兒童及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)

兒童危重病轉(zhuǎn)運(yùn)成都市第一人民醫(yī)院向龍

概述

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在過去的20-30年中，兒科急救醫(yī)學(xué)專業(yè)得到了迅速的成長。

?隨著工業(yè)的發(fā)展，監(jiān)護(hù)水平的提高，以及我們對疾病病理生理的掌握，富有成效的管理，使危重兒的生存率逐漸提高，發(fā)病率逐漸下降。

?事實(shí)上，經(jīng)過80年代新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房水平的提高

?兒童重癥監(jiān)護(hù)病房的效果也在穩(wěn)步提高

?在1989年，新生兒的死亡率下降到千分之六，嬰兒的死亡率下降到千分之九。

患兒需要重癥監(jiān)護(hù)，距離最近的急救組織約100英里遠(yuǎn)。

你應(yīng)該怎樣做？

為了獲得及時的治療，危重的患兒需要在醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)。

一個好的轉(zhuǎn)運(yùn)組織系統(tǒng)是一個地區(qū)急救中心的標(biāo)志。因?yàn)椋?.立即的專業(yè)治療2.早期復(fù)蘇3.迅速的轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)被證實(shí)能降低新生兒及重癥兒童的發(fā)病率和死亡率。需要更高層次治療的新生兒和兒童要獲得最適當(dāng)?shù)?、快速的和安全的轉(zhuǎn)運(yùn)。一個好的方法是什么呢？建立一支有獻(xiàn)身精神的專業(yè)的兒科轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍事實(shí)上，危重患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)已經(jīng)專業(yè)化轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展歷史國外發(fā)展史Dr.BaronDominiqueJeanLarrey首先認(rèn)識到需要快速轉(zhuǎn)運(yùn)外科的外傷病人。在法國革命戰(zhàn)爭期間（1792-1802），交通工具被用于快速轉(zhuǎn)運(yùn)受傷的戰(zhàn)斗員來促進(jìn)外科的評估和治療。

1900年,美國芝加哥，首例用可移動溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)病危的早產(chǎn)新生兒。1950年,美國成立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Neonataltransportsystem,NTS.Neonataltransportnetwork,NTN.

半個世紀(jì)以來,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)已成為新兒搶救工作中的重要內(nèi)容美國建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)后,新生兒病死率由1975年的28‰降至1996年的8‰.國內(nèi)有人報道,新生兒總體病死率1994年的18.9‰降至1996年的15.4‰

我國的兒童轉(zhuǎn)運(yùn)工作起步較晚,20世紀(jì)80年代后期和90年代初,隨著國內(nèi)新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的建立,新生兒和兒童轉(zhuǎn)運(yùn)隨之也開始起動。國內(nèi)發(fā)展史北京軍區(qū)總醫(yī)院副院長兼八一兒童醫(yī)院院長封志純國內(nèi)新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)奠基人之一八一兒童醫(yī)院兒童重癥轉(zhuǎn)運(yùn)的開拓者中國新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2013)

建立集監(jiān)護(hù)救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一整體的特殊醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)/網(wǎng)絡(luò)（NTS/NTN)。在各級轉(zhuǎn)運(yùn)救治中心設(shè)立各NICU和PICU。2007年成都市婦幼中心醫(yī)院建立新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)2012年成都新生兒死亡率3.28‰2013年成都新生兒死亡率2.66‰四川省嬰兒死亡率08年12.6‰低于全國平均水平

CRRTECMO病人的治療應(yīng)該是從低級到高級。每一次轉(zhuǎn)運(yùn)，從現(xiàn)場到第一級醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)，再到社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)，在經(jīng)過緊急的救治后，轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)第三級的醫(yī)療中心，代表著治療水平的逐漸升級。

轉(zhuǎn)運(yùn)最重要的是時間。它被要求快速到達(dá)，并對病人進(jìn)行緊急治療，二者是相輔相成的。不是為轉(zhuǎn)診醫(yī)院提供權(quán)威的，可治愈的治療轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)的目的是確保病人病情穩(wěn)定，可以安全轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)的目的是什么RNTN（regionalneonataltransportnetwork新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò))的隊(duì)伍建設(shè)：RNTN的隊(duì)伍組成包括管理人員和轉(zhuǎn)運(yùn)人員轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)是決定轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量的最關(guān)鍵因素，是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保證。轉(zhuǎn)運(yùn)人員隊(duì)伍的設(shè)立：RNTN應(yīng)設(shè)立專門的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍，由新生兒科醫(yī)師、注冊護(hù)士、和司機(jī)至少各一名組成轉(zhuǎn)運(yùn)小組。根據(jù)區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作量的的大小，有時需設(shè)立多個轉(zhuǎn)運(yùn)小組。轉(zhuǎn)運(yùn)人員人員要求：

?醫(yī)師起主導(dǎo)作用，是主導(dǎo)者和決策者

?負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)接受專業(yè)化的培訓(xùn)，不但要有豐富的專業(yè)知識和操作技能，還應(yīng)具備良好的團(tuán)隊(duì)組織、協(xié)調(diào)和溝通能力。

轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師護(hù)士必須掌握的技術(shù)1、能識別潛在的呼吸衰竭，掌握氣管插管和T-組合復(fù)蘇器的使用技術(shù)2、熟練掌握轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用與管理3、能熟練建立周圍靜脈通道

轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師護(hù)士必須掌握的技術(shù)4、能識別早期休克征象，掌握糾酸、擴(kuò)容等技術(shù)5、能正確處理氣胸、窒息、驚厥、低血糖、發(fā)熱、嘔吐等常見問題6、能熟練掌握兒科急救用藥的劑量和方法7、掌握轉(zhuǎn)運(yùn)所需監(jiān)護(hù)、治療儀器的使用和數(shù)據(jù)評估

轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)：有條件的NT中心應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)處。其職能主要是轉(zhuǎn)運(yùn)組織管理和轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制

轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備工作管理：車輛、設(shè)備、藥品統(tǒng)一管理，每天檢查完備完好情況，車輛設(shè)備定期保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障隱患及時維修，使處于良好備用狀態(tài)。轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)過程管理：及時合理調(diào)度車輛和人員，督導(dǎo)及時出發(fā)，準(zhǔn)確掌握動態(tài)。質(zhì)量控制：全程督導(dǎo)，及時糾正，各環(huán)節(jié)資料記錄，定期分析總結(jié)，及時反饋，征集各協(xié)作單位意見，以利持續(xù)改進(jìn)

裝備1、交通工具：救護(hù)車、以直升機(jī)或固定翼飛機(jī)包機(jī)作為轉(zhuǎn)運(yùn)工具應(yīng)該是未來我國新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢。2、儀器配置：轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、和供氧設(shè)備3、藥物配置：急救藥物：生理鹽水、葡萄糖、腎上腺素、抗心律失常藥物等，根據(jù)病情或轉(zhuǎn)出醫(yī)院的要求，還應(yīng)配備相應(yīng)的藥物（如肺表面活性物質(zhì)）。危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)推薦的藥物配置和轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備藥物配置基本設(shè)備便攜設(shè)備5%、10%、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱喉鏡及各型號鏡片50%GS、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)氣管導(dǎo)管0.9%NS心電監(jiān)護(hù)儀吸痰管和胃管腎上腺素脈搏氧監(jiān)護(hù)儀吸氧管5%碳酸氫鈉微量血糖儀復(fù)蘇囊、各型號面罩阿托品氧氣筒（大）輸液器多巴胺負(fù)壓吸引器靜脈注射針利多卡因便攜氧氣瓶胸腔閉式引流材料呋塞米輸液泵備用電池甘露醇T-組合復(fù)蘇器聽診器苯巴比妥注射液急救箱固定膠帶葡萄糖酸鈣注射液體溫計前列腺素E無菌手套氨茶堿肝素鈉無菌注射用水皮膚消毒劑

醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)途徑

當(dāng)?shù)氐募痹\醫(yī)療服務(wù)；通過急救車及其醫(yī)護(hù)人員；或通過專業(yè)的兒科重癥護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)。前兩種轉(zhuǎn)運(yùn)模式，起源于轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)（原文為referringinstitution），被稱單向轉(zhuǎn)運(yùn)。在一些地區(qū)這是唯一的選擇。

單向轉(zhuǎn)運(yùn)有重大的缺陷

?救護(hù)車沒有足夠的裝備，如呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。

?當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員很少經(jīng)過兒科培訓(xùn)，不能給予緊急的治療。經(jīng)驗(yàn)也很有限。

?對裝備不熟悉，資源少，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的裝備經(jīng)常不能適應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)的環(huán)境。單向轉(zhuǎn)運(yùn)唯一的優(yōu)點(diǎn)就是速度。病人的情況不穩(wěn)定，而不能經(jīng)受這樣的快速轉(zhuǎn)運(yùn)那么采用這樣的轉(zhuǎn)運(yùn)方式可能是非常愚蠢的。

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單向轉(zhuǎn)運(yùn)的隊(duì)伍沒有辦法或技能來處理或阻止在轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情的惡化。

?最佳的選擇是專業(yè)化的兒科急救護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)。

雙向轉(zhuǎn)運(yùn)由接受病人的機(jī)構(gòu)派來的醫(yī)療隊(duì)伍接回病人。

?可以解決單向轉(zhuǎn)運(yùn)所帶來的許多問題。

?這個專業(yè)隊(duì)伍精通轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療

?在兒科急救護(hù)理和兒科急診醫(yī)學(xué)方面經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練

?他們也具有充分的準(zhǔn)備和專業(yè)化的設(shè)備雙向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)最主要的不利條件是救護(hù)的裝備到達(dá)求援的地方要經(jīng)過路途旅行的耽擱。通過觀察，發(fā)現(xiàn)單向轉(zhuǎn)運(yùn)和雙向轉(zhuǎn)運(yùn)所需時間是沒有什么不同的單向轉(zhuǎn)運(yùn)雙向轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)時間與雙向轉(zhuǎn)運(yùn)相同相同臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)有限好轉(zhuǎn)運(yùn)途中危重癥處理能力不強(qiáng)強(qiáng)救護(hù)車的裝備差無如呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀良好如呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀病情判斷能力差良好醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)要轉(zhuǎn)移對轉(zhuǎn)運(yùn)病人的責(zé)任兩