內(nèi)負壓吸引器及墻壁中心負壓吸引最高壓力為0.08?0.1mPa，0.02mPa相對較為安全。2.7導管堵塞的解決打開沖洗液水止但沖洗液不滴，可能因素：a.

沖洗液面過低，調(diào)節(jié)輸液架高度，普通液面高于床面60cm左右。b.

導管側(cè)孔被腸壁或糞坱堵塞，可輕捻導管或It病人更換體位，普通均可湊效。c.

糞便過稠，負壓過小。增加吸引壓力。引流不暢，可能因素為：a.

沖洗液入量局限性，腸腔壓力減小，可增加滴注量。b.

管腔被糞便堵塞，及時疏通。c.

負壓過大，腸壁被吸附在導管側(cè)孔上。d.

糞便過稠，負壓過小。2.8最佳手術(shù)時間經(jīng)日本專家及國內(nèi)各出名醫(yī)院的統(tǒng)計，大多數(shù)醫(yī)生認為罝管后5?7日是最佳手術(shù)時機。1?3日為腸道準備，4~7日使腸道水腫擴張消退，便于手術(shù)進行吻合。手術(shù)中的評價：術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻近端腸管擴張不明顯，腸壁無明顯水腫，易于作1期吻合，對于局部晚期病例，若在急診條件下，只能做單純造瘺手術(shù)，而腸梗阻導管置入后減輕了局部水腫，從一定程度上增加了原發(fā)病灶的切除機會。2.9、導管的安全護理注意事項1

注意：導管意外涉及導管脫出或進一步、導管破損、導管堵塞、氣囊破裂等。A、病人最佳采用右側(cè)臥位或斜坡臥位，減少對氣囊的壓迫。B、統(tǒng)計肛門外導管留罝的長度，及時理解導管進一步或脫出。

C、將引流袋固定牢固，避免引流袋將導管墜帶脫出。D、向意識清晰的病人解說自我防護辦法，床上翻身時勿用力過猛，避免造成氣囊移位或破裂。E、昏迷或意識欠清晰者派專人看護避免意外拔管。F、護士進行沖洗操作時，不能用止血鉗等銳器用力夾閉導管，以避免管壁破損，可盡呈使用隨管附帶的Y型接頭夾閉或開放導管。2

注意：定時交換氣囊內(nèi)的蒸餾水：插入腸阻導管后，請定時（一周一次左右）定量交換氣囊內(nèi)的滅菌蒸餾水，交換時，將氣囊內(nèi)的滅菌蒸餾水全部抽出，按指定呈再次注入以擴張氣囊。且置管過程中注意管理氣囊的狀態(tài)。3注意：減壓療法時如果人為堵塞補氣口，會無法進行減壓和吸引。4)注意：根據(jù)每日出入水量補足液體，維護水電解質(zhì)平衡。九并發(fā)癥及其對策(一）

插入時的并發(fā)癥1、鼻腔咽頭的損傷導管的插入要盡量選擇沒有堵塞的鼻腔。將利多卡因軟劑靠近插入側(cè)的鼻腔，閉塞另一方的鼻腔，將軟劑擠入鼻腔，讓患者象吸鼻水同樣吸入軟劑。然后將軟劑涂在導管前端，插入鼻腔，此時患者幾乎就不會感覺到插入的痛苦了。插入時操作粗暴的話，可能會有多少的鼻出血，如果嚴重時患者可能無法忍受導管的長久留置。避免粗暴插入，問診時確認鼻腔有無自覺性狹窄。插入前要用利多卡因軟劑充足對鼻腔進行麻醉和潤濕。2、導絲造成的消化道損傷腸梗阻引發(fā)的腸管腫脹會使腸壁變的非常脆弱容易受到損傷。下列的因素可能由于導絲造成穿孔：

A、導絲插入導管時，導絲由導管側(cè)孔探出，對消化道造成穿孔。B、前端開