從醫(yī)學(xué)模式的演變看我國醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性

從醫(yī)學(xué)模式的演變看

我國醫(yī)學(xué)教育改革的緊迫性黃建始北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授《健康管理》雜志主編2010-7-23AM1我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病2我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病3對(duì)健康的認(rèn)識(shí)：4個(gè)主要模式約35年前約350年前約5，000多年前除生物原因，心理、社會(huì)、環(huán)境因素也影響健康來源于物理化學(xué)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)問題在微生物和營養(yǎng)素中求得解決約2，500年前來源于實(shí)踐《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰陽平衡學(xué)說《希波克拉底文集》中的體液平衡學(xué)說見諸于所有的古代文明生物-心理-社會(huì)-環(huán)境大健康模式理性生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式“神道醫(yī)學(xué)”模式4約5千多年前：神道醫(yī)學(xué)模式疾病是上天懲罰或邪魔入體；祈禱拜天或跳大神驅(qū)魔以恢復(fù)健康。約2500年前：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式西方：希波克拉底：體液平衡學(xué)說；東方：黃帝內(nèi)經(jīng)：陰陽平衡學(xué)說；缺陷：知其然不知所以然，無針對(duì)性。5經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)最大不足對(duì)因生育所導(dǎo)致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題基本上無能為力。19世紀(jì)初，西方一半兒童活不過十歲，嬰兒死亡率在千分之200-300之間。1949年中國一半的死亡是可預(yù)防的（傳染病）。嬰兒死亡率千分之200左右。生孩子過鬼門關(guān)，瘟疫來了“千村薜荔人遺矢，萬戶蕭疏鬼唱歌?！?/p>

6約350年前：生物醫(yī)學(xué)模式：以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，單因單病/病在細(xì)胞每個(gè)病都有對(duì)應(yīng)的精確病因和病變部位疫苗，藥物，營養(yǎng)素和手術(shù)是治療疾病最好的方法人類首次主動(dòng)地控制了許多原來只能被動(dòng)無奈受害的傳染病和營養(yǎng)不良7理性生物醫(yī)學(xué)模式中的”非理性“擴(kuò)大了由于細(xì)菌學(xué)和營養(yǎng)學(xué)幫助人們?cè)谖⒂^世界里找到了許多疾病的發(fā)病原因，就帶來了一個(gè)印象：好像所有的病都是由微生物/缺少營養(yǎng)素引起的，通過化學(xué)和生物學(xué)手段找到殺死微生物的藥/補(bǔ)充營養(yǎng)素就能解決問題。

8生物醫(yī)學(xué)模式驅(qū)使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度專業(yè)化，分科化和局部化上世紀(jì)50年代，發(fā)達(dá)國家基本控制了傳染性病/營養(yǎng)不良，主要是心臟病/癌癥等慢病威脅人類健康。生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)不了慢病防治，對(duì)傳染病也力不從心。糖尿病，心臟病和腫瘤既不是微生物，也不是營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的。9生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)典證明病因的

科霍（RobertKoch)假設(shè)已經(jīng)不現(xiàn)實(shí)了所有生病的動(dòng)物都有該病原微生物，所有健康的動(dòng)物都沒有該病原微生物；從生病的動(dòng)物身上可以分離出該病原微生物并在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來；在培養(yǎng)基中培養(yǎng)出來該病原微生物引入健康的動(dòng)物身體里會(huì)導(dǎo)致健康的動(dòng)物生病；從實(shí)驗(yàn)致病的動(dòng)物身上可以分離出該病原微生物。兩個(gè)年齡性別不同的健康人同時(shí)同等暴露甲流病毒完全可能一個(gè)生病一個(gè)不生??！101940年代至今，美國弗蘭明漢心臟研究和英國吸煙與肺癌關(guān)系研究等開創(chuàng)了人類對(duì)慢性非傳染病采用預(yù)防和干預(yù)健康危險(xiǎn)因素的新途徑11肥胖，吸煙，喝酒都是可以傳染的哈佛教授追蹤12，067人，發(fā)現(xiàn)：朋友肥胖，肥胖的機(jī)會(huì)增加57%，兄弟肥胖，肥胖的機(jī)會(huì)增加40%，夫婦一方肥胖，另一方肥胖的機(jī)會(huì)增加37%12非生物學(xué)因素影響健康作用上升傳染病的發(fā)生和流行，受許多非生物學(xué)因素影響，如國際和國內(nèi)旅游，生物恐怖，醫(yī)院感染，移民和城市化等。英國馬默特25年的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)地位越高的人，健康水平越高。美國首都華盛頓，從市中心到富裕的郊區(qū)，每隔1.6公里，居民的預(yù)期壽命就相差1.5歲。居住在市中心黑人貧民和市郊白人富翁，預(yù)期壽命相差20年！

13不是單個(gè)病因而是眾多危險(xiǎn)因素影響健康健康危險(xiǎn)因素：凡是增加得病/死亡機(jī)會(huì)的因素。生物學(xué)：基因、高血壓、高血糖、高血脂、年齡、性別等；心理學(xué)：壓力大、生活滿意度低、工作滿意度低、恐懼等；生活方式：熬夜、不合理膳食、藥物濫用、吸煙、喝酒、運(yùn)動(dòng)少等；醫(yī)療系統(tǒng)：醫(yī)療事故，院內(nèi)感染等；環(huán)境：食品和空氣污染，社會(huì)（收入，教育差異等）。141970年代：新的大健康模式出現(xiàn)了

15加拿大率先應(yīng)用大健康模式36年前，加拿大政府發(fā)布拉龍德報(bào)告:國民健康并不僅僅是由醫(yī)療服務(wù)（我們今天關(guān)心的“看病”）所決定的。決定健康的主要因素有四個(gè)：生物學(xué)；環(huán)境（自然和社會(huì)）；生活方式和習(xí)慣；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的因素。16

在生物-心理-社會(huì)-環(huán)境大健康模式指導(dǎo)下,通過確認(rèn)和干預(yù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境各方面的健康危險(xiǎn)因素來管理健康，從1972年到2004年，美國心血管病的死亡率下降了

58%

171819如果說…20神道醫(yī)學(xué)模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)剛起步；經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生了第一次質(zhì)的飛躍；生物醫(yī)學(xué)模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生了第二次質(zhì)的飛躍；生物-心理-社會(huì)-環(huán)境大健康模式代表人類對(duì)健康的認(rèn)識(shí)發(fā)生了第三次質(zhì)的飛躍。21大健康模式告訴我們…22我們生活的環(huán)境變了!23對(duì)健康的認(rèn)識(shí)深化了!24今天健康的主要敵人是健康危險(xiǎn)因素2521世紀(jì)的大趨勢(shì):以健康為中心圍繞健康危險(xiǎn)因素管理健康

26我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛大健康模式?jīng)Q定了21世紀(jì)醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病27在大健康模式影響下的美國醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，社會(huì)問題以及倫理道德問題。打破傳統(tǒng)學(xué)科，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床技能和態(tài)度。小組合作教學(xué)，學(xué)生為驅(qū)動(dòng)和問題為中心的獨(dú)立學(xué)習(xí)過程強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，尋求和使用信息的能力，和終身學(xué)習(xí)的能力。28美國的醫(yī)學(xué)教育美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)規(guī)定的住院醫(yī)生能力訓(xùn)練必須達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的六個(gè)領(lǐng)域是:1.病人服務(wù)能力，2.應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力，3.基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改善能力，4.人際和溝通能力，5.專業(yè)素質(zhì)（professionalism），6.基于系統(tǒng)的實(shí)踐能力。29美國的醫(yī)學(xué)教育住院醫(yī)生的核心訓(xùn)練課程包括：倫理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)學(xué)法律、費(fèi)用控制，溝通、研究設(shè)計(jì)、生物統(tǒng)計(jì)批判性閱讀文獻(xiàn)的技能。

3021世紀(jì)的醫(yī)生應(yīng)該是公共衛(wèi)生專業(yè)人員31生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育中國近三十年有選擇性地與世界先進(jìn)醫(yī)學(xué)接軌，通過落后的醫(yī)學(xué)教育體系把中國主流醫(yī)學(xué)界固化在過時(shí)落后的生物醫(yī)學(xué)模式里面。一代又一代的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的是生物醫(yī)學(xué)模式需要的知識(shí)和技能，對(duì)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境模式所需要的知識(shí)和技能基本上不了解。32生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育主流醫(yī)學(xué)界分配資源，選拔人才的唯一標(biāo)準(zhǔn)是生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)，幾乎是一刀切地將大量的資源用于蓋大樓，買儀器買設(shè)備，做分子生物學(xué)研究、做基因研究，發(fā)SCI論文。這種做法的結(jié)局是，樓房、儀器、設(shè)備和國外發(fā)達(dá)國家接軌了，SCI論文大量增加了。33生物醫(yī)學(xué)模式束縛下的我國的醫(yī)學(xué)教育然而，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，所謂的“看病難，看病貴”之風(fēng)越演越烈。至于中國老百姓的總體健康狀況如何，并沒有多少人真正關(guān)心。在這樣的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)里走出來的醫(yī)生只知道看生物學(xué)意義上的“病”，不知道餓肚子時(shí)得的病和吃飽了得的病是不一樣的。34

為什么我國還沒有接受大健康模式，還在被落后過時(shí)的生物醫(yī)學(xué)模式束縛？35西單

往東爬也比往西飛快！天安門西

東

361970年代大健康模式出現(xiàn)時(shí)的中國文化大革命轟轟烈烈：與人奮斗，其樂無窮幾乎沒人關(guān)注國人健康赤腳醫(yī)生解決缺醫(yī)少藥371980年代打開國門西方取經(jīng)受中國“大墻文化”的無形約束Greatwall,高筑墻，廣積糧，緩稱王。深挖洞，廣積糧，不稱霸，重門疊戶，內(nèi)斂外藏，關(guān)門獨(dú)大，壁壘心態(tài)。受中西文化交流傳統(tǒng)影響：西學(xué)中用，重實(shí)用重具體技術(shù)，輕科學(xué)精神38引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，沒有引進(jìn)大健康模式首批出國的60年代畢業(yè)生，學(xué)得是單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式，受人才語言、知識(shí)和當(dāng)時(shí)意識(shí)形態(tài)的局限性影響。加上1980年代中國慢病不是主要健康問題。39引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，沒有引進(jìn)大健康模式很容易接受分子生物學(xué)的進(jìn)展，反映在80年代后的醫(yī)學(xué)教育中，中國的醫(yī)生對(duì)分子生物學(xué)和臨床技術(shù)的進(jìn)展很到位，但對(duì)醫(yī)學(xué)模式的根本改變不敏感。雖然也有預(yù)防醫(yī)學(xué)人員介紹大健康模式，但沒有引起中國主流的注意（今天也沒有根本改變）40我將討論…醫(yī)學(xué)模式演變史告訴我們今天我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)最接近真理我國的醫(yī)學(xué)教育仍受落后過時(shí)生物醫(yī)學(xué)模式的束縛21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的醫(yī)生應(yīng)該管理健康，而不僅僅是治病41為什么？42

光關(guān)注疾病是不可行的43

美國2007年花了2萬2千億美元，沒有解決美國人民的看病難，看病貴問題，約每6個(gè)人就有一個(gè)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)。中國人口是美國的4倍多。如果按美國的做法（我國有些藥