椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識

椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識〔〕-12-1407:03

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點擊:461馬虹〔共同負責人〕王國林王俊科〔共同執(zhí)筆人/共同負責人〕吳新民郭曲練虞建剛〔共同執(zhí)筆人〕熊利澤薛張綱椎管內阻滯并發(fā)癥是指椎管內注射麻醉藥及有關藥品所引發(fā)的生理反響、毒性作用以及椎管內穿刺與置管給機體帶來的不良影響。為明確椎管內阻滯并發(fā)癥的根本防治原則、減少椎管內阻滯的風險并最大程度地改善患者的預后，中華醫(yī)學會麻醉學分會特制訂《椎管內阻滯并發(fā)癥防治專家共識》〔下列簡稱“專家共識〞〕。本“專家共識〞僅為提高麻醉質量而制訂，不含有強制性，也不應作為醫(yī)療責任鑒定的根據(jù)?？傮w而言，椎管內阻滯并發(fā)癥可分為椎管內阻滯生理效應有關并發(fā)癥、椎管內阻滯藥品毒性有關并發(fā)癥和椎管內穿刺與置管有關并發(fā)癥三類。一、椎管內阻滯生理效應有關并發(fā)癥〔一〕心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動過緩是椎管內阻滯最常見的生理效應。不同的臨床研究采納的低血壓和心動過緩的定義不同，普通而言，低血壓定義為收縮壓低于90mmHg，也可定義為收縮壓〔或平均動脈壓〕下降幅度超出根底值的30%。椎管內阻滯中低血壓的發(fā)生率為8%?33%。心動過緩則指心率低于50次/分，其發(fā)生率為2%?13%。嚴峻低血壓和心動過緩會造成心搏驟停，是椎管內阻滯嚴峻的并發(fā)癥。1.低血壓和心動過緩的發(fā)生機制〔1〕交感神經(jīng)被阻滯后引發(fā)體循環(huán)血管阻力減少和回心血量減少，是最常見的因素。

〔2〕椎管內阻滯后血液再分布、心室充盈缺少，引發(fā)副交感神經(jīng)活動增強及交感神經(jīng)活動削弱，造成椎管內阻滯后突發(fā)低血壓、心動過緩，甚至心搏驟停。〔3〕T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維〔發(fā)自T1?T4水平〕，削弱心臟代償功效，進一步加重血流動力學的變化。

〔4〕其它因素，如局麻藥汲取入血引發(fā)心肌負性肌力作用；所添加的小劑量腎上腺素汲取入血的β2快樂作用〔擴血管效應〕；可樂定的α2快樂作用、克制突觸前往甲腎上腺素釋放和直接增加副交感活性等機制，均可引發(fā)血流動力學的變化。2.危險因素〔1〕引發(fā)低血壓的危險因素①廣泛的阻滯平面、T8以上的高平面阻滯。②原有低血容量。③原有心血管代償功效不全、心動過緩。④術前合并應用抗高血壓藥品或吩噻嗪類藥品。⑤老年患者。⑥高體重指數(shù)。⑦椎管內阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用?！?〕引發(fā)心動過緩的危險因素①廣泛的阻滯平面、T8以上的高平面阻滯。②應用β受體阻滯藥。③原有心動過緩或傳導阻滯?！?〕引發(fā)心搏驟停的危險因素①蛛網(wǎng)膜下隙阻滯〔與硬膜外阻滯比擬而言〕。②進行性心動過緩。③老年患者。④髖關節(jié)手術。⑤忽然體位變動。3.防止〔1〕避免不必要的阻滯平面過廣和過高，并改正低血容量，必要時抬高雙下肢?！?〕對施行剖宮產的患者常規(guī)左側傾斜30°體位?！?〕椎管內阻滯前必須建立暢通的靜脈通路，輸入適量液體。4.醫(yī)治〔1〕普通醫(yī)治方法，包含吸氧、抬高雙下肢、加緊輸液等?！?〕中度到重度或快速進展的低血壓，靜注去氧腎上腺素或麻黃堿。麻黃堿或去氧腎上腺素均能醫(yī)治剖宮產手術椎管內阻滯后的低血壓，假設產婦無心動過緩，推舉使用去氧腎上腺素，有助于改善胎兒酸堿平衡狀態(tài)?！?〕對嚴峻的心動過緩，靜注適量阿托品。〔4〕嚴峻低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反響立即靜注小劑量腎上腺素〔5μg?10μg〕。〔5〕一旦發(fā)生心搏驟停立即施行心肺復蘇。由椎管內阻滯嚴峻低血壓和心動過緩而繼發(fā)的心搏驟停有別于院外或院內其它因素引發(fā)的心搏驟停，心肺復蘇的核心在于快速地增加回心血量、改善循環(huán)，強調早期使用腎上腺素的重要性〔在心臟按壓和機械通氣之前〕，可考慮應用血管加壓素和/或阿托品，必要時實施完整的后續(xù)復蘇。〔二〕呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴峻呼吸克制或呼吸停止極為罕見，呼吸停止多由于全脊髓阻滯或廣泛的硬膜外阻滯時，局麻藥直接作用于延髓呼吸中樞或嚴峻低血壓造成腦干缺血以及呼吸肌麻痹所引發(fā)；硬膜外隙阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度有關。靜脈輔助應用鎮(zhèn)痛藥、冷靜藥可引發(fā)呼吸克制或加重椎管內阻滯的呼吸克制。椎管內阻滯，特別是復合靜脈予以鎮(zhèn)痛藥、冷靜藥引發(fā)呼吸克制可造成心搏驟停，如未被及時發(fā)現(xiàn)和解決，預后往往極差。1.危險因素〔1〕呼吸功效不全患者在應用椎管內阻滯時簡樸出現(xiàn)呼吸功效失代償?！?〕高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使用克制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和冷靜藥，可引發(fā)嚴峻呼吸克制。2.防止〔1〕選擇合適的局麻藥〔濃度、劑量及給藥辦法〕，避免阻滯平面過高?！?〕凡輔助應用鎮(zhèn)痛藥、冷靜藥品者，應嚴密監(jiān)測呼吸功效〔呼吸頻率、呼吸時胸腹起伏幅度、脈搏血氧飽和度等〕，直至藥品作用消逝?！?〕常規(guī)吸氧。3.醫(yī)治〔1〕椎管內阻滯中應嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診療和及時醫(yī)治呼吸功效不全?！?〕呼吸困難一旦發(fā)生，先應排解高平面阻滯的存在。麻醉后出現(xiàn)呼吸困難多與呼吸肌麻痹、深感覺消逝而引發(fā)患者不能體驗深呼吸有關。患者能夠正常說話，以及有力的握手證明麻醉平面在頸段下列及膈肌功效尚未受累，此時無需特別解決，吸氧即可。〔3〕患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應采用面罩輔助通氣，必要時建立人工氣道，進行機械通氣?！踩橙顾杪樽砣顾杪樽矶嘤捎材ね庀蹲铚┝康木致樗幷`入蛛網(wǎng)膜下隙所引發(fā)。由于硬膜外阻滯的局麻藥用量遠高于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的用藥量，注藥后快速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。典型的臨床體現(xiàn)為注藥后快速〔普通5min內〕出現(xiàn)意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌肉松弛、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失常或心搏驟停。1.防止〔1〕硬膜外阻滯時原則操作，確保局麻藥注入硬膜外隙：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及重復回吸?！?〕強調硬膜外阻滯采納實驗劑量，實驗劑量不應超出蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用量〔利多卡因蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的最高限量為60mg，相稱于2%利多卡因3ml〕，并且有足夠觀察時間〔不短于5min〕?！?〕如發(fā)生硬膜穿破建議改用其它麻醉辦法。如繼續(xù)使用硬膜外阻滯，應嚴密監(jiān)測并建議硬膜外隙少量分次給藥。

2.醫(yī)治〔1〕建立人工氣道和人工通氣?！?〕靜脈輸液，使用血管活性藥品維持循環(huán)穩(wěn)定?！?〕如發(fā)生心搏驟停應立即施行心肺復蘇。〔4〕對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯病癥消逝。

〔四〕異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯是指硬膜外隙注入慣用量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。臨床特性為：延遲出現(xiàn)〔10min～15min〕的廣泛神經(jīng)阻滯，阻滯范疇呈節(jié)段性，沒故意識消逝和瞳孔的變化，病癥可不對稱分布。1.發(fā)生因素〔1〕硬膜外阻滯時局麻藥誤入硬膜下間隙?！?〕患者并存的病理生理因素，如妊娠、腹部龐大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。2.防止硬膜外阻滯應采納實驗劑量。對于妊娠、腹部龐大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應酌情減少。3.醫(yī)治異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯的解決原則同全脊髓麻醉，即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功效穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退?！参濉硱盒膰I吐惡心嘔吐是椎管內阻滯常見的并發(fā)癥，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%?42%。女性發(fā)生率高于男性，特別是年輕女性。1.發(fā)生誘因〔1〕血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞快樂?！?〕迷走神經(jīng)功效亢進，胃腸蠕動增強。〔3〕手術牽拉內臟。2.危險因素阻滯平面超出T5、低血壓、術前應用阿片類藥品、有暈動史。3.醫(yī)治一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即予以吸氧，囑患者深呼吸，并將頭轉向一側以防誤吸。根據(jù)不同的誘因采用對應方法，檢查與否有阻滯平面過高及血壓下降，高平面〔T5以上〕阻滯所致的惡心嘔吐應用麻黃堿或阿托品有效，或暫停手術以減少迷走刺激，或施行內臟神經(jīng)阻滯。假設仍不能緩和嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥品?！擦衬蜾罅糇倒軆茸铚Ｒl(fā)尿潴留，需留置導尿管，延長日間手術患者的出院時間。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應用阿片類藥品或患者不習慣臥位排尿所引發(fā)。如果膀胱功效失調延續(xù)存在，應除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。1.危險因素椎管內阻滯采納長效局麻藥〔如布比卡因〕、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術、輸液過多、應用阿片類藥品。2、防治〔1〕對于圍術期未放置導尿管的患者，為防止尿潴留引發(fā)的膀胱擴張，盡量使用能滿足手術需要作用時間最短的局麻藥，并予以最小有效劑量，同時在椎管內阻滯消退前，在可能的范疇內操縱靜脈輸液量?！?〕椎管內阻滯后應監(jiān)測膀胱充盈狀況。如術后6h?8h患者不能排尿或超聲檢查排尿后剩余尿量不小于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導尿管直至椎管內阻滯的作用消逝。二、椎管內阻滯藥品毒性有關并發(fā)癥藥品毒性包含局麻藥、輔助用藥和藥品添加劑的毒性，其中局麻藥的毒性有兩種形式：1.全身毒性，即局麻藥通過血管達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引發(fā)對應生理功效的紊亂。2.神經(jīng)毒性，即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引發(fā)的毒性反響?！惨弧尘致樗幍娜矶拘苑错懢致樗幍娜矶拘苑错懽畛Ｒ娨蛩厥蔷致樗幷`注入血管和給藥量過多造成藥品的血液濃度過高，也可由局麻藥汲取速度過快等引發(fā)，重要體現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功效紊亂。由于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯所使用的局麻藥量相對較小，該并發(fā)癥重要見于硬膜外阻滯包含骶管阻滯以及外周神經(jīng)叢阻滯時。硬膜外阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響的發(fā)生率為3/10000。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產生心血管毒性反響的血藥濃度較產生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反響幾乎同時發(fā)生，應引發(fā)臨床注意。1.臨床體現(xiàn)

〔1〕局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反響體現(xiàn)為早期的快樂相和終末的克制相，最初體現(xiàn)為患者不安、焦慮、沖動、感覺異常、耳鳴、眩暈和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最后開展為嚴峻的中樞神經(jīng)系統(tǒng)克制、反響遲鈍、昏迷和呼吸停止。局麻藥中毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥有時并不特異或十分輕微、甚至直接體現(xiàn)為心血管系統(tǒng)的毒性反響，而無明確的神經(jīng)系統(tǒng)前驅病癥?！?〕心血管系統(tǒng)毒性反響早期體現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)快樂而間接引發(fā)的心動過速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引發(fā)心肌收縮功效克制、漸進性低血壓、傳導阻滯、心動過緩、室性心律失?！彩倚孕膭舆^速、尖端扭轉型室性心動過速〕，甚至心搏驟停。2.危險因素嬰幼兒及老年人、心臟病患者〔特別是缺血性心臟病、傳導阻滯或低心排狀態(tài)〕、肝功效受損、妊娠、低氧血癥和酸中毒、注射的部位〔局麻藥汲取的速度：經(jīng)氣管>肋間神經(jīng)阻滯>宮頸旁阻滯>硬膜外隙或骶管阻滯>神經(jīng)叢阻滯〕、注射的速度、局麻藥的種類〔心臟毒性：丁卡因>布比卡因>左旋布比卡因>羅哌卡因>利多卡因>普魯卡因〕。

3.防止

為使局麻藥全身毒性反響的風險降到最低，臨床醫(yī)師應嚴格恪守局麻藥臨床使用常規(guī)?！?〕麻醉前吸氧，主動改正低氧血癥和酸中毒。

〔2〕麻醉前予以苯二氮卓類或巴比妥類藥品能夠減少局麻藥中毒引發(fā)驚厥的發(fā)生率。應注意的是，即便是輕度的冷靜也可能掩蓋局麻藥中毒的早期病癥和體征，不利于臨床上對局麻藥中毒的早期識別。

〔3〕注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥、先注入實驗劑量、采納局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量?！?〕在無禁忌證狀況下，局麻藥中添加腎上腺素〔5μg/ml或更低〕有助于鑒定與否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的汲取。

〔5〕當需要大劑量高濃度的長效局麻藥時，選擇對心臟毒性小的局麻藥。

〔6〕加強監(jiān)測。對注射大劑量局麻藥的患者應進行言語交流和狀態(tài)觀察，時刻警惕可能出現(xiàn)的精神或神經(jīng)病癥、以及心血管功效變化，方便早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的病癥和體征。在局麻藥注射期間和注射完畢之后均需對患者進行嚴密監(jiān)管，局麻藥毒性反響可能延遲至30min后發(fā)生。

4.醫(yī)治〔1〕早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的病癥和體征并進行早期醫(yī)治是成功醫(yī)治局麻藥中毒的核心?！?〕明確診療后來，首先應立即確保呼吸道暢通，純氧吸入；必要時氣管內插管操縱呼吸。〔3〕克制驚厥：首選苯二氮卓類藥品，在操縱氣道的根底上可考慮肌肉松弛藥。血流動力學不穩(wěn)定者禁用丙泊酚?！?〕一旦局麻藥中毒的診療成立，應立即予以脂質醫(yī)治。推舉劑量為：20%脂肪乳劑單次靜脈注射1.5ml/kg，注射時間超出1min，然后0.25ml/(kg·min)延續(xù)靜脈輸注。頑固性心血管克制者可重復單次靜脈注射1～2次，延續(xù)輸注劑量可增加至0.5ml/(kg·min)。循環(huán)功效穩(wěn)定后繼續(xù)輸注最少10min。建議最初30min內脂肪乳使用劑量上限為10ml/kg。不能用丙泊酚替代脂肪乳進行脂質醫(yī)治?！?〕操縱心律失常：與其它因素引發(fā)的心搏驟停復蘇方法不同，對由局麻藥引發(fā)的心搏驟停所實施的根底和高級心臟生命支持需要調節(jié)用藥，并且心臟復蘇可能延續(xù)較長的時間。應減少腎上腺素用量〔<1μg/kg〕，避免使用血管加壓素、鈣通道阻斷藥、β-受體阻斷藥或者局麻藥?！?〕在醫(yī)治局麻藥全身毒性，特別當患者出現(xiàn)明顯的血流動力學不穩(wěn)定時，應盡早打算心肺轉流裝置，作為脂質醫(yī)治無效時最后的補救醫(yī)治方法?！?〕對發(fā)生局麻藥全身毒性的患者應延長監(jiān)管時間〔>12h〕，由于局麻藥的心血管克制作用可能延續(xù)時間較長或在脂質醫(yī)治作用消逝后再發(fā)生心血管克制。〔二〕馬尾綜合征馬尾綜合征是以脊髓圓錐水平下列神經(jīng)根受損為特性的臨床綜合征，其體現(xiàn)為不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運動功效削弱。1.病因〔1〕局麻藥的直接神經(jīng)毒性?！?〕壓迫性損傷：如硬膜外隙血腫或膿腫，將于后文詳述。〔3〕操作時損傷。2.危險因素〔1〕影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)周邊的局麻藥濃度，其重要因素為：①給藥劑量，是最重要的因素。②蛛網(wǎng)膜下隙阻滯使用的局麻藥的濃度。③影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙分布的因素，如重比重溶液〔高滲葡萄糖〕、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯中選擇更靠近尾端的間隙、注藥速度緩慢等，將造成局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚，使對應部位神經(jīng)周邊局麻藥濃度增加，造成對神經(jīng)的毒性作用?！?〕局麻藥的種類：與布比卡因和丁卡因相比，利多卡因神經(jīng)毒性發(fā)生率更高。〔3〕血管收縮劑，腎上腺素本身無脊髓損傷作用，但研究成果闡明蛛網(wǎng)膜下隙阻滯藥中添加腎上腺素可加重蛛網(wǎng)膜下隙應用利多卡因和2-氯普魯卡因引發(fā)的神經(jīng)損傷。3.防止由于局麻藥的神經(jīng)毒性現(xiàn)在尚無有效的醫(yī)治辦法，防止顯得尤為重要：〔1〕持續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的導管置入蛛網(wǎng)膜下隙的深度不適宜超出4cm，以免向尾側置管過深?！?〕采納能夠滿足手術規(guī)定的最小局麻藥劑量和最低有效局麻藥濃度，嚴格執(zhí)行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時局麻藥最高限量的規(guī)定。利多卡因和2-氯普魯卡因用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯推舉最高限量為60mg。如果已達限量而麻醉效果不中意，就應當放棄此技術，改行全麻。〔3〕注入蛛網(wǎng)膜下隙局麻藥液葡萄糖的終濃度〔1.25%～8%〕不得超出8%?！?〕應用利多卡因和2-氯普魯卡因進行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時，應避免合用腎上腺素?！?〕在硬膜外阻滯時應常規(guī)采納實驗劑量、注藥前回吸及分次給藥辦法。〔6〕如硬膜外阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，無論使用的何種局麻藥，應多次回吸少量〔5ml～10ml〕腦脊液并以等容量生理鹽水注入，同時采納變化體位等辦法增進局麻藥在蛛網(wǎng)膜下隙的擴散。4.醫(yī)治

一旦發(fā)生馬尾綜合征現(xiàn)在尚無有效的醫(yī)治辦法，可用下列方法輔助醫(yī)治：〔1〕早期可采納大劑量激素、脫水、利尿、營養(yǎng)神經(jīng)等藥品?！?〕后期可采納高壓氧醫(yī)治、理療、針灸、功效鍛煉等?！?〕局麻藥神經(jīng)毒性引發(fā)馬尾綜合征的患者，腸道特別是膀胱功效失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其它并發(fā)癥?！踩扯虝荷窠?jīng)癥〔TNS〕TNS的臨床特性為：病癥發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯作用消逝后24h內；大多數(shù)患者體現(xiàn)為單側或雙側臀部酸脹或疼痛，少數(shù)患者體現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍，50%～100%患者有后腰部疼痛，全部患者均不出現(xiàn)背痛；采納10分制來評定疼痛的程度，平均分為6.2分；病癥在6h至4d內緩和；體檢或影像學檢查無神經(jīng)學病變。1.病因TNS的病因尚不清晰，其發(fā)生與下列因素有關：局麻藥特別神經(jīng)毒性、穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉所致神經(jīng)缺血、患者體位、筆尖式細針造成的局麻藥濃聚、術后早期活動和〔或〕脊髓背根神經(jīng)節(jié)刺激、肌肉痙攣和肌筋膜扳機點等。2.危險因素〔1〕局麻藥的種類：利多卡因發(fā)生風險最大，且減少利多卡因的濃度并不能減少TNS的發(fā)生率。布比卡因發(fā)生TNS的風險最小，但由于其作用時間較長，在門診手術現(xiàn)在尚不能完全取代利多卡因實施蛛網(wǎng)膜下隙阻滯?！?〕患者體位：截石位或膝關節(jié)鏡手術最易發(fā)生TNS。〔3〕其它危險因素包含：肥胖患者、門診手術，但術后早期活動與否為一種獨立的危險因素尚有待證明。盡管產科患者蛛網(wǎng)膜下隙阻滯后神經(jīng)功效障礙發(fā)生率較高，但產科術后TNS發(fā)生率并不高。3.防止現(xiàn)在TNS的醫(yī)治辦法并不對全部患者都有效，防止顯得更加重要。建議采納布比卡因替代利多卡因進行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，截石位和膝關節(jié)鏡手術特別應避免采納利多卡因行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。

4.醫(yī)治

盡管TNS的自然病程短暫，但患者感覺非常不適且現(xiàn)在醫(yī)治難以有效緩和?！?〕椎管內阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應首先排解椎管內血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始對癥醫(yī)治。〔2〕最有效的醫(yī)治藥品為非甾體抗炎藥。〔3〕對癥醫(yī)治，包含熱療、舒適的體位等?！?〕如隨著有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林?！?〕非甾體抗炎藥醫(yī)治無效可加用阿片類藥品?！?〕扳機點注射局麻藥和地塞米松混合液：無對比研究，但風險低。〔四〕腎上腺素的不良反響局麻藥中添加腎上腺素的目的為延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的汲取、加強鎮(zhèn)痛效果以及作為局麻藥誤入血管的批示劑。假設無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素〔濃度不超出5μg/ml〕。不良反響包含：〔1〕血流動力學效應：腎上腺素汲取入血常引發(fā)短暫的心動過速、高血壓和心排出量增加。

〔2〕腎上腺素無直接的神經(jīng)毒性，但動物實驗顯示局麻藥中添加腎上腺素用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯會增強局麻藥引發(fā)的神經(jīng)損傷；動物實驗和臨床觀察顯示常規(guī)添加的腎上腺素不減少脊髓的血流，但動物實驗顯示可明顯減少外周神經(jīng)的血流。

〔五〕蛛網(wǎng)膜炎腦脊膜彌散性炎癥反響普通由感染、創(chuàng)傷、造影劑、多次外科手術等非麻醉因素所引發(fā)。椎管內麻醉引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎十分罕見，可能由某種未知誘發(fā)物的特別反響所引發(fā)。近來，有關皮膚消毒液〔特別是洗必泰-酒精混合物〕引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎的可能性越來越引發(fā)廣泛關注。在椎管內阻滯操作過程中，消毒劑的使用應臨時遠離穿刺器具和穿刺托盤。等待皮膚上的消毒溶液完全枯燥后〔2min～3min〕再行穿刺針的置入。避免穿刺針和導管被洗必泰溶液或蘸有洗必泰的皮膚消毒棒所污染。

三、椎管內穿刺與置管有關并發(fā)癥〔一〕椎管內血腫椎管內血腫是一種罕見但后果嚴峻的并發(fā)癥。臨床體現(xiàn)為在血腫形成12h內出現(xiàn)嚴峻背痛，短時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功效障礙，最后開展到完全性截癱。感覺阻滯平面恢復正常后又重新出現(xiàn)或出現(xiàn)更高的感覺或運動障礙，則應警惕椎管內血腫的發(fā)生。其診療重要依靠病史、臨床病癥、體征及影像學檢查。1.血腫的形成因素〔1〕椎管內阻滯穿刺針或導管對血管的損傷?！?〕椎管內腫瘤或血管畸形、及椎管內“自發(fā)性〞出血。大多數(shù)“自發(fā)性〞出血發(fā)生于抗凝或溶栓醫(yī)治后，尤后來者最為危險。2.危險因素〔1〕患者因素：高齡、女性、伴有肝腎疾病、并存有脊柱病變或出凝血功效異常?！?〕麻醉因素：采納較粗穿刺針或導管、穿刺或置管時損傷血管出血、持續(xù)椎管內阻滯導管的置入及拔除、椎管內重復穿刺或困難穿刺。〔3〕醫(yī)治因素：圍術期抗凝和溶栓醫(yī)治。3.防止〔1〕穿刺及置管時操作柔和，避免重復穿刺?！?〕對有止血障礙及接受抗凝醫(yī)治的患者盡量避免椎管內阻滯。①對止血功效異常的患者，應根據(jù)血小板計數(shù)、凝血酶原時間〔PT〕、活化局部凝血活酶時間〔APTT〕、纖維蛋白原定量等指標對患者的止血狀態(tài)做出評定，認真權衡施行椎管內阻滯的利益和風險后做出個體化的麻醉選擇。有關椎管內阻滯血小板計數(shù)的平安低限，現(xiàn)在尚不明確。普通認為，血小板低于50×109/L嚴禁施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，血小板低于80×109/L嚴禁施行硬膜外阻滯。②有關圍術期應用抗凝或抗血小板藥品的患者，椎管內血腫的防止原則可參閱《抗凝或抗血小板藥品醫(yī)治患者接受地區(qū)麻醉與鎮(zhèn)痛治理的專家共識》?！?〕產科患者凝血異常和血小板減少癥較常見，其麻醉前血小板下降的速度與血小板計數(shù)同樣重要，血小板進行性下降提示椎管內血腫的風險較大。4.診療及醫(yī)治〔1〕椎管內血腫醫(yī)治的核心在于及時發(fā)現(xiàn)和快速果斷解決，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害，脊髓壓迫超出8h則預后不佳。〔2〕為早期發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫，對高危人群應避免椎管內延續(xù)輸注局麻藥。神經(jīng)功效監(jiān)測時間間隔確實定應綜合考慮可能發(fā)生椎管內血腫的風險，對高危人群〔如行溶栓醫(yī)治的患者〕應每2h進行一次神經(jīng)功效檢查?！?〕注意觀察新發(fā)生的或延續(xù)進展的背痛、感覺或運動缺失、大小便失禁。如果出現(xiàn)任何新發(fā)神經(jīng)病癥或原有神經(jīng)病癥出現(xiàn)變化，應高度疑心有椎管內血腫的發(fā)生，立即終止椎管內藥品輸注，同時保存導管于原位，盡量快速地進行影像學檢查，最佳為磁共振成像〔MRI〕，同時盡量快速地請外科醫(yī)師會診以決定與否需要行急診椎板切除減壓術。

〔二〕出血在行椎管內阻滯過程中，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外隙血管，見血液經(jīng)穿刺針內腔或導管溢出。對于凝血功效正常的患者，此狀況極少造成嚴峻后果〔如硬膜外血腫〕，但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功效異常或應用抗凝醫(yī)治的患者，則是硬膜外血腫的危險因素。解決：1.與否取消該次手術，應與外科醫(yī)師溝通，權衡利弊，根據(jù)患者具體狀況作出決定。2.如仍行椎管內阻滯，鑒于原穿刺間隙的出血，難以推斷穿刺針尖所達部位與否對的，建議改換間隙重新穿刺。3.麻醉后應緊密觀察有無硬膜外血腫有關病癥和體征?！踩掣腥咀倒軆茸铚母腥静l(fā)癥包含穿刺部位的淺表感染和深部組織的嚴峻感染。前者體現(xiàn)為局部組織紅腫、壓痛或膿腫，常伴有全身發(fā)熱。后者包含蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎和硬膜外膿腫。細菌性腦膜炎多體現(xiàn)為發(fā)熱、腦膜刺激病癥、嚴峻的頭痛和不同程度的意識障礙，埋伏期約為40h。其確診依靠蛛網(wǎng)膜下隙穿刺腦脊液化驗成果和影像學檢查。1.危險因素〔1〕膿毒癥或菌血癥?！?〕穿刺前穿刺部位存在皮膚、軟組織或脊椎的感染?！?〕無菌術不嚴格?！?〕硬膜外隙置管〔相對于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯〕，以及導管長時間留置。〔5〕防止血栓形成的有關醫(yī)治?！?〕激素醫(yī)治、慢性疾病或免疫克制狀態(tài)〔如艾滋病、癌癥化療、器官移植、糖尿病、慢性消耗狀態(tài)、慢性酒精中毒、靜脈藥品濫用等〕。2.防止〔1〕麻醉的整個過程應嚴格遵照無菌操作程序，建議使用一次性椎管內阻滯包。〔2〕理論上任何可能發(fā)生菌血癥的患者都有發(fā)生椎管內感染的風險，與否施行椎管內阻滯取決于對每個患者個體化的利弊分析?！?〕除特別狀況，對未經(jīng)醫(yī)治的全身性感染患者不建議采納椎管內阻滯?！?〕對于已有全身性感染的患者，如已通過合適的抗生素醫(yī)治，且體現(xiàn)出醫(yī)治效果〔如發(fā)熱減輕〕能夠施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，但對這類患者與否能夠留置硬膜外隙導管或鞘內導管仍存在爭議?！?〕對在椎管穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風險的患者〔如泌尿外科手術等〕可施行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯?！?〕硬膜外隙注射糖皮質激素以及并存潛在的可引發(fā)免疫克制的疾病，理論上會增加感染的風險，但HIV感染者并不作為椎管內阻滯的禁忌。3.醫(yī)治〔1〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早期診療和醫(yī)治是至關重要的，即使是數(shù)小時的延誤也將明顯影響神經(jīng)功效的預后?！?〕腦膜炎最初的醫(yī)治是應用廣譜抗生素和支持醫(yī)治。在病情診療期間不應推遲抗生素開始應用的時間?！?〕穿刺部位膿腫形成可能比擬表淺，淺表感染通過醫(yī)治極少引發(fā)神經(jīng)功效障礙，其醫(yī)治需行外科引流和靜脈應用抗生素?！?〕硬膜外隙膿腫伴有脊髓壓迫病癥，使用廣譜抗生素醫(yī)治同時，盡早地進行主動的外科醫(yī)治。應在病癥出現(xiàn)后12h內行外科手術醫(yī)治，以獲得最佳的神經(jīng)功效恢復。猶如椎管內血腫同樣，神經(jīng)功效的恢復取決于醫(yī)治前功效損害的延續(xù)時間和嚴峻程度。當病原微生物和敏感的抗生素擬定后，應予以針對性的抗生素?！菜摹秤布鼓ご┢坪箢^痛硬膜外麻醉穿破硬脊膜后，有超出52%的患者會出現(xiàn)頭痛。硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生機制為：腦脊液延續(xù)泄漏引發(fā)的顱內腦脊液壓力減少和繼發(fā)于顱內壓減少的代償性腦血管擴張。1.臨床體現(xiàn)及診療〔1〕的或可能的硬膜穿破的病史?！?〕病癥延遲出現(xiàn)，最早1d、最晚7d，普通為12h?48h。椎管內操作后1h內出現(xiàn)頭痛可能是由顱腔內積氣所引發(fā)，特別在用空氣進行硬膜外隙阻力消逝法測試時。70%患者在7d后病癥緩和90%在6個月內病癥緩和或完全恢復。〔3〕頭痛特點為體位性，即在坐起或站立15min內頭痛加重，平臥后15min頭痛逐步緩和或消逝；病癥嚴峻者平臥時亦感到頭痛，轉動頭頸部時疼痛加劇。〔4〕頭痛為雙側性，普通發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部。〔5〕隨著病癥：前庭病癥〔惡心、嘔吐、頭暈〕、耳蝸病癥〔聽覺喪失、聽覺過敏、耳鳴〕、視覺病癥〔畏光、閃光暗點、復視、調節(jié)困難〕、骨骼肌病癥〔頸部強直、肩痛〕?！?〕頭痛的嚴峻程度因人而異，頭痛嚴峻程度的分級是制訂醫(yī)治方案的重要根據(jù)。分為三級：輕度為普通活動輕微受限的體位性頭痛，患者能夠在任何時間起床活動，無隨著病癥；中度為普通活動明顯受限的體位性頭痛，患者局部時間需臥床，隨著病癥可有可無；重度為全天均需臥床的嚴峻體位性頭痛，常有隨著病癥出現(xiàn)。2.危險因素〔1〕患者因素：患者本身因素中影響硬脊膜穿破后頭痛的最重要的因素是年紀，其中年輕人發(fā)病率高。其它因素有：女性、妊娠、慢性雙側性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史、既往故意外穿破硬脊膜病史。有研究闡明，低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風險最大?！?〕操作因素：操作因素中最重要的是穿刺針型號和尖端的設計，細針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病率低。其它因素有：穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高。3.防止〔1〕對于既往有硬脊膜穿破或硬脊膜穿破后頭痛史的患者〔特別是女性〕，盡量避免椎管內阻滯?！?〕臨床上常采納麻醉后延長患者臥床時間、大量口服液體或靜脈輸液的辦法來防止硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生，但現(xiàn)有的證據(jù)并不支持上述辦法的有效性。〔3〕蛛網(wǎng)膜下隙阻滯盡量選擇非切割穿刺針，如使用切割型穿刺針，則針尖斜面應與脊柱長軸平行方向進針。有關硬膜外穿刺針斜面方向仍存在爭議，考慮到針尖斜面平行脊柱長軸穿刺可能發(fā)生針側向偏移、導管置入困難、置管時針90度旋轉存在硬脊膜損傷風險，現(xiàn)在臨床仍傾向于硬膜外穿刺針斜面垂直于脊柱長軸刺入黃韌帶?！?〕脊-硬聯(lián)合阻滯技術可減少頭痛的發(fā)生率，采納脊-硬聯(lián)合阻滯技術時建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下隙穿刺針?！?〕在硬膜外隙阻力消逝實驗中，使用不可壓縮介質〔普通是生理鹽水〕較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低。〔6〕近年來超聲技術的應用減少了硬膜外穿刺時硬膜穿破的風險。

4.醫(yī)治減少腦脊液泄漏，恢復正常腦脊液壓力為醫(yī)治重點。〔1〕硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者，采納支持醫(yī)治，如臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥醫(yī)治，有些患者毋須特別解決，頭痛能自行緩和?！?〕硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩和的病例，需予以藥品醫(yī)治。慣用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需重復給藥?？诜椎０贰睤iamox〕250mg，每日3次，持續(xù)3d?！?〕硬膜外隙充填法：這是醫(yī)治硬脊膜穿破后頭痛最有效的辦法，合用于病癥嚴峻且經(jīng)24h～48h保守醫(yī)治難以緩和的病例。由粗針〔如硬膜外隙穿刺針〕引發(fā)的硬脊膜穿破后的頭痛病癥多較嚴峻，延續(xù)時間長，往往需要進行多次硬膜外隙充填后病癥方能逐步緩和。①辦法：患者取側臥位，穿刺點選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一種節(jié)段。穿刺針達到硬膜外隙后，將擬充填液體以1ml/3s的速度緩慢注入硬膜外隙，直至患者背部、臀部或頸部出現(xiàn)飽脹不適感，兩耳忽然聽覺敏捷或忽然眼前一亮，均為顱內壓恢復正常的反響。患者保持臥位1h～2h有助于病癥的緩和，在這段時間內靜脈滴注1000ml的液體往往是有益的。普通建議患者在操作后24h～48h避免抬舉動作、Valsalva動作以及空中旅游，以減少補片破裂的風險。②充填液體的選擇：a.無菌自體血10ml?20ml。能獲得立即恢復顱內壓和解除頭痛的效果，有引發(fā)注射部位硬脊膜外隙粘連及繼發(fā)感染之慮。大量臨床觀察闡明，硬膜外隙血填充是足夠平安的。禁忌證和風險與其它硬膜外操作一致〔感染、出血、神經(jīng)損傷等〕，現(xiàn)在尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者。盡管仍有爭議，但是硬膜外隙血填充不會對之后的硬膜外操作成功與否產生明顯影響。b.其它替代血液的填充物，普通使用的物質為中分子量右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠和纖維蛋白膠，能夠提供長久的硬膜外壓塞和〔或〕封閉腦脊膜裂縫的作用。其臨床應用僅見于案例報告和小樣本隊列研究。c．單次或延續(xù)硬膜外隙注入生理鹽水〔普通是20ml～30ml〕能夠緩和頭痛病癥，但復發(fā)率高，應用價值有限?！?〕在綜合醫(yī)治時能夠配合針刺印堂、太陽、頭維、絲足空及合谷穴醫(yī)治?！参濉成窠?jīng)機械性損傷神經(jīng)損傷的發(fā)生率，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯為3.5/10000?8.3/10000，硬膜外阻滯為0.4/10000?3.6/10000。1.病因〔1〕穿刺針或導管的直接機械損傷：包含脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷、脊髓血管損傷?！?〕間接機械損傷：包含硬膜內占位損傷〔如阿片類藥品長久延續(xù)鞘內注射引發(fā)的鞘內肉芽腫〕和硬膜外隙占位性損傷〔如硬膜外隙血腫、硬膜外隙膿腫、硬膜外隙脂肪過多癥、硬膜外隙腫瘤、椎管狹窄〕。2.臨床體現(xiàn)及診療對于椎管內阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷，快速地診療和醫(yī)治是至關重要的?！?〕穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能?！?〕臨床上出現(xiàn)超出預期時間和范疇的運動阻滯、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應立即疑心與否有神經(jīng)損傷的發(fā)生。〔3〕進展性的神經(jīng)病癥，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外隙血腫或膿腫，應盡快行影像學檢查以明確診療。〔4〕值得注意的是產科患者椎管內阻滯后神經(jīng)損傷的病因比擬復雜，并不是全部發(fā)生于椎管內阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內阻滯有關，還可能由妊娠和分娩所引發(fā)，應加以鑒別診療〔附錄一〕?！?〕影像學檢查有助于鑒定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有助于神經(jīng)損傷的定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉后很快便檢出該電位則闡明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷。3.危險因素盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預測的，但仍有某些能夠避免的危險因素：〔1〕肥胖、脊柱側彎等體表解剖異常的患者，可能存在椎間隙定位錯誤、穿刺針偏離中線、脊髓終止位置異常、黃韌帶中線融合不良等椎管內穿刺引發(fā)脊髓損傷的危險因素?！?〕外科特別體位、嚴峻椎管狹窄、椎管內占位病變〔如硬膜外脂肪過多癥、黃韌帶肥厚、硬膜囊腫、室管膜瘤等〕可能造成椎管內阻滯后短暫或永久的脊髓損傷，特別合并有硬膜外血腫或膿腫的狀況更簡樸發(fā)生嚴峻的后果。〔3〕硬膜外腫瘤患者應進行影像學檢查以明確腫瘤位置，并盡量避免實施椎管內阻滯。〔4〕長久鞘內應用阿片類藥品醫(yī)治的患者，有發(fā)生鞘內肉芽腫風險?！?〕伴后背痛的癌癥患者，90%以上有脊椎轉移。〔6〕全身麻醉或深度冷靜下穿刺，與否為椎管內阻滯神經(jīng)機械性損傷的危險因素現(xiàn)在尚有爭議。盡管許多蘇醒的患者在造成脊髓損傷時并無感覺，但蘇醒的患者最少有時機及時報告在穿刺、置管和注射麻醉藥時異常的感覺，對麻醉者會起到警示的作用。因此，不建議常規(guī)地對于正在接受全身麻醉或者深度冷靜的成年患者實施椎管內麻醉操作，椎管內穿刺、置管及注射初次麻醉藥最佳于全麻誘導前實施。4.防止神經(jīng)損傷多無法預知，故不可能完全避免。以下辦法可能會減少其發(fā)生風險：

〔1〕對于體表解剖異常的患者，采納超聲或X線進行椎骨定位。

〔2〕對于正在或立即接受抗凝醫(yī)治的患者，避免或者精確掌握椎管內阻滯操作〔穿刺、置管和拔管〕的時機是防止椎管內血腫的核心?！?〕椎間隙的精擬定位、嚴格的無菌操作、細心地實施操作?！?〕在實施操作時盡量保持患者蘇醒或輕度冷靜?！?〕對硬膜外腫瘤轉移高風險患者，或下肢神經(jīng)病變的患者，盡量避免應用椎管內阻滯?！?〕對于椎管狹窄的患者，應明確狹窄的位置和嚴峻程度，方便為麻醉科醫(yī)師變化穿刺進針的路線，或考慮變化麻醉辦法提供參考，比方用低容量的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯技術替代大容量的硬膜外麻醉技術，或者干脆避免實施椎管內阻滯。〔7〕穿刺或置管時假設伴有肢體異常、明顯的疼痛，如病癥為短暫性〔普通無遠期后遺癥〕，可重新調節(jié)進針或導管方向，必要時重新定位及穿刺；如病癥延續(xù)存在則為潛在神經(jīng)損傷警示信號，應立即撤回穿刺針或拔出導管，建議放棄椎管內阻滯，改行其它麻醉辦法。5.醫(yī)治出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應立即靜脈予以大劑量的類固醇激素〔氫化可的松300mg/d，持續(xù)3d〕，嚴峻損傷者可立即靜脈予以甲基強的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/(kg·min)，延續(xù)24h，同時予以神經(jīng)營養(yǎng)藥品。硬膜外隙血腫或膿腫等神經(jīng)占位性損傷應立即請外科會診明確診療，盡早實施手術解除神經(jīng)壓迫。

〔六〕脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈，但椎管內阻滯引發(fā)脊髓缺血性損傷極為罕見。脊髓前動脈綜合征是脊髓前動脈血供受損引發(fā)，典型的體現(xiàn)為患者突發(fā)下肢無力伴有別離性感覺障礙〔痛溫覺缺失而本體感覺尚存〕和膀胱直腸功效障礙。1.產生脊髓缺血性損傷的因素〔1〕手術操作直接損傷血管或誤注藥品堵塞血管可造成脊髓缺血性損傷。〔2〕患者原有疾病致脊髓血供減少，如脊髓動靜脈畸形，椎管內占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿病，椎管內阻滯可能進一步減少脊髓的血液供應?！?〕外科手術時鉗夾或牽拉胸、腹主動脈致脊髓無灌注或血供缺少。

〔4〕椎管內血腫或膿腫壓迫血管引發(fā)脊髓血供缺少或無灌注。

〔5〕局麻藥液內應用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度過高〔腎上腺素平安濃度不超出5μg/ml〕，致動脈長時間明顯收縮影響脊髓血供。〔6〕盡管經(jīng)常提及術中低血壓是術后脊髓缺血的因素，但低血壓本身并不是根本因素。全身低血壓時，某些器官〔腦、心肌〕比脊髓更易遭受缺血損傷，因此在沒有腦和心肌等重要臟器損傷狀況下，單純低血壓不可能造成脊髓缺血損傷。但當有其它危險因素〔如血管疾病、嚴峻椎管狹窄、硬膜外脂肪過多或腫瘤等〕并存時，全身性低血壓可能是脊髓缺血的一種誘因。〔7〕手術中患者過分伸展體位造成脊髓血管〔脊髓內和脊髓外〕受壓，或者造成椎間盤突出患者脊髓受壓，也是造成脊髓缺血的因素之一。2.防治

重視防止，椎管內阻滯時應注意：〔1〕測試穿刺針與否在硬膜外隙時建議使用生理鹽水。〔2〕椎管內避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥，應用腎上腺素的濃度不超出5μg/ml?！?〕采納滿足麻醉規(guī)定的最小局麻藥液容量。〔4〕術中盡量維