毒蟲咬傷診治2012

毒蟲咬傷的診斷和治療杭州市中醫(yī)院皮膚科：陶承軍主任醫(yī)生

毒蟲咬傷的診斷和治療1，概述2，發(fā)病機(jī)制3，診斷、鑒別診斷與治療4，介紹幾種常見的蟲咬傷5，病例展示概述常見動(dòng)物咬傷對(duì)人體的傷害分三類：1，對(duì)人體的傷害多局限于叮咬部位，全身反應(yīng)常見于繼發(fā)性的過敏反應(yīng)，如：馬蜂、大黃蜂、蝎、蜈蚣；當(dāng)成批毒蟲如馬蜂群起攻擊青壯年者也可造成嚴(yán)重傷害，馬蜂蟄傷引起死亡的事件常有發(fā)生，應(yīng)予注意。2，咬傷后引起全身毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為肢體的腫脹、疼痛，咬傷部分的壞死，嚴(yán)重者引起多系統(tǒng)損害，甚至危及生命，如：毒蛇咬傷。3，本身無明顯毒性，但能傳遞寄生微生物，引起其他微生物的感染，嚴(yán)重者危及生命，如：蚊蟲叮傷、跳蚤叮傷、蜱蟲咬傷等，寄生微生物所致的疾病偶然性較大，預(yù)防困難，防范重于治療。發(fā)病機(jī)制毒蟲毒素多肽類物質(zhì)酶類胺類物質(zhì)神經(jīng)毒性、血液毒性和細(xì)胞毒性。傷口局部劇痛、水腫、瘀斑、甚至壞死，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)，休克，溶血，肌損傷，神經(jīng)麻痹，意識(shí)喪失，抽搐等，甚至出現(xiàn)MOSF而死亡。臨床特征與診斷1．當(dāng)?shù)卮嬖谟猩鲜龆鞠x生活的環(huán)境和傷人記錄，多見于春、夏較暖季節(jié)。2．患者有毒蟲接觸史或發(fā)現(xiàn)毒蟲及被打死的毒蟲。3．檢查被咬部位腫脹處的細(xì)小咬、蟄痕及毒刺等。4．有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。蟲咬傷的鑒別癥狀不同：一般來說蛇咬傷局部和全身癥狀較重，蟲咬傷較輕；咬傷環(huán)境不同；患者主觀判斷可作為參考；蟲咬傷的鑒別與蛇咬傷鑒別：牙痕不同：總的來說，蛇傷牙痕間距較大。毒蟲咬傷的治療1，局部治療：主要是對(duì)癥治療（外用激素、抗感染等）；2，系統(tǒng)治療：抗過敏；抗炎；抗感染；預(yù)防并發(fā)癥及合并癥；蟲咬傷蜂螫傷蜘蛛咬傷

蜈蚣咬傷隱翅蟲皮炎蜱蟲咬傷蜂螫傷蜂螫傷發(fā)病機(jī)制：蜜蜂和馬蜂最常見；蜂的腹部后節(jié)內(nèi)有毒腺，與蜂的管狀尾刺相通，蟄傷人時(shí)射出毒液，注入組織中。蜜蜂尾刺有逆鉤，蟄入人體后，會(huì)留在局部．蜜蜂毒液為酸性。黃蜂毒液為酸性和堿性，比蜜蜂毒性更強(qiáng)。蜂毒含組胺、5-羥色胺、透明質(zhì)酸酶、磷酯酶A、膽堿酯酶等蛋白酶類、致敏物質(zhì)、緩激肽、和血清素等，造成神經(jīng)毒、心血管毒、溶血毒、肌溶解、凝血障礙等毒性反應(yīng)，可引起局部及全身癥狀，并可引起過敏反應(yīng)和MODS。

蜂螫傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：#紅、腫、熱、痛；#嚴(yán)重者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)；#

毒性癥狀：惡心、嘔吐、腹痛等蜂螫傷的緊急處理拔出毒刺，注意在拔除蜜蜂刺時(shí)不要擠壓毒囊；中和毒素，堿性或酸性，局部消毒水消毒；冷敷，以減少腫脹和疼痛，一般不要在傷口上直接用冰敷。若先前有被蜂螯的記錄，下次如再被螯到，有35-60%的機(jī)會(huì)會(huì)造成過敏性休克；蜂螫傷的過敏反應(yīng)部分患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為全身性的紅斑、風(fēng)團(tuán)，瘙癢明顯，嚴(yán)重者可急性喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克等。過敏反應(yīng)的處理1，糖皮質(zhì)激素抗炎、抗過敏，撲爾敏、非那根、葡萄糖酸鈣抗組胺。2，有過敏性休克表現(xiàn)者，注意監(jiān)測(cè)血壓，予以補(bǔ)液，腎上腺素抗休克治療。蜂螫傷所致的嚴(yán)重并發(fā)癥腎功能衰竭：早期表現(xiàn)為血紅蛋白尿，中后期表現(xiàn)為少尿、或者無尿。發(fā)生機(jī)制：蜂毒溶血毒素引起溶血，導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞，血紅蛋白入血，阻塞腎小管，引起腎功能不全。處理：予糖皮質(zhì)激素抗毒素，控制液體量，利尿防止腎小管阻塞，若紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，血紅蛋白尿不能糾正，應(yīng)盡早行血液透析治療。蜂螫傷的預(yù)防預(yù)防比治療更重要，對(duì)蜂蟄過敏的癥狀，通常一次比一次嚴(yán)重；

請(qǐng)專業(yè)人員去除居家附近的蜂巢；

戶外不要赤腳或穿拖鞋；

在戶外避免穿花色或鮮亮的衣服；

避免使用香水等含香料的物品；在戶外穿長(zhǎng)袖、長(zhǎng)褲；不要去招惹蜜蜂；

蜘蛛咬傷蜘蛛世界各地均有分布，它們以昆蟲為食，其中多數(shù)是有益的，少數(shù)會(huì)咬傷人。蜘蛛咬傷部分蜘蛛是有毒性的；毒素成分如下圖：蜘蛛毒素

神經(jīng)毒素溶血毒素透明質(zhì)酸酶類因子引起局部疼痛、嘔吐、肌肉痙攣血管內(nèi)膜增厚、局部壞死、溶血、嚴(yán)重者發(fā)生腎功衰全身中毒反應(yīng)，如：皮膚紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等蜘蛛咬傷蜘蛛咬傷人后人體出現(xiàn)兩種反應(yīng)：1，局限型，即壞死皮膚型，皮膚出現(xiàn)大片壞疽，前8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顯著的痛性水腫，隨后產(chǎn)生大皰，周圍有紅斑，伴局部缺血。約一周后損害中央變黑，界限清楚，發(fā)生壞疽，還可能形成寬達(dá)數(shù)厘米的巨大壞死型潰瘍，遷延數(shù)月不愈。蜘蛛咬傷2，系統(tǒng)型：是一種罕見的內(nèi)臟皮膚型，除局部有相同的皮損外，患者出現(xiàn)39—40°C的高溫，有畏寒，嘔吐，關(guān)節(jié)痛和血液病理學(xué)的表現(xiàn)，血尿通常在1天出現(xiàn)，伴有溶血性貧血，血小板減少和其他惡病質(zhì)表現(xiàn)，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或麻疹樣皮疹，患者可發(fā)生休克和死亡。蜘蛛咬傷蜘蛛咬傷的治療：1、冰敷，局部壓迫，抬高患肢；

2、休息；

3、糖皮質(zhì)激素、抗過敏、抗感染治療；

4、抗生素和阿司匹林；氨苯砜有效，應(yīng)盡早使用；注射TAT；出現(xiàn)壞死立即使用抗生素；因較早期進(jìn)行手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，應(yīng)在全身癥狀緩解后再進(jìn)行手術(shù)治療；阿司匹林能防止深靜脈血栓形成。蜘蛛咬傷預(yù)防不要去陰暗的地方；穿衣時(shí)，可以先把衣服抖幾下；蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷臨床表現(xiàn)有局部紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者局部淋巴管炎和組織壞死，全身可有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等，或有過敏休克等發(fā)生；蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷局部處理：用肥皂水、氨水、蘇打水清洗傷口，局部消毒水消毒；冷敷，以減少腫脹和疼痛，一般不要在傷口上直接用冰敷；可以外敷季德勝蛇藥外敷；全身治療：以對(duì)癥治療為主。抗過敏治療。蜈蚣咬傷避免穿拖鞋；夜間避免活動(dòng)；陰暗潮濕環(huán)境中，加強(qiáng)防護(hù)；家中陰暗潮濕地方，可以撒點(diǎn)生石灰，防治蜈蚣爬行；隱翅蟲皮炎毒隱翅蟲為蟻形甲蟲，體長(zhǎng)0.6-0.8厘米，頭、胸、腹部為黑色和橘紅色相間。白天棲居于雜草石下，夜間活動(dòng)，有趨光性。隱翅蟲皮炎蟲體內(nèi)所含一種強(qiáng)酸性毒汁（pH1～2）接觸皮膚，在數(shù)小時(shí)內(nèi)引起皮炎反應(yīng)。

隱翅蟲皮炎臨床表現(xiàn)：（1）本病好發(fā)于嬰幼兒童，夏秋多見。

（2）典型皮損為綠豆或稍大淡紅色皮炎，性質(zhì)堅(jiān)硬，頂端常有皰，搔破后結(jié)痂，周圍有紡錘形紅暈，經(jīng)搔抓后呈現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)消退后仍恢復(fù)原形。

（3）好發(fā)于軀干及四肢近端。損害數(shù)目不定，分批出現(xiàn)，散漫發(fā)生或少數(shù)簇集。（4）自覺劇烈瘙癢，夜晚特甚，往往影響睡眠，患兒精神不安。搔抓后表皮剝脫，易致繼發(fā)感染。隱翅蟲皮炎治療：

(1)急性期用藥應(yīng)力求簡(jiǎn)單，避免刺激。滲液較多者，可用3%硼酸溶液、1∶20醋酸鋁溶液等濕敷。有感染者可用1∶5000高錳酸鉀液或0.1%利凡諾液濕敷。無糜爛滲液者可搽洗劑或乳劑。

(2)亞急性期可用氧化鋅油、氧化鋅糊劑或糖皮質(zhì)激素類乳劑。

隱翅蟲皮炎預(yù)防：

一、搞好