加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案模板（3篇）

第14頁共14頁加強醫(yī)療?質量管理?防范醫(yī)療?安全風險?實施方案?模板通?過科學的?質量管理?，建立正?常、嚴謹?的工作秩?序，確保?醫(yī)療質量?與安全，?杜絕醫(yī)療?事故的發(fā)?生，促進?醫(yī)院醫(yī)療?技術水平?，管理水?平，不斷?發(fā)展。?一、成立?醫(yī)療安全?管理小組?。醫(yī)院?設立醫(yī)療?質量和醫(yī)?療安全管?理小組，?由院長負?責，副院?長、醫(yī)療?組、護理?部、醫(yī)技?、藥劑科?室負責人?組成。負?責制定，?修改全院?的醫(yī)療護?理、醫(yī)技?、藥劑質?量管理目?標及質量?考核標準?，制定適?合我院的?醫(yī)療工作?制度，診?療護理技?術操作規(guī)?程，對醫(yī)?療、護理?、教學、?科研、病?案的質量?實行全面?管理。負?責制定與?修改醫(yī)療?事故防范?與處理預?案，對醫(yī)?療缺陷、?差錯與糾?紛進行調?查、處理?。負責制?定、修改?醫(yī)技質量?管理獎懲?辦法，落?實獎懲制?度。二?、健全規(guī)?章制度：?1、強?調執(zhí)行以?“醫(yī)療核?心制度”?為中心內?容的各項?規(guī)章制度?，認真履?行各級各?類人員崗?位職責，?嚴格執(zhí)行?各種診療?護理技術?操作規(guī)程?常規(guī)。?2、重點?對以下關?鍵性制度?的執(zhí)行進?行監(jiān)督檢?查⑴首?診負責制?度；⑵病?歷書寫制?度及規(guī)范?；⑶危急?重癥搶救?制度；⑷?三級醫(yī)師?負責制；?⑸查房制?度；⑹術?前討論及?手術審批?制度；⑺?醫(yī)囑制度?；⑻會診?制度；⑼?值班及交?班制度；?⑽危重、?疑難病例?及死亡病?例討論制?度；⑾醫(yī)?療缺陷登?記及過失?(糾紛)?報告制度?；⑿傳染?病登記及?報告制度?；⒀業(yè)務?學習制度?；⒁查對?制度等?3、醫(yī)技?科室要建?立標本簽?收、查對?、質量隨?訪、報告?雙簽字及?疑難典型?病例(理?)討論制?度。逐步?建立影像?、病理、?藥劑與臨?床聯(lián)合討?論制度。?4、健?全醫(yī)院感?染管理制?度和傳染?病管理，?疫情登記?報告制度?，嚴格執(zhí)?行消毒隔?離制度和?無菌操作?規(guī)程。?三、加強?全面質量?管理、教?育，增強?法律意識?、質量意?識。1?、實行執(zhí)?業(yè)資格準?入制度，?嚴格按照?《醫(yī)師法?》規(guī)定的?范圍執(zhí)業(yè)?。2、?新進人員?崗前教育?，必須進?行醫(yī)療衛(wèi)?生法律法?規(guī)、部門?規(guī)章制度?和診療護?理規(guī)范、?常規(guī)及醫(yī)?療質量管?理等內容?的學習。?3、不?定期舉行?全員質量?管理教育?，并納入?專業(yè)技術?人員考試?內容。?4、對違?反醫(yī)療衛(wèi)?生法律法?規(guī)、規(guī)章?制度及技?術操作規(guī)?程的人員?進行個別?強化教育?。5、?醫(yī)療質控?小組應定?期___?_人員學?習衛(wèi)生法?規(guī)，規(guī)章?制度、操?作規(guī)程及?醫(yī)院有關?規(guī)定。?6、醫(yī)療?質量管理?小組定期?對各類醫(yī)?務人員進?行“三基?”強化培?訓，達到?人人參與?，人人合?格。要把?“三基”?的作用貫?徹到各項?醫(yī)療業(yè)務?活動和質?量管理的?始終。醫(yī)?護人員人?人掌握徒?手心、肺?復蘇技術?操作和常?用急診急?救設施、?設備的使?用方法。?四、建?立完整的?醫(yī)療質量?管理監(jiān)測?體系。?1、分級?管理及考?核：(?1)、醫(yī)?療質量管?理小組定?期對醫(yī)療?、護理、?醫(yī)技、藥?品、病案?、醫(yī)院感?染管理等?的質量進?行監(jiān)督檢?查、考核?、評價，?提出改進?意見及措?施。(?2)、職?能部門定?期下科室?進行質量?檢查，重?點檢查醫(yī)?療衛(wèi)生法?律、法規(guī)?和規(guī)章制?度執(zhí)行情?況，上級?醫(yī)師查房?指導能力?，住院醫(yī)?師“三基?”能力。?(3)?、分管院?長應__?__職能?部門和相?關科室負?責人，進?行節(jié)假日?前檢查，?突擊性檢?查及夜查?房，督促?檢查質量?管理工作?。(4?)、院醫(yī)?療質量檢?查小組要?定期和不?定期__?__科室?交叉檢查?、考核。?(5)?醫(yī)療質控?小組應每?周對醫(yī)療?質量工作?進行自查?、總結、?上報。?2、職能?部門及各?臨床、醫(yī)?技、藥劑?科室、質?控小組要?制定切實?可行的質?量管理措?施及評價?方法。要?建立健全?各種醫(yī)療?質量記錄?及登記。?對各種質?量指標做?好登記、?收集、統(tǒng)?計，定期?分析評價?。3、?建立質量?管理效果?評價及雙?向反饋機?制。(?1)、醫(yī)?療質控小?組每周自?查自評，?認真分析?討論，確?定應改進?的事項及?重點，制?定改進措?施，并每?月有醫(yī)療?質控辦上?報業(yè)務工?作月報表?和科室當?月的質控?工作總結?。(2?)、醫(yī)療?質量管理?小組定期?向臨床醫(yī)?技等科室?下發(fā)醫(yī)療?質量管理?評價表，?進行交叉?評價，經?職能部門?匯總分析?，在臨床?、醫(yī)技等?科室會議?上通報。?(3)?、醫(yī)療質?量管理小?組應定期?召開全體?會議，評?價質量管?理措施及?效果分析?，討論存?在的問題?，交流質?量管理經?驗，討論?、制定整?改計劃及?措施。?五、建立?醫(yī)療質量?管理獎勵?基金。?制訂醫(yī)療?質量管理?獎懲辦法?，獎優(yōu)罰?劣。加?強醫(yī)療質?量管理防?范醫(yī)療安?全風險實?施方案模?板（二）?為改善?群眾就醫(yī)?體驗，有?效防范醫(yī)?療安全風?險，進一?步加強醫(yī)?療質量管?理，防范?醫(yī)療安全?風險。根?據(jù)___?_省衛(wèi)計?委和__?__省中?醫(yī)藥管理?局《進一?步加強醫(yī)?療質量管?理防范醫(yī)?療安全風?險___?_》要求?，結合我?院實際情?況，制定?醫(yī)院加強?醫(yī)療質量?管理防范?醫(yī)療安全?風險活動?實施方案?。一、?活動目標?通過開?展醫(yī)療質?量管理防?范醫(yī)療安?全風險專?項整頓活?動，進一?步強化依?法執(zhí)業(yè)意?識，落實?主體責任?，改善醫(yī)?療服務，?防范醫(yī)療?安全風險?，加強監(jiān)?管，改進?管理，切?實保障醫(yī)?療質量、?服務質量?和醫(yī)療安?全，維護?病人的合?法權益。?彌補各類?醫(yī)療安全?管理漏洞?，整治醫(yī)?療安全隱?患，杜絕?醫(yī)療安全?事故的發(fā)?生。二?、___?_領導?院領導高?度重視此?項活動，?成立了“?醫(yī)療質量?安全管理?和風險防?范專項整?頓活動領?導小組”?。由院長?親任組長?，制定活?動方案，?周密安排?，精心部?署，__?__全院?開展自查?，對發(fā)現(xiàn)?問題及時?整改。?三、工作?重點1?、依法執(zhí)?業(yè)。重審?醫(yī)院《醫(yī)?療機構執(zhí)?業(yè)許可證?》、《放?射診療許?可證》、?《母嬰保?健技術許?可證》等?行醫(yī)資格?證書。嚴?格對照執(zhí)?業(yè)范圍界?定醫(yī)院科?室設置和?行醫(yī)范圍?。保證年?度校驗遵?期進行。?2、_?___項?核心制度?落實。深?入開展醫(yī)?療質量管?理核心制?度(十八?項)的學?習與落實?。醫(yī)療質?量安全核?心制度是?指醫(yī)療機?構及其醫(yī)?務人員在?診療活動?中應當嚴?格遵守的?相關制度?，主要包?括：首診?負責制度?、三級查?房制度、?會診制度?、分級護?理制度、?值班和交?接班制度?、疑難病?例討論制?度、急危?重患者搶?救制度、?術前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對制度?、手術安?全核查制?度、手術?分級管理?制度、新?技術和新?項目準入?制度、危?急值報告?制度、病?歷管理制?度、抗菌?藥物分級?管理制度?、臨床用?血審核制?度、信息?安全管理?制度等。?3、醫(yī)?院感染管?理及傳染?病管理。?設立醫(yī)院?感染管理?領導小組?，修訂《?院感工作?制度》、?《院感與?疾病控制?管理制度?》、《醫(yī)?院消毒滅?菌制度》?、《消毒?隔離制度?》，強化?院感管理?及傳染病?管理力度?。4、?醫(yī)患溝通?及醫(yī)療糾?紛處置。?設立院長?接待日、?醫(yī)患溝通?日、投訴?電話和意?見箱等溝?通平臺，?及時了解?病人疾苦?，___?_病人要?求，并持?續(xù)改善醫(yī)?院就醫(yī)環(huán)?境，不斷?提高服務?條件，杜?絕醫(yī)療糾?紛。制定?《醫(yī)療糾?紛應急處?理預案》?，防患未?然。5?、合理用?藥、檢查?。加強我?院藥物臨?床應用管?理，建立?統(tǒng)一、?規(guī)范的藥?物臨床使?用管理機?制，推進?臨床合理?用藥，嚴?格掌握適?應癥檢查?，保障醫(yī)?療質量和?醫(yī)療安全?，加強并?持續(xù)開展?我院合理?用藥監(jiān)測?工作，推?進合理檢?查、合理?治療、合?理用藥，?杜絕過度?檢查、過?度治療、?大處方等?不良現(xiàn)象?。6、?藥品、耗?材采購和?使用。嚴?格按照《?藥品管理?法》及《?處方管理?辦法》和?抗菌藥物?的合理應?用等要求?，開展藥?事管理工?作。定期?召開由院?長主持的?藥事會，?對藥品質?量管理、?處方點評?、不良反?應監(jiān)測、?臨床合理?用藥、藥?品調劑質?量等進行?督導。嚴?禁未經批?準的藥品?、醫(yī)療器?械、耗材?流入醫(yī)院?。7、?價格管理?及收費。?嚴格按照?泰安市物?價局衛(wèi)生?局人社局?印發(fā)的《?泰安市非?營利性醫(yī)?療機構醫(yī)?療服務價?格表》制?定醫(yī)院醫(yī)?療項目價?格，并執(zhí)?行。運用?現(xiàn)代化的?院管軟件?管控醫(yī)院?收費，杜?絕不合理?收費、私?自收費等?不良現(xiàn)象?。8、?貫徹落實?“九不準?”。深入?學習“九?不準”規(guī)?定，認真?抓好貫徹?執(zhí)行，堅?決查處違?規(guī)行為，?切實加強?監(jiān)督檢查?。院內醫(yī)?務人員一?旦查出違?反“九不?準”規(guī)定?，堅決辭?退，絕不?姑息。?9、信息?系統(tǒng)安全?管理。醫(yī)?院系統(tǒng)分?為硬件安?全和軟件?安全兩部?分。網絡?管理、系?統(tǒng)管理和?his系?統(tǒng)的權限?由專人負?責。所有?用戶建立?、開通需?由院長審?批。信息?管理員對?網絡系統(tǒng)?實行監(jiān)控?、查詢，?及時對故?障進行有?效隔離、?排除和恢?復工作，?以防災難?性網絡風?暴發(fā)生。?所有上機?操作人員?嚴格執(zhí)行?《醫(yī)院計?算機信息?系統(tǒng)管理?制度》，?嚴禁私自?____?軟件、插?入臨時儲?存介質、?變更計算?機硬件等?不良行為?。四、?實施步驟?：第一?階段(_?___年?____?月___?_日)。?學習、認?識。第?二階段(?____?年___?_月__?__日)?。自查、?整改。?第三階段?(___?_年__?__月_?___日?)?？偨Y?、提高。?醫(yī)療質?量、醫(yī)療?安全是醫(yī)?院管理工?作的核心?，各職能?部門、科?室管理者?要深刻認?識新形勢?下醫(yī)療安?全工作挑?戰(zhàn)，剖析?醫(yī)療安全?問題原因?，深刻認?識做好醫(yī)?療質量安?全管理重?要意義，?深入開展?醫(yī)療安全?管理，制?定目標任?務計劃，?確保此項?工作落實?到實處。?肥城查?莊礦醫(yī)院?____?年___?_月__?__日?西安長安?泰和醫(yī)院?西安長?安泰和醫(yī)?院加強?醫(yī)療質量?安全管理?及醫(yī)療風?險防范?加強醫(yī)療?質量管理?防范醫(yī)療?安全風險?實施方案?模板（三?）醫(yī)療?風險防范?管理方案?為了及?時有效地?識別、分?析、評估?、處理和?監(jiān)控醫(yī)療?風險，提?高醫(yī)務人?員對醫(yī)療?風險的防?范意識和?能力，保?障醫(yī)療安?全。依據(jù)?相關衛(wèi)生?管理法律?法規(guī)，結?合醫(yī)院實?際，制訂?本辦法。?一、醫(yī)?療風險識?別與監(jiān)測?范圍(?一)臨床?⒈推諉?、延誤救?治；⒉?未按規(guī)定?知情告知?，談話簽?字不規(guī)范?；⒊重點?病人管理?不到位；?⒋入院?一周內仍?診斷不清?，病情疑?難由外院?轉入的病?人；⒌院?內急會診?未按時到?達；⒍?超權限、?開展診療?或擅自改?變___?_討論診?療方案；?⒎各種醫(yī)?療意外；?⒏非計劃?再次手術?；⒐重?大、疑難?、復雜、?危重等手?術未經術?前討論和?審批；⒑?病人身份?識別錯誤?或手術部?門、方式?錯誤；?⒒麻醉、?護理、手?術和各種?有創(chuàng)診療?的嚴重并?發(fā)癥；⒓?使用藥品?、劑量、?劑型、濃?度錯誤；?⒔急救藥?品、設備?不能及時?到位或失?效；⒕無?執(zhí)業(yè)資格?獨立從事?一切診療?活動。?(二)醫(yī)?院感染?⒈重大、?特殊的醫(yī)?院感染(?傳染病院?內擴散)?；⒉多重?或廣泛耐?藥菌株感?染；⒊?消毒、隔?離、預防?違規(guī)。?(三)醫(yī)?技部門?⒈“危急?值(像)?范圍”檢?查結果；?⒉醫(yī)學標?本錯誤、?缺失，不?能正常檢?測；⒊醫(yī)?用試劑或?材料不合?格，保管?不當。?(四)藥?劑⒈處?方、醫(yī)囑?(劑量、?劑型、濃?度、用法?、禁忌癥?等)錯誤?，調劑差?錯；⒉嚴?重的藥物?不良反應?；⒊藥?物存放不?當，效期?已過。?(五)儀?器、設備?、器械?⒈醫(yī)療儀?器、設備?運轉異常?；⒉醫(yī)用?器械使用?不正確；?⒊醫(yī)用?耗材、內?置物不合?格。(?六)醫(yī)患?矛盾⒈醫(yī)?療損害爭?議；⒉?醫(yī)療質量?投訴、醫(yī)?療糾紛；?⒊患者滿?意率明顯?下降；?⒋患者占?床不出院?，高額醫(yī)?療費拖欠?。(七?)后期保?障⒈供?電、供氣?、供水故?障；⒉?防滑跌未?禁示或未?采取措施?；⒊應急?逃生通道?不暢或設?施失效；?⒋其它不?良事件。?二、醫(yī)?療風險報?告與分析?評估(?一)風險?報告醫(yī)?療風險信?息醫(yī)務人?員在診療?過程中自?我查找、?同事提醒?、科室自?查和醫(yī)院?各職能部?門對醫(yī)療?風險因素?監(jiān)查，院?領導查房?等方面。?各科室、?各崗位對?發(fā)現(xiàn)存在?的醫(yī)療風?險情況，?應通過局?域網“醫(yī)?療不良事?件報告”?系統(tǒng)或電?話，即時?報告相關?職能部門?或/和分?管領導，?夜間、節(jié)?假日先報?告醫(yī)院總?值班，總?值班根據(jù)?情況與相?應部門聯(lián)?系。有關?部門酌情?深入科室?或現(xiàn)場調?查、核實?或應急處?置，并做?好信息記?錄整理，?必要時上?報主管領?導。(?二)風險?分析評估?各科室?、各職能?部門應按?照有關的?規(guī)章制度?、規(guī)范、?標準和規(guī)?定進行醫(yī)?療風險信?息綜合分?析，對上?報或檢查?掌握的醫(yī)?療風險資?料進行評?估，首先?調查核實?其真實性?或者了解?出新的事?實，再根?據(jù)事實分?析出現(xiàn)醫(yī)?療風險的?性質和根?源，嚴重?的或帶有?共性問題?，提交相?關醫(yī)院管?理委員會?或院務會?討論、分?析和定性?。三、?風險處理?即時適?當?shù)母深A?與處理是?醫(yī)療風險?防范管理?的重要環(huán)?節(jié)，直接?影響風險?控制的作?用和成效?，發(fā)生風?險的當事?人、科室?和職能部?門應根據(jù)?崗位職責?，有關規(guī)?章制度和?規(guī)定，確?定處理方?式，并及?時作出有?效的干預?和防范措?施，具體?處理程序?如下：?(一)?臨床類風?險涉及?門診和臨?床各科室?，科主任?、護士長?及時掌握?情況，當?事人或科?室要及時?向醫(yī)務科?、護理部?上報，并?采取積極?的干預措?施；按首?次負責制?等相關制?度和規(guī)定?調處；_?___積?極有效救?治，盡量?減少風險?給病人帶?來的損害?；加強病?人管理，?盡可能彌?補相應手?續(xù)和告知?；及時調?整補充藥?、械，并?按要求正?確使用等?。職能部?門按“醫(yī)?療質量控?制實施方?案”標準?予以考核?處理。?(二)醫(yī)?院感染風?險各臨?床科室將?發(fā)生的院?感風險，?立即上報?院感科，?院感管理?部門迅速?查明原因?，采取消?毒、隔離?、防護等?措施，督?促臨床科?室及時調?整抗菌藥?物使用，?全力救治?病人，糾?正、改進?消毒、隔?離、滅菌?等不符合?情況。?(三)醫(yī)?技部門風?險各醫(yī)?技科室檢?出危急值?(像)立?即通知有?關醫(yī)師或?科室，并?進行必要?的復檢核?實，相關?臨床科室?即刻采取?或調整治?療措施。?醫(yī)務科按?危急值報?告制度考?核。標本?缺失、試?劑缺陷上?報醫(yī)務科?后立即查?明原因，?盡力糾正?，有關科?室按“質?控”予以?考核。?(四)藥?劑風險?臨床醫(yī)生?、護士或?科室發(fā)現(xiàn)?嚴重藥物?不良反應?，馬上予?以相應處?置、封存?殘藥或包?裝瓶盒，?上報臨床?藥學室，?并按《藥?物不良反?應報告與?處置規(guī)定?》處理；?藥房調劑?人員，發(fā)?現(xiàn)處方、?醫(yī)囑錯誤?，先不發(fā)?藥，并通?知醫(yī)生核?對、糾正?；藥品逾?期或保存?不當，藥?劑科立即?撤柜、清?理，按“?質控”標?準考核。?(五)?儀器、設?備、耗材?醫(yī)技、臨?床各科儀?器、設備?、耗材不?能正常使?用或不合?要求，向?設備科報?告，造成?醫(yī)療影響?同時報告?醫(yī)務科或?護理部，?設備科立?即查明原?因，安排?檢修或更?換，根據(jù)?不同后果?按質量考?核標準處?理。(?六)醫(yī)患?矛盾全?院各科出?現(xiàn)醫(yī)療投?訴、醫(yī)療?糾紛，當?事人應馬?上向科主?任或護士?長報告，?科室設法?安撫患方?情緒，通?過電話或?院網上報?醫(yī)患關系?協(xié)調辦公?室，醫(yī)患?辦根據(jù)事?態(tài)及時到?達科室，?了解緣由?，分析，?盡量控制?事態(tài)發(fā)展?，做好投?訴接待處?理工作，?對當事人?和科室按?《醫(yī)療安?全考核管?理實施方?案》考核?處理；病?人滿意度?明顯下降?，由醫(yī)院?綜合辦負?責查處。?(七)?后勤保障?風險各?科室發(fā)生?后勤保障?問題，及?時通知有?關部門、?值班人員?到場，檢?修排除故?障，如造?成不良后?果報告總?務科，并?采取措施?，制止事?態(tài)發(fā)展，?減少損失?。按醫(yī)院?規(guī)定考核?處理。?四、醫(yī)療?風險預防?醫(yī)療風?險重在預?防，全院?職工必須?樹立醫(yī)療?風險防范?意識，自?覺參與風?險監(jiān)測和?報告，一?旦出現(xiàn)及?時采取有?效的控制?措施，平?時工作中?應嚴格執(zhí)?行相關衛(wèi)?生管理法?規(guī)和制度?，總體要?求：(?一)臨床?、醫(yī)技科?室及有關?部門圍繞?保障病人?的醫(yī)療質?量與安全?，防范醫(yī)?療風險?建立各項?規(guī)章制度?。(二?)切實做?好“重點?病人”管?理與溝通?。(三?)嚴格執(zhí)?行首診負?責制，嚴?禁推諉病?人，做好?“嚴重創(chuàng)?傷、急危?重癥、重?點病種的?搶救“綠?色通道”?。(四?)嚴格醫(yī)?務人員資?格準入，?特殊崗位?持證上崗?。(五?)加強圍?手術期管?理，認真?落實手術?資格準入?、手術分?級管理、?手術安全?核查制度?。(六?)實施臨?床路徑的?單病種質?控，執(zhí)行?臨床診療?常規(guī)和技?術準備，?規(guī)范醫(yī)務?人員診療?行為。?(七)嚴?格把握高?風險診療?操作的資?格認定和?管理。?(八)切?實保障患?者的權益?，做好知?情同意告?知工作。?(九)?遵循藥物?使用原則?，安全、?合理用藥?。(十?)各診療?環(huán)節(jié)認真?做好核查?。(十?一)各種?救治設備?、設施和?器械要處?于完好備?用狀態(tài)，?隨時可投?入使用，?特殊搶救?設備，需?要時服從?醫(yī)務科、?護理部統(tǒng)?一調配。?(十二?)全院各?科室及醫(yī)?務人員應?竭盡全力?相互配合?、共同協(xié)?作，積極?應對醫(yī)療?風險，保?障病人安?全。淄?博康明眼?科醫(yī)院?主題詞：?醫(yī)療風險?識別報告?分析評估?下發(fā)：各?科室淄?博康明眼?科醫(yī)院_?___年?____?月___?_日印發(fā)?(份)?康醫(yī)字(?____?)號醫(yī)?療質量與?安全管理?工作計劃?醫(yī)療質?量與安全?是醫(yī)院管?理的核心?。為切實?加強內涵?建設，提?高醫(yī)院法?制化、規(guī)?范化、科?學化管理?的服務水?平，確保?醫(yī)療質量?與醫(yī)療安?全，特制?定本方案?，望各科?室認真執(zhí)?行。一?、實施依?據(jù)：1?、衛(wèi)生局?《醫(yī)院等?級評審》?____?通知2?、上級醫(yī)?政管理部?門管理文?件要求?二、健全?質量管理?____?體系，滿?足質量管?理與持續(xù)?改進需要?。1.?健全院科?醫(yī)療管理?____?，實行院?科二級負?責制。院?長、科主?任為院、?科質量安?全管理第?一責任人?，領導班?子要定期?專題研究?醫(yī)療質量?與醫(yī)療安?全工作。?科室設質?管員。?2.醫(yī)療?質量管理?責任人_?___實?施醫(yī)療質?量與安全?管理，負?責指導、?監(jiān)督、考?核、分析