深靜脈血栓防治手冊(cè)供護(hù)理人員

南通市腫瘤醫(yī)院深靜脈血栓護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)（供護(hù)理人員使用）目錄靜脈血栓栓塞癥概述定義危險(xiǎn)因素分險(xiǎn)評(píng)定下肢深靜脈血栓下肢靜脈血栓的臨床體現(xiàn)下肢靜脈血栓的防止及護(hù)理第三部分肺栓塞肺栓塞的臨床體現(xiàn)肺栓塞的防止及護(hù)理第四部分常見(jiàn)并發(fā)癥的防止及護(hù)理一、出血的防止與護(hù)理二、深靜脈血栓形成后綜合征的防止與護(hù)理第五部分DVT護(hù)理質(zhì)量原則附錄1踝泵運(yùn)動(dòng)流程附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)附錄3空氣壓力治療儀操作流程附錄4下肢周徑測(cè)量操作流程附錄5循序減壓彈力襪的操作流程第一部分靜脈血栓栓塞癥概述靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）是近代出現(xiàn)的新概念，它涉及肢體深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（PE），PE和DVT被認(rèn)為是同種疾病在不同階段的體現(xiàn)。VTE的發(fā)生率高，是患者圍手術(shù)期死亡的重要因素之一，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素。對(duì)患者施以有效的防止干預(yù)，不僅能夠減少發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，還能夠減少醫(yī)療費(fèi)用。因此有效防止靜脈血栓栓塞癥成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)工作內(nèi)容。定義靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全堵塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：可發(fā)生于全身各部分靜脈，下列肢深靜脈為多。能夠無(wú)癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞血栓栓子的重要來(lái)源。防止深靜脈血栓形成可減少發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞（PE）：是以多種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病因素的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，涉及肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成的以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為重要臨床和病理生理特性的疾病，常體現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。二、危險(xiǎn)因素靜脈血流瘀滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，現(xiàn)在是公認(rèn)的VTE形成機(jī)制。易造成靜脈血流瘀滯的因素：長(zhǎng)久臥床、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、既往VTE病史等。易造成靜脈內(nèi)膜損傷的因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、重復(fù)靜脈穿刺、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。易造成血液高凝狀態(tài)的因素：高齡、肥胖、中心靜脈置管、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥等。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具：住院患者采用深靜脈血栓評(píng)定計(jì)表-Caprini（表1）（表1）深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)定統(tǒng)計(jì)單評(píng)分及護(hù)理日期評(píng)分依據(jù)1分肥胖（體重指數(shù)≥28）年紀(jì)41-60歲大手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)）靜脈曲張手術(shù)<45分鐘現(xiàn)在有下肢水腫急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)COPD炎癥性腸病史下肢石膏或支架固定（1個(gè)月內(nèi)）口服避孕藥或激素替代治療2分年紀(jì)61-74歲手術(shù)>45分鐘中心靜脈置管惡性腫瘤（既往和現(xiàn)患）臥床時(shí)間>72小時(shí)3分年紀(jì)≥75歲淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史或家族史其它5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖、骨盆或腿骨折(1個(gè)月內(nèi))急性脊髓損傷(癱瘓)(1個(gè)月內(nèi))總風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)分等級(jí)預(yù)防DVT護(hù)理健康教育什么是DVTDVT的臨床體現(xiàn)腫瘤患者與DVT如何防止DVT懸掛DVT警示標(biāo)記（≥5分）觀察患者有無(wú)DVT/PE的癥狀檢查雙下肢周徑有無(wú)差別督促患者下床活動(dòng)指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者飲食，囑多飲水空氣壓力治療儀治療指導(dǎo)患者穿彈力襪DVT后護(hù)理指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息患肢抬高，嚴(yán)禁按摩測(cè)量雙下肢周徑囑患者避免咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作觀察抗凝和溶栓后并發(fā)癥的觀察護(hù)士簽名表一：評(píng)定對(duì)象：全部住院患者。評(píng)分等級(jí)：低危：1分；中危：2分；高危：3-4分；超高危：≥5分。評(píng)分頻次：患者在入院、轉(zhuǎn)科時(shí)初次評(píng)定；手術(shù)后、有病情變化后再次評(píng)定。第二部分下肢深靜脈血栓臨床體現(xiàn)疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛多出現(xiàn)在小腿腓腸肌、大腿或腹股溝等區(qū)域，但不會(huì)出現(xiàn)足或趾的疼痛。下肢腫脹是最重要的或是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而體現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。淺靜脈曲張急性期普通不明顯，是下肢靜脈血栓后遺癥的一種體現(xiàn)。下肢靜脈血栓的防止防止方法的選擇：根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采用不同防止方法DVT分險(xiǎn)分度Caprini評(píng)分ACCP指南推薦的防止方略低度危險(xiǎn)1建議早期活動(dòng)中度危險(xiǎn)2物理防止：必要時(shí)藥品防止高度危險(xiǎn)3-4物理防止：必要時(shí)藥品防止（7-10天）超高度危險(xiǎn)5物理防止：必要時(shí)藥品防止（11-35天）基本防止方法：抬高患肢高于心臟水平20-30cm,避免深靜脈回流障礙。常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣傳教育。激勵(lì)患者勤翻身、早期功效鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水（病情允許的狀況下，每日飲水量≥ml）。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。盡量避免在同一部位重復(fù)靜脈穿刺，避免在下肢行靜脈穿刺或留置管路，避免靜脈損傷。對(duì)的指導(dǎo)功效鍛煉辦法，如踝泵運(yùn)動(dòng)。激勵(lì)患者進(jìn)食低脂、粗纖維、維生素含量較高的食物，保持大小便暢通。物理防止方法：物理防止重要涉及靜脈足底泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，運(yùn)用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥品防止聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理防止僅合用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)減少后，仍建議與藥品聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不適宜采用物理防止方法的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施防止。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。下列狀況禁用物理防止方法：充血性心力衰竭，肺血腫或下肢嚴(yán)重水腫。下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞。間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不合用于下肢局部狀況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其它缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。（四）藥品防止方法：對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡防止下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。1.慣用藥品（1）普通肝素：普通肝素能夠減少下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)高度重視下列問(wèn)題：①常規(guī)檢測(cè)血活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)節(jié)劑量；②監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，防止肝素誘發(fā)血小板減少癥引發(fā)的出血；③長(zhǎng)久應(yīng)用肝素可能會(huì)造成骨質(zhì)疏松。低分子肝素：低分子肝素的特點(diǎn)：①可根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量，皮下注射，使用方便；②嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；③普通不必常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。（3）Xa因子克制劑：治療窗寬。劑量固定，不必常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。①間接X(jué)a因子克制劑：如磺達(dá)肝葵鈉，皮下注射，較依諾肝索能更加好地減少大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。②直接X(jué)a因子克制劑：如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥品及食物互相作用少。與低分子肝素相比，能明顯減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（4）維生素K拮抗劑，現(xiàn)在臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)久防止。其重要缺點(diǎn)：①治療劑量范疇窄，個(gè)體差別大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際原則化比（internationalnormalizedratio,INR），調(diào)節(jié)劑量控制INR在2.0-2.5，INR＞3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；②易受藥品及食物影響。藥品防止禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20x10^9/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥，禁用肝素和低分子肝素鈣；⑥孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌癥：①既往顱內(nèi)壓出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)壓損害或腫物；④血小板減少至（20-100）x10^9/L；⑤類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。藥品防止注意事項(xiàng)由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差別，因此，藥品防止過(guò)程中只能使用一種藥品，不能換用。每種藥品都有各自的使用闡明、注意事項(xiàng)及副作用。對(duì)存在腎功效、肝功效損害的患者，應(yīng)注意藥品劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不合用于嚴(yán)重腎損害患者。椎管內(nèi)血腫少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。因此在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥品。對(duì)使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰從等），應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18h后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8-12h后拔管，拔管2-4h后才干再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48h后拔管；磺達(dá)肝葵鈉半衰期較長(zhǎng)，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。藥品注射護(hù)理方法注射部位：注射低分子肝素的患者推薦使用腹部皮下注射的辦法。腹部皮下脂肪多，毛細(xì)血管相對(duì)較少，注射面積大，藥品吸取快，不受運(yùn)動(dòng)的影響，特別適合臥床休息的患者。注射部位選在臍上下5cm，左右10cm除臍周1cm的范疇。每次按次序左右輪流交替注射，兩次注射點(diǎn)之間相距為2cm。注射時(shí)避開(kāi)皮膚瘢痕、潰爛、硬結(jié)及有痣或斑的地方。注射辦法：采用垂直進(jìn)針?lè)垂P式進(jìn)針?lè)?，消毒皮膚后，用左手拇指、示指提前腹壁皮膚，形成褶皺，在褶皺最高點(diǎn)垂直90度進(jìn)針，進(jìn)針深度為針梗的1/2或2/3，回抽無(wú)血液，緩慢退藥，注射完畢快速拔針，干棉簽按壓。進(jìn)針較深，藥品完全被注入皮下組織深部，藥品吸取好，出現(xiàn)淤血及硬結(jié)的概率也大大減少。但是當(dāng)患者呼吸時(shí)，特別是腹式呼吸明顯的患者，腹壁會(huì)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，針尖與會(huì)隨腹壁運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，增加了對(duì)局部毛細(xì)血管損傷的可能。因此注射時(shí)應(yīng)屏住呼吸或維持推藥過(guò)程中腹壁不運(yùn)動(dòng)，針尖不滑脫，進(jìn)而減少皮下淤血。按壓辦法：不同的藥品注射按壓時(shí)間不同，特別是抗凝藥，應(yīng)適宜延長(zhǎng)按壓時(shí)間。凝血過(guò)程是一種長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜的過(guò)程，正常人的凝血時(shí)間為3-7分鐘。全部注射畢后拔針，無(wú)菌棉球按壓針眼時(shí)間建議15-20分鐘，可根據(jù)患者病情及治療狀況適宜延長(zhǎng)按壓時(shí)間，按壓過(guò)程中避免揉搓，勿用力過(guò)大，這樣能夠有效減少皮下出血的發(fā)生。淤血解決辦法：對(duì)注射部位產(chǎn)生淤血或是硬結(jié)的組織使用冷敷，可使血管收縮，減少出血，并且可減少神經(jīng)末梢及細(xì)胞的敏感性從而減輕疼痛。嚴(yán)禁對(duì)注射部位使用熱敷、理療或在注射部位按揉，以免引發(fā)毛細(xì)血管破裂，增加出血。在用冷敷過(guò)程中，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或感覺(jué)身體不適，應(yīng)立刻停止。普通冷敷時(shí)間不超出30分鐘。（五）病情觀察：1.注意觀察患者肢體的末梢循環(huán)狀況，如皮膚顏色、溫度、疼痛、腫脹、麻木、有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)異常、靜脈充盈狀況等；2.重視患者主訴，如患者主訴胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，避免發(fā)生肺栓塞；3.藥品不良反映的觀察：對(duì)于使用抗凝藥品的患者，需親密觀察患者的出血狀況，涉及全身皮膚、口腔、鼻腔、傷口、引流、血尿、黑便及意識(shí)障礙、惡心嘔吐等腦出血癥狀。（六）功效鍛煉：下肢功效鍛煉有助于避免血液淤積，主動(dòng)鍛煉更可加速血流，減少DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士可根據(jù)患者狀況制訂活動(dòng)計(jì)劃，如患者麻醉蘇醒后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每次5分，每日5-8次）及股四頭肌的靜力收縮運(yùn)動(dòng)（鍛煉次數(shù)以不疲勞為宜）、術(shù)后第一天起可進(jìn)行直腿抬高鍛煉并逐步增加訓(xùn)練力度、術(shù)后第2天可指導(dǎo)患者進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)、術(shù)后第3天可進(jìn)行屈髖屈膝等運(yùn)動(dòng)并指導(dǎo)患者在病情允許的狀況下的早期下床。重視呼吸肌的鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，在提高肺功效的同時(shí)也可減少血液淤積。圍手術(shù)期健康宣傳教育早期的健康宣傳教育聯(lián)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練可有效減少DVT的發(fā)生率。因此規(guī)定護(hù)理人員在圍手術(shù)期做好各個(gè)方面的健康宣傳教育，涉及DVT的臨床體現(xiàn)及危險(xiǎn)性等有關(guān)知識(shí)、生活及飲食注意事項(xiàng)、功效鍛煉、藥品不良反映等宣傳教育內(nèi)容，才干提高患者依從性，從而達(dá)成DVT的防止效果。在臨床工作中，除了做好三項(xiàng)防止方法外，還應(yīng)重視心理護(hù)理，與患者溝通交流，及時(shí)理解患者的心理問(wèn)題，與醫(yī)生、家眷協(xié)作，解決患者的心理問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，予以真誠(chéng)的激勵(lì)及安慰，最大程度地獲取患者的信任與配合，往往能夠?qū)εR床工作的開(kāi)展起到事半功倍的作用。二、下肢靜脈血栓的護(hù)理對(duì)于已發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的患者，應(yīng)采用對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法，以控制病情發(fā)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，并按照醫(yī)院流程及時(shí)上報(bào)有關(guān)管理部門(mén)。病情觀察每日觀察雙下肢腫脹、疼痛、皮膚色澤、溫度等狀況，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者感受。根據(jù)患者病情評(píng)定雙下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)狀況。在評(píng)定時(shí)應(yīng)注意患側(cè)與健測(cè)對(duì)稱(chēng)部位的對(duì)比，若出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)削弱或消失，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生解決。測(cè)量雙下肢對(duì)應(yīng)不同平面的腿圍[大腿腿圍：髕骨上緣向上15cm位置測(cè)量；小腿腿圍：髕骨下緣向下10cm位置測(cè)量]。在定位后的肢體做標(biāo)記，用專(zhuān)業(yè)測(cè)量尺測(cè)量，并與之前的測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，注意健側(cè)與患側(cè)均需要測(cè)量。注意觀察有無(wú)有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的癥狀和體征，如出血傾向或肺栓塞。若有應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助解決。（二）常規(guī)護(hù)理方法1.休息與緩和疼痛急性期囑病人10-14日絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大；嚴(yán)禁熱敷、按摩患肢以防血栓脫落?；贾烁哂谛呐K平面20-30cm，減輕疼痛與水腫。必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥品。2.病情觀察親密觀察患肢疼痛的時(shí)間、部位、程度、動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)；每日測(cè)量、比較并統(tǒng)計(jì)患肢不同平面的周徑，注意固定測(cè)量部位，方便進(jìn)行對(duì)比。3.飲食護(hù)理宜進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便暢通，盡量避免因排便困難引發(fā)腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：是抗凝、溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)用抗凝藥品期間，觀察病人有無(wú)創(chuàng)口滲血或血腫，有無(wú)牙齦、消化道或泌尿道出血等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常立刻告知醫(yī)師，配合醫(yī)生對(duì)癥治療。同時(shí)要避免碰撞及跌倒，用軟毛刷刷牙，觀察有無(wú)出血傾向，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功效。（2）肺動(dòng)脈栓塞：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常狀況，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，立刻囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽及激烈翻身，同時(shí)予以高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)師，配合急救。5.出院指導(dǎo)繼續(xù)抗凝治療時(shí)自查有無(wú)出血，有無(wú)鼻出血、皮下淤血、瘀斑、尿血、便血及時(shí)就診；每日適量活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)；患肢保溫，穿彈力襪；戒煙；保持大便暢通。（三）出院健康指導(dǎo)1.教會(huì)患者識(shí)別深靜脈血栓及肺栓塞得癥狀和體征。2.教會(huì)患者彈力襪的護(hù)理要點(diǎn)，涉及每日清洗、觀察皮膚、定時(shí)觀察彈力襪與否下滑等。教會(huì)患者穿脫彈力襪的對(duì)的辦法。告知患者穿著彈力襪的最佳時(shí)間為早上起床時(shí)，由于此時(shí)血液循環(huán)最暢通，肢體未腫脹。如患者腿部腫脹，可先抬腿5-10分鐘。3.強(qiáng)調(diào)抗凝藥品的重要性，教會(huì)患者遵醫(yī)囑對(duì)的服用抗凝藥品，定時(shí)檢測(cè)血液凝血指標(biāo)。教會(huì)患者識(shí)別出血的癥狀，如皮膚紫癜、牙齦出血、黑便等出血現(xiàn)象，必要時(shí)及時(shí)就診。4.囑其多飲水，有助于稀釋血液濃度及防止感染。教會(huì)患者平衡膳食，進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食，保持大便暢通。5.要絕對(duì)禁煙，避免煙草中尼古丁刺激引發(fā)血管收縮。6.教會(huì)患者適宜運(yùn)動(dòng)，增進(jìn)靜脈回流；應(yīng)激勵(lì)患者加強(qiáng)日常鍛煉，避免長(zhǎng)久站立，增進(jìn)靜脈回流，防止靜脈血栓形成。對(duì)于出院后仍長(zhǎng)久臥床和制動(dòng)的患者，應(yīng)同時(shí)指導(dǎo)其家眷加強(qiáng)患者床上活動(dòng)，如：定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉。7.告知患者臥床是避免在膝下墊硬枕、過(guò)分屈髖、用過(guò)緊的腰帶和穿緊身衣物等，影響靜脈回流。8.對(duì)于已發(fā)生DVT的患者，除注意以上事宜外，還要關(guān)注患肢癥狀的變化及時(shí)就醫(yī)。第三部分肺栓塞一、臨床體現(xiàn)1.呼吸困難及氣促（80%-90%）是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。2.胸痛涉及胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛3.暈厥可為肺血栓栓塞的唯一或首發(fā)癥狀4.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5.咯血常為小量咯血，大量咯血少見(jiàn)6.咳嗽、心悸二、肺栓塞的防止護(hù)士根據(jù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定成果結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定狀況，最后擬定患者靜脈血栓防止方案，方案重要涉及基礎(chǔ)防止、物理防止、藥品防止及聯(lián)合防止，高?；颊呓Y(jié)合醫(yī)生出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定成果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下共同制訂防止方案對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化防止方法?；A(chǔ)防止：對(duì)于VTE低分險(xiǎn)患者進(jìn)行基礎(chǔ)防止，對(duì)患者進(jìn)行靜脈血栓有關(guān)知識(shí)宣傳教育；盡量避免在患者的下肢進(jìn)行靜脈穿刺；激勵(lì)患者在氧合≧90%時(shí)盡早下床活動(dòng)，對(duì)于由于需要帶氧治療而限制下床的患者激勵(lì)其使用氧氣枕下床活動(dòng)；住院期間，激勵(lì)患者每日飲水≧ml。物理防止：護(hù)士根據(jù)患者評(píng)定成果，對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者遵醫(yī)囑選擇使用間歇性充氣壓力泵或梯度加壓彈力襪，運(yùn)用機(jī)械原理以增加患者靜脈回流，減輕下肢血液淤積的狀況。下列內(nèi)科住院患者需要應(yīng)用物理辦法防止VTE:(1)無(wú)物理防止性治療禁忌癥的VTE高危患者，建議與藥品防止聯(lián)合應(yīng)用；（2）對(duì)抗凝藥品治療有禁忌癥的VTE的高?；颊?；（3）出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊不小于利的患者?；贾珶o(wú)法或不適宜應(yīng)用物理防止方法者能夠在對(duì)側(cè)實(shí)施防止。物理辦法防止VTE的禁忌癥：嚴(yán)重下肢動(dòng)脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水腫、下肢DVT（GCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等。藥品防止:有效防止靜脈血栓栓塞癥的藥品是抗凝藥品，明顯優(yōu)于抗血小板藥品，但若患者存在抗凝禁忌，可考慮使用抗血小板藥品。肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)患者可應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子肝素。護(hù)士對(duì)使用藥品防止的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，需要每日觀察患者有無(wú)出血傾向并統(tǒng)計(jì)。聯(lián)合防止：對(duì)于肺栓塞高危發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者出血狀況的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，可應(yīng)用聯(lián)合防止方法，即藥品防止聯(lián)合物理防止方法。肺栓塞的護(hù)理患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定為靜脈血栓栓塞癥高危風(fēng)險(xiǎn)人群時(shí)，應(yīng)在此基礎(chǔ)關(guān)注肺栓塞死亡有關(guān)的重要因素，涉及年紀(jì)＞70歲、深靜脈血栓形成、6周內(nèi)手術(shù)史、長(zhǎng)久臥床＞17天、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癌癥等。這類(lèi)患者納入高危重點(diǎn)防治人群，對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化健康教育，囑咐患者發(fā)現(xiàn)疑似肺栓塞的早期體征和癥狀時(shí)，如胸悶、下肢腫脹等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。嚴(yán)密觀察患者病情變化，貫徹針對(duì)患者癥狀的護(hù)理方法，如在患者忽然出現(xiàn)激烈氣促、咳嗽、胸悶、心悸等癥狀，聽(tīng)診可聞及肺部濕羅音時(shí)應(yīng)及時(shí)予以高濃度吸氧；下肢皮膚顏色變紫、皮溫升高、腫脹疼痛等狀況應(yīng)考慮為下肢深靜脈血栓形成，在這類(lèi)狀況發(fā)生時(shí)均應(yīng)即刻告知醫(yī)生，以盡快完畢有關(guān)輔助檢查及時(shí)確診，進(jìn)行治療與照護(hù)。應(yīng)立刻囑其患者絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)；保持呼吸道暢通，予以高流量氧氣吸入；立刻建立2條靜脈通道，以確保急救藥品的順利輸入；激烈疼痛的患者可肌肉注射嗎啡（昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用）；監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏等生命體征及氧飽和度，觀察神志、四肢皮膚顏色變化。對(duì)癥治療低血壓、抗休克，抗感染；對(duì)于心臟驟停者，立刻行胸外心臟按壓，配合急救。第四部分常見(jiàn)并發(fā)癥的防止及護(hù)理一、出血的防止及護(hù)理應(yīng)用抗凝藥時(shí)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血。因此，在抗凝治療期間要嚴(yán)密觀察有無(wú)全身性出血傾向和切口滲血狀況，如皮下出血點(diǎn)，鼻、牙齦出血，穿刺點(diǎn)和傷口滲血，血尿或黑便等。若出現(xiàn)異常狀況，如凝血時(shí)間延長(zhǎng)或出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助解決。一旦確診發(fā)生出血，要遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征，心率、血壓、血氧飽和度、呼吸，觀察面色、皮膚顏色、意識(shí)、末梢循環(huán)等，同時(shí)予以氧氣持續(xù)吸入，流量4-6L/min。若出現(xiàn)微循環(huán)障礙者，予以持續(xù)高流量吸氧，以改善微循環(huán)。同時(shí)，經(jīng)常巡視病房，如患者有惡心，心慌、脈塊、血壓波動(dòng)較大，皮膚濕冷等應(yīng)警惕再出血的發(fā)生。另外，要做好心理護(hù)理，理解患者需求，安撫患者，及時(shí)去除血跡、污物等。二、深靜脈血栓形成后綜合的防止與護(hù)理深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）是由深靜脈血栓形成引發(fā)，緩慢發(fā)展而形成的慢性靜脈功效不全性疾病，是下肢DVT最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。DVT患者中PTS的兩年內(nèi)發(fā)病率為20-50%。PTS的體現(xiàn)輕者可能出現(xiàn)輕微的下肢腫脹，最嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)站立時(shí)的疼痛不適，行走時(shí)的刺痛感，水腫，患肢瘙癢，及潰瘍形成，嚴(yán)重影響病人身體健康和生活質(zhì)量。研究已經(jīng)確認(rèn)涉及肥胖、高齡、抗凝治療的低質(zhì)量等因素為PTS發(fā)生的高危因素?，F(xiàn)在臨床上對(duì)PTS仍以非手術(shù)治療為主，涉及以抬高患肢為主的適宜體息、彈力壓力襪（ECS）及藥品治療。質(zhì)量原則深靜脈血栓防止護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則科室得分項(xiàng)目評(píng)定原則原則分扣分原則分值得分制度管理有深靜脈血栓有關(guān)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定規(guī)范。10科室無(wú)深靜脈血栓有關(guān)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定規(guī)范。3護(hù)士知曉深靜脈血栓常規(guī)、流程等有關(guān)知識(shí)并遵照?qǐng)?zhí)行。護(hù)士未掌握深靜脈血栓有關(guān)知識(shí)，未能按規(guī)定執(zhí)行。5及時(shí)登記上報(bào)深靜脈血栓的發(fā)生。未及時(shí)登記上報(bào)深靜脈血栓發(fā)生。2評(píng)定護(hù)士純熟掌握DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的辦法及意義。20護(hù)士不知曉DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定的辦法及意義。5DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥5分，床頭掛放防止DVT警示標(biāo)記。DVT評(píng)分不對(duì)的，未能做到動(dòng)態(tài)評(píng)分，未按規(guī)定掛放警示標(biāo)記。5護(hù)士掌握測(cè)量肢體周徑對(duì)的辦法。護(hù)士未能掌握肢體周徑對(duì)的測(cè)量辦法。5護(hù)士掌握DVT的臨床體現(xiàn)，評(píng)定觀察病情到位。護(hù)士不能說(shuō)出DVT的臨床體現(xiàn)，評(píng)定觀察病情不到位。5護(hù)理方法貫徹防止血栓護(hù)理進(jìn)食低脂、高纖維素飲食，戒煙，病情許可時(shí)激勵(lì)每日飲水1500ml以上。30患者每日飲水量少于1500ml，飲食不符規(guī)定。5指導(dǎo)病人進(jìn)行適量活動(dòng)，術(shù)后病人早期活動(dòng)及功效鍛煉?；颊呶丛缙谙麓不顒?dòng)，未能掌握功效鍛煉的辦法。5抬高肢體，避免膝下墊硬枕，指導(dǎo)穿彈力襪，型號(hào)適宜。未按規(guī)定抬高肢體、使用彈力襪，彈力襪使用不當(dāng)。5規(guī)范使用止血帶，盡量避免下肢靜脈穿刺。止血帶使用不規(guī)范，不當(dāng)行下肢行靜脈穿刺。5指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，每日5-8次，每次5分鐘以上?；颊呶凑莆挣妆眠\(yùn)動(dòng)的辦法，未準(zhǔn)時(shí)間頻次規(guī)定完畢。5遵醫(yī)囑對(duì)的使用間歇充氣壓力裝置。間歇性充氣壓力裝置使用不規(guī)范。5發(fā)生血栓護(hù)理遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息。20患者未按規(guī)定臥床休息。2抬高患肢高于心臟平面20-30cm，避免膝下墊硬枕，嚴(yán)禁按摩及熱敷?；贾刺Ц呋蜣k法不對(duì)的，患者不知曉要禁按摩及熱敷的意義。4護(hù)士每日觀察下肢皮溫、顏色、肢體周徑并統(tǒng)計(jì)護(hù)士病情觀察統(tǒng)計(jì)不及時(shí)、不全方面。4指導(dǎo)進(jìn)食低脂、高纖維素食物，保持大便暢通，避免咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作?；颊弑忝匚茨芗皶r(shí)解決，患者不能說(shuō)出增加腹壓動(dòng)作。4遵醫(yī)囑行藥品治療和物理治療，理解并觀察副反映。未及時(shí)貫徹藥品和物理治療，觀察不到位。4協(xié)助做好基礎(chǔ)護(hù)理。未能貫徹各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。2并發(fā)癥觀察護(hù)理護(hù)士掌握深靜脈血栓并發(fā)癥有關(guān)知識(shí)，如肺栓塞、出血等。10患者未能掌握深靜脈血栓并發(fā)癥有關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥觀察不到位。5護(hù)士每天觀察深靜脈血栓有關(guān)并發(fā)癥。護(hù)士知曉D2聚體等凝血功效指標(biāo)正常值，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)士不能說(shuō)出D2聚體等凝血指標(biāo)正常值及異常值的意義，未及時(shí)關(guān)注上報(bào)異常值。5健康教育患者能方便地獲取防止和護(hù)理深靜脈血栓的健康宣傳教育單或宣傳資料。10科室無(wú)深靜脈血栓的健康宣傳教育資料或宣傳單。2護(hù)士對(duì)有DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者或家眷進(jìn)行防止DVT的健康教育，效果良好。患者或家眷DVT的防止方法知曉率≤80%。4患者理解深靜脈血栓的危害性，能按護(hù)囑配合做好自我護(hù)理?；颊卟焕斫馍铎o脈血栓危害，未能按規(guī)定完畢自我護(hù)理。4總分100附錄1踝泵運(yùn)動(dòng)流程下肢深靜脈血栓形成患者因下肢血液回流不暢，可出現(xiàn)下肢腫脹。踝泵運(yùn)動(dòng)法可增進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕下肢腫脹。[目的]用于下肢深靜脈血栓形成的病人，增進(jìn)深靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。(1分)周邊血管疾病術(shù)后病人臥床期間，增進(jìn)下肢靜脈血液回流，避免深靜脈血栓形成。（1分）[操作環(huán)節(jié)及評(píng)分原則]操作環(huán)節(jié)操作要點(diǎn)原則分1操作前準(zhǔn)備（10分）病人準(zhǔn)備：患者病情允許，能夠耐受1（2）環(huán)境準(zhǔn)備：非單人間病房應(yīng)準(zhǔn)備屏風(fēng)或隔簾注意保暖，保護(hù)病人隱私2（3）用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、床單、掃床刷、彎盤(pán)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單5（4）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、戴口罩、洗手及修剪指甲22操作過(guò)程（83分）（1）評(píng)定病人：詢(xún)問(wèn)、理解病人的疾病及手術(shù)種類(lèi)，向病人解釋?zhuān)@得配合如病人有骨折，嚴(yán)禁做此項(xiàng)目8（2）評(píng)定病人的下肢及足部狀況10（3）核對(duì)床號(hào)、姓名、洗手、戴口罩、做好準(zhǔn)備工作認(rèn)真執(zhí)行腕帶核對(duì)流程10（4）備齊用物攜至病人旁，協(xié)助病人取舒適體位5（5）移開(kāi)床尾椅，于床尾正中，松開(kāi)床尾被蓋，將病人足部暴露于蓋被外，必要時(shí)使用支被架5（6）擬定踝關(guān)節(jié)的具體定位，踝關(guān)節(jié)就是由脛骨、腓骨下端夾騎于距骨之上形成的，俗稱(chēng)“腳脖子”10（7）右手托住病人的踝關(guān)節(jié)予以固定，左手握住病人的足部，然后做上下運(yùn)動(dòng)，每天數(shù)5-8次，每次5min注意頻率及幅度，以不引發(fā)病人疼痛為宜15（8）告知病人行足背伸屈運(yùn)動(dòng)的目的及注意事項(xiàng)7（9）教會(huì)病人及家眷運(yùn)動(dòng)的辦法，囑其每日自行鍛煉5（10）整頓床單位，洗手、取口罩、并統(tǒng)計(jì)8評(píng)分根據(jù)：操作速度：5分鐘內(nèi)，操作時(shí)間超出規(guī)定時(shí)間的20%扣1分，超出30%-40%扣2分，超出40%時(shí)則扣3分；如超時(shí)達(dá)成規(guī)定時(shí)間50%仍未完畢操作者暫停操作，尚未完畢項(xiàng)及操作速度項(xiàng)得分全部扣除。儀表：規(guī)定衣帽、鞋、頭發(fā)整潔并符合規(guī)定、戴口罩，指甲長(zhǎng)短適宜，不符合原則扣2分。服務(wù)態(tài)度：操作中注意保護(hù)患者隱私，違反扣3分。操作程序缺項(xiàng)或不符合規(guī)定按各項(xiàng)實(shí)際分值扣。操作程序顛倒一處扣一分。操作目的共2分，注意事項(xiàng)共5分。7.“臨床應(yīng)用部分”為附加分值，共10分，評(píng)價(jià)老師可根據(jù)狀況自設(shè)臨床實(shí)踐問(wèn)題進(jìn)行考核，按照考生回答狀況予以附加分，題量可設(shè)1-3題。[注意事項(xiàng)]操作者雙手保持溫度，動(dòng)作輕柔，避免不良刺激引發(fā)病人不適。（2分）有踝部及足部骨折的病人，禁忌做此項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。（3分）[臨床應(yīng)用]附加分10分1.靜脈曲張剝脫術(shù)術(shù)后的病人用何種鍛煉方式可增進(jìn)下肢靜脈回流？附錄2低分子肝素注射的護(hù)理操作技術(shù)動(dòng)靜脈血栓患者及大部分血管外科術(shù)后病人均需抗凝治療，低分子肝素是血管外科最慣用的抗凝藥品之一。嚴(yán)格規(guī)范的低分子肝素注射操作是提高治療效果、防止血栓形成的技術(shù)保障。[目的]將低分子肝素注入皮下組織，以達(dá)成抗凝的目的。（2分）[操作環(huán)節(jié)及評(píng)分原則]操作環(huán)節(jié)操作要點(diǎn)原則分1操作前準(zhǔn)備（10分）（1）病人準(zhǔn)備：患者病情允許1（2）環(huán)境準(zhǔn)備：非單人間病房應(yīng)準(zhǔn)備屏風(fēng)或隔簾保護(hù)病人隱私，注意保暖2（3）用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)、0.2%碘伏、棉簽、彎盤(pán)、低分子肝素注射劑1支必要時(shí)備止血鉗5（4）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、戴口罩、洗手及修剪指甲恪守醫(yī)院感染控制規(guī)定22操作過(guò)程（83分）轉(zhuǎn)抄并兩人核對(duì)醫(yī)囑。評(píng)定病人：向病人解釋?zhuān)@得配合詢(xún)問(wèn)理解病人有無(wú)牙齦出血、鼻粘膜出血、皮膚瘀斑及血尿、血便等狀況8（2）理解病人有無(wú)藥品過(guò)敏史10（3）洗手、戴口罩，遵醫(yī)囑取藥根據(jù)無(wú)菌操作原則備好用物10（4）攜用物至病人旁，核對(duì)病人，協(xié)助病人取舒適體位認(rèn)真執(zhí)行腕帶核對(duì)流程5（5）選擇并暴露適宜的注射部位，消毒注射部位皮膚，實(shí)施注射注射過(guò)程中觀察病人的病情變化及生命體征15（6）注射完畢，以棉簽快速拔針，壓迫注射點(diǎn)15-20分鐘以上15（7）觀察病人用藥反映7（8）向病人解釋操作目的及配合注意事項(xiàng)告知病人用軟毛刷刷牙，學(xué)會(huì)自我觀察牙齦出血，鼻粘膜出血，皮膚瘀斑及血尿、血便等多種出血傾向。有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員5（9）清理用物，洗手、取口罩，并統(tǒng)計(jì)8評(píng)分根據(jù)：1.操作速度：5分鐘內(nèi)，操作時(shí)間超出規(guī)定時(shí)間的20%扣1分，超出30%-40%扣2分，超出40%時(shí)則扣3分；如超時(shí)達(dá)成規(guī)定時(shí)間50%仍未完畢操作者暫停操作，尚未完畢項(xiàng)及操作速度項(xiàng)得分全部扣除。2.儀表：規(guī)定衣帽、鞋、頭發(fā)整潔并符合規(guī)定、戴口罩，指甲長(zhǎng)短適宜，不符合原則扣2分。3.服務(wù)態(tài)度：操作中注意保護(hù)患者隱私，違反扣3分。4.操作程序缺項(xiàng)或不符合規(guī)定按各項(xiàng)實(shí)際分值扣。5.操作程序顛倒一處扣一分。6.操作目的共2分，注意事項(xiàng)共5分。7.“臨床應(yīng)用部分”為附加分值，共10分，評(píng)價(jià)老師可根據(jù)狀況自設(shè)臨床實(shí)踐問(wèn)題進(jìn)行考核，按照考生回答狀況予以附加分，題量可設(shè)1-3題。[注意事項(xiàng)]嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度和無(wú)菌操作原則。（1分）對(duì)消瘦者可捏起皮膚并減少進(jìn)針角度刺入。（1分）需長(zhǎng)久重復(fù)皮下注射者需要有計(jì)劃的經(jīng)常更換注射部位。（1分）每次注射完畢，必須按壓注射點(diǎn)15-20分鐘以上，避免出血。（2分）[臨床應(yīng)用]附加分10分1.血栓病人皮下注射低分子肝素后出現(xiàn)牙齦出血怎么辦？附錄3空氣壓力治療儀操作流程項(xiàng)目技術(shù)操作規(guī)定原則分得分目的（5分）1、增進(jìn)靜脈回流，防止深靜脈血栓12、加強(qiáng)動(dòng)脈灌注，改善肢體缺血23、增進(jìn)局部血液循環(huán)，消除水腫2評(píng)定（10分）1、病人的病情、自理能力32、檢查病人雙下肢局部狀況33、病人的心理狀態(tài)、合作程度，解說(shuō)操作的目的、時(shí)間及配合的辦法4準(zhǔn)備（15分）1、護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子22、病人：清潔雙下肢，必要時(shí)協(xié)助排便33、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫，有電源及插座54、用物：間歇壓力系統(tǒng)一套(必要時(shí)備接線板)，檢查儀器性能與否完好5流程（50分）1、核對(duì)醫(yī)囑，核對(duì)病人，再次解釋52、將間歇式壓力系統(tǒng)放于水平位置，接上電源。33、協(xié)助患者平臥或坐于床上，為患者穿上腿套54、將腿套用連接管連接到主機(jī)上55、按下主機(jī)的電源按鈕，啟動(dòng)機(jī)器56、觀察雙側(cè)腿套充氣狀況，確保充氣壓力在有效范疇內(nèi)107、治療畢，關(guān)閉機(jī)器電源，撤除腿套。58、安置病人59、終末解決510、統(tǒng)計(jì)2注意事項(xiàng)（10分）1、使用前評(píng)定儀器的性能。22、使用前評(píng)定病人的適應(yīng)癥和禁忌癥，出現(xiàn)下列狀況嚴(yán)禁使用（①任何有可能妨礙壓迫帶作用的腿局部狀況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（在手術(shù)后即刻）、壞疽、或剛做完皮膚移植手術(shù)。②嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化癥或其它缺血性血管病。③腿部大范疇水腫或由充血性心力衰竭引發(fā)的肺部水腫。④腿部嚴(yán)重畸形。⑤疑似已出現(xiàn)深靜脈血栓癥）。43、操作中注意觀察充氣壓力4評(píng)價(jià)（10分）病人和家眷理解間歇壓力系統(tǒng)使用的目的，主動(dòng)配合。3保護(hù)病人的隱私，操作過(guò)程注意保暖。33、操作達(dá)成預(yù)期診療目的，病人安全、舒適。4附錄4下肢周徑測(cè)量操作流程【目的】2%1、理解患者下肢周徑數(shù)值，觀察下肢皮溫、皮膚顏色、感知覺(jué)以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況2、協(xié)助診療下肢深靜脈血栓，為治療護(hù)理提供根據(jù)（2分）[操作環(huán)節(jié)及評(píng)分原則]93%操作環(huán)節(jié)操作要點(diǎn)原則分1操作前準(zhǔn)備（10分）（1）病人準(zhǔn)備：患者病情允許保護(hù)病人隱私，注意保暖1（2）環(huán)境準(zhǔn)備：非單獨(dú)間病房應(yīng)備屏風(fēng)或隔簾2(3)用物準(zhǔn)備：用物：治療車(chē)上層：皮尺、75%酒精、紗布、統(tǒng)計(jì)單、記號(hào)筆、手持PDA治療車(chē)下層：彎盤(pán)5（4）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、戴口罩、洗手及修剪指甲恪守醫(yī)院感染控制規(guī)定22操作過(guò)程（83分）（1）評(píng)定病室溫濕度與否適宜病人的心理狀況、合作程度、解釋目的8（2）洗手，戴口罩2（3）攜至用物至病人旁，核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶2（4）協(xié)助病人取舒適體位協(xié)助患者平臥、下腿伸直2（5）將一側(cè)下肢褲腿拉至髕骨上方2（6）測(cè)量小腿周徑距髕骨下緣下列10cm，標(biāo)記三次：小腿正中、左、右側(cè)同一水平寬約1CM(以記號(hào)筆做2條平行線標(biāo)記)，卷尺通過(guò)平行線繞小腿一周20（7）測(cè)量大腿周徑距髕骨下緣以上15cm，標(biāo)記三次：小腿正中、左、右側(cè)同一水平寬約1CM(以記號(hào)筆做220（8）同法測(cè)量對(duì)側(cè)下肢周徑測(cè)量過(guò)程中注意觀察下肢的皮溫、顏色、感知覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況20（9）測(cè)量結(jié)束，協(xié)助患者取舒適臥位，整頓床單元患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)健康宣傳教育4（10）快速手消毒、統(tǒng)計(jì)數(shù)值2（11）終末解決1[注意事項(xiàng)]5%1、測(cè)量時(shí)，注意保護(hù)患者隱私、注意保暖2、告知患者，下肢做的標(biāo)記應(yīng)注意保護(hù)，以免平時(shí)擦洗時(shí)不小心去除[臨床應(yīng)用]附加分10分深靜脈血栓的患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有哪些？附錄5循序減壓彈力襪的操作流程循序減壓彈力襪（graduatedelasticcompression,GEC）是根據(jù)人體生理特點(diǎn)，通過(guò)提供不同的分段壓力，即在不同的部位施加不同的壓力，以踝泵壓力最高，然后從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)段壓力逐步減小，以促使靜脈血液回流，有助于防止血栓形成