外科手術(shù)抗感染用藥

外科手術(shù)術(shù)后抗感染用藥提要1概述２外科手術(shù)預(yù)防感染用藥的目標(biāo)３

外科手術(shù)預(yù)防感染用藥的基本原則４常見(jiàn)外科手術(shù)的預(yù)防感染用藥外科手術(shù)感染概況外科手術(shù)預(yù)防感染用藥是臨床上一個(gè)十分重要的課題，也是抗感染藥物不合理使用的常見(jiàn)場(chǎng)合，外科感染的發(fā)生通?？煞譃轭A(yù)防初始的感染，預(yù)防感染的復(fù)發(fā)，殺滅寄存的微生物。這里一般指的是預(yù)防初始的感染。手術(shù)是指有效方法，但手術(shù)所致各種并發(fā)癥常常給病人帶來(lái)不同的傷害，嚴(yán)重者導(dǎo)致手術(shù)失敗乃至死亡。在１９世紀(jì)中期之前，手術(shù)患者通常都會(huì)出現(xiàn)“剌激熱”然后出現(xiàn)手術(shù)切口流膿、全身敗血癥，經(jīng)常會(huì)造成患者死亡。直到１９世紀(jì)６０年代晚期，Lister引入了無(wú)菌原則，才使得術(shù)后感染的死亡率顯著降低。Lister的工作徹底改變了外科手術(shù)，使其從與感染和死亡相伴，變?yōu)榭梢韵麥绮⊥?、延長(zhǎng)生命的一種技術(shù)。美國(guó)每年有２７００萬(wàn)患者實(shí)施手術(shù)，手術(shù)部位感染率2.6%，其中６６.6％局限于切口，33.3%波及器官與腔隙，ＳＳＩ發(fā)病率占住院患者醫(yī)院感染的14%--16%,居醫(yī)院感染部位發(fā)病率構(gòu)成比的第３位。土耳其等國(guó)報(bào)道手術(shù)部位感染發(fā)病率為5.2％--24%表淺手術(shù)切口感染占61.1%--62.3%。深部手術(shù)切口感染占14.9%--33.4%。器官和腔隙感染占5.5%--22.7%。外科手術(shù)感染概況外科手術(shù)預(yù)防感染用藥的目標(biāo)１

預(yù)防手?jǐn)?shù)部位的術(shù)后感染２減少術(shù)后感染的發(fā)病率和死亡率３縮短治療期和降低治療費(fèi)用４避免出現(xiàn)不良反應(yīng)合理使用抗感染藥物的定義有明確的指征選用適宜的抗菌藥物采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?/p>

治療用藥：治療已經(jīng)存在的感染預(yù)防用藥：用于防止目前不存在，但可能發(fā)生的某種感染的出現(xiàn)。手術(shù)部位感染SSI是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。

——美國(guó)疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)兩個(gè)概念圍手術(shù)期是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，具體時(shí)間長(zhǎng)短可因不同疾病及手術(shù)方式而有所不同。SSI的概念比“切口感染”寬，但比“術(shù)后感染”窄。類(lèi)別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如切口無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類(lèi)（感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)選用正確藥物的標(biāo)準(zhǔn)１選擇的藥物應(yīng)對(duì)最可能污染傷口的病原菌具有活性２給予恰當(dāng)?shù)膭┝恳源_保每次在切口部位處于潛在污染期時(shí)有足夠的藥物濃度３給藥期盡可能短，以使不良反應(yīng)，耐藥性和費(fèi)用最小二外科預(yù)防感染用藥的基本原則外科手術(shù)的分類(lèi)預(yù)防用藥的證據(jù)強(qiáng)度分類(lèi)用藥原則手術(shù)部位感染的兩種途徑內(nèi)源性感染：病原菌來(lái)自病人身體部位，如皮膚、鼻、口腔、胃腸道、陰道的細(xì)菌感染，這些部位在正常情況下有細(xì)菌定植外源性感染：病原菌來(lái)自病人身體之外，如醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境等。增加手術(shù)部位感染的因素宿主因素（年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吸煙、肥胖、手術(shù)部位以外的感染、免疫反應(yīng)）術(shù)前因素（術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)、備皮、不適當(dāng)?shù)目咕幬飸?yīng)用）手術(shù)因素（不適當(dāng)?shù)钠つw消毒、手術(shù)部位異物、手術(shù)引流、意外的污染、手術(shù)技巧（止血不好、留有死腔、組織損傷））環(huán)境因素（手術(shù)室通風(fēng)、手術(shù)器械滅菌不好、手術(shù)室過(guò)度活動(dòng)、消毒劑污染、不恰當(dāng)、）外科預(yù)防感染用藥的基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染和有污染的可能決定用藥，對(duì)于清潔的外科手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥。以下情況一般預(yù)防用抗感染藥物：手術(shù)后的感染涉及修復(fù)術(shù)，由于可能的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)于涉及修復(fù)的部位使用抗生素是合理的。心肺手術(shù)，消化道手術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，膽管手術(shù)，頭頸部手術(shù)。神經(jīng)外科手術(shù)，婦產(chǎn)科手術(shù)，泌尿道手術(shù)，血管手術(shù)。必須考慮的用藥因素應(yīng)考慮所選擇的抗感染藥物菌叢，耐藥的產(chǎn)生，用藥時(shí)機(jī)，用藥持續(xù)時(shí)間，給藥途徑等?？垢腥舅幬锏倪x擇應(yīng)根據(jù)成本，不良反應(yīng)，方便給藥，藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，抗菌活性等來(lái)決定。一般來(lái)說(shuō)，選擇的抗感染藥物應(yīng)該對(duì)最常見(jiàn)的外科傷口病原體有活性。對(duì)于情潔的可能會(huì)污染的手術(shù)應(yīng)選擇對(duì)消化道和泌尿生殖道常見(jiàn)的病原體有活性的抗感染藥物。對(duì)大多數(shù)手術(shù)應(yīng)使用頭孢唑啉，因其價(jià)格低，作用時(shí)間長(zhǎng)，而且對(duì)外科手術(shù)常見(jiàn)的微生物有效。選擇藥物的要點(diǎn)

抗感染用藥的耐藥性一直是一個(gè)難題，首先考慮使用價(jià)格低廉，安全有效，其次，抗感染藥物不會(huì)對(duì)醫(yī)院的菌群耐藥性帶來(lái)不良影響。一般認(rèn)為青霉素類(lèi)和第一代頭孢是預(yù)防用抗感染藥物的合適選擇?？偨Y(jié)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)本院耐藥菌株的實(shí)際情況決定選擇合適的抗感染藥物。外科手術(shù)抗感染用藥的時(shí)機(jī)預(yù)防的含義是指污染發(fā)生前將藥物釋放到手術(shù)部位，所以應(yīng)在施行最初的切口前給予使用抗感染藥物，以保證藥物在靶組織有足夠的濃度。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為在手術(shù)切口前0.5-1小時(shí)是最佳的給藥時(shí)機(jī)。但剖腹產(chǎn)手術(shù)和結(jié)腸手術(shù)時(shí)例外，結(jié)腸手術(shù)是預(yù)定手術(shù)前19小時(shí)開(kāi)始給予口服抗感染藥物。抗感染藥物手術(shù)預(yù)防的持續(xù)時(shí)間一般術(shù)后抗感染原則為：對(duì)大多數(shù)手術(shù)而言，抗感染用藥一般不超過(guò)24小時(shí)，但心肺手術(shù)和眼科手術(shù)除外手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的最短時(shí)間必須使其覆蓋手術(shù)切口開(kāi)始至縫合的整個(gè)過(guò)程如果使用的是短效抗感染藥物，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)就需再次給藥，如果手術(shù)預(yù)期超過(guò)6-8小時(shí)，應(yīng)該給與長(zhǎng)半衰期和作用期長(zhǎng)的抗感染藥物抗感染藥物的給藥途徑外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物可以靜脈，口服和局部用藥。大多數(shù)手術(shù)采用靜脈給藥，因?yàn)槟墚a(chǎn)生可靠，可預(yù)期的血清和組織濃度?？诜o藥一般用于某些結(jié)腸直腸手術(shù)，也可用于泌尿道手術(shù)預(yù)防感染。

外科手術(shù)用藥指南----摘自2006年藥學(xué)實(shí)踐雜志抗感染藥物的給藥途徑抗感染藥物的給藥途徑手術(shù)部位感染的病原學(xué)分布G+病原體

構(gòu)成比(%)

G-病原體

構(gòu)成比(%)

金黃色葡萄球菌

12.68大腸埃希菌

19.32表皮葡萄球菌

8.08腸桿菌屬

7.88其它凝固酶陰性葡萄球菌

3.67克雷白菌屬菌5.65腸球菌

6.49變形桿菌屬2.42其它鏈球菌

2.66枸櫞酸桿菌屬

2.09三預(yù)防感染用藥選用原則選擇合適的抗菌藥物對(duì)葡萄球菌和鏈球菌抗菌效果好血清半衰期較長(zhǎng)相對(duì)毒性小便宜圍手術(shù)期用藥原則1靜脈給藥，口服給藥吸收不穩(wěn)定2根據(jù)病人體重確定給藥計(jì)量如頭孢唑啉<=70kg1g>70kg2g根據(jù)各種藥物在組織分布的濃度選藥骨組織克林霉素林可霉素磷霉素喹諾酮類(lèi)骨/血=1-2倍前列腺喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四環(huán)素磺胺類(lèi)膽汁哌拉西林頭孢哌酮美羅西林頭孢曲松紅霉素四環(huán)素膽汁/血=8-10=10=8-25常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表頭頸、血管外科、乳房手術(shù)一代頭孢心臟、神經(jīng)外、胸外一、二代頭孢；食管，肺可用三代（頭孢曲松)胃十二指腸、膽囊二代頭孢,反復(fù)感染者可選用三代（頭孢曲松、哌酮)泌尿外科二代頭孢；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科二代頭孢或頭孢曲松、噻肟甲硝唑常用藥物頭孢唑啉抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)1.5-2小時(shí)，血藥濃度高20分鐘，血藥峰濃度可達(dá)118mg/L，有效濃度時(shí)間維持8小時(shí)。頭孢曲松毒性低，基本上無(wú)腎毒性組織濃度高，能透過(guò)血腦屏障，及其它生物屏障經(jīng)過(guò)肝膽排泄不推薦使用的抗菌藥物3、4代頭孢理由：對(duì)葡萄球菌不及1代頭孢；缺乏選擇性抗菌譜；不主要針對(duì)外科感染細(xì)菌；廣泛使用產(chǎn)生耐藥性；價(jià)格貴。喹諾酮類(lèi)理由：毒性大，容易產(chǎn)生耐藥，圍手術(shù)期用藥只用于泌尿系手術(shù)頭孢菌素的分代分代代表藥物臨床常見(jiàn)品種一代頭孢頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫醚頭孢噻吩頭孢噻啶二代頭孢頭孢呋辛頭孢孟多頭孢替安三代頭孢頭孢他啶頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟頭孢唑肟頭孢地嗪頭孢匹胺四代頭孢頭孢匹羅頭孢砒肟頭孢克啶（腎毒性）四試題1預(yù)防感染發(fā)生通?？梢苑譃?ABC)

A預(yù)防初始感染B預(yù)防感染的復(fù)發(fā)C預(yù)防感染產(chǎn)生D殺滅寄存的微生物E滅菌提要2使用抗感染藥物預(yù)防外科手術(shù)感染的目標(biāo)是（ABCD）：A預(yù)防手術(shù)部位的術(shù)后感染B減少術(shù)后感染的發(fā)病率和死亡率C縮短治療期和降低治療費(fèi)用D避免出現(xiàn)不良反應(yīng)提要3外科手術(shù)可分為哪幾類(lèi)：（BCE）

A普通外科手術(shù)B清潔的外科手術(shù)C清潔的可能會(huì)污染的手術(shù)D有污染的手術(shù)E臟手