產(chǎn)科操作技術(shù)規(guī)范范本

1、 .DOC資料. 目 錄1、高危妊娠的篩查與管理12、接生53、四步觸診74、骨盆測(cè)量85、人工破膜術(shù)106、會(huì)陰切開縫合術(shù)127、臀位助產(chǎn)術(shù)158、臀位牽引術(shù)179、產(chǎn)鉗術(shù)1810、剖宮產(chǎn)術(shù)2211、腹膜外剖宮產(chǎn)2612、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)2813、宮頸裂傷縫合術(shù)3014、子宮腔紗布條填塞術(shù)3115、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布3316、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)3517、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)3718、人工剝離胎盤術(shù)4019、胎吸術(shù)4120、羊膜腔穿刺術(shù)4521、穿顱術(shù)4722、妊娠圖5423、胎盤殘留刮宮術(shù)5624、產(chǎn)科出血處理5725、病理性黃疸的防治5826、無菌操作技術(shù)6227、早產(chǎn)及低出生體重兒的處理65

2、28、頭位難產(chǎn)的處理6729、孕產(chǎn)婦聯(lián)系卡登記制度7230、妊娠期高血壓疾病常見處理方式7331、寒冷損傷防治及復(fù)溫技術(shù)7632、新生兒肺炎處理常規(guī)7933、橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)8034、靜脈切開術(shù)8335、局麻術(shù)、腰麻術(shù)、靜脈復(fù)合麻醉術(shù)85一、高危妊娠的篩查與管理對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。孕婦患有各種急慢性疾病和妊娠并發(fā)癥，以及不良的環(huán)境、社會(huì)因素等，均可導(dǎo)致胎兒死亡、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、先天畸形、早產(chǎn)、新生兒疾病等，構(gòu)成較高的危險(xiǎn)性，從而增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。凡列入高危妊娠范圍內(nèi)的孕婦，就應(yīng)接受重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，盡量降

3、低圍產(chǎn)期發(fā)病率及死亡率。高危妊娠的情況很多，主要有以下幾種： 1、孕婦年齡小于16歲或大于35歲； 2、過去有習(xí)慣性 HYPERLINK /qzbd/953282.html t _blank 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)與畸形等異常生育史； 3、孕期有前置胎盤、胎盤早剝、 HYPERLINK /qzbd/1011426.html t _blank 羊水過多或過少、胎位不正、 HYPERLINK /qzbd/950903.html t _blank 過期妊娠、胎兒發(fā)育異常、 HYPERLINK /qzbd/949098.html t _blank 妊娠高血壓綜合征、骨盆狹小或畸形等異常情況； 4、孕婦

4、合并心臟病、慢性腎炎、糖尿病、急性傳染性肝炎、肺結(jié)核、重度貧血等妊娠合并癥； 5、孕期曾服用對(duì)胎兒有影響的藥物，接觸過有害物質(zhì)或放射線及病毒感染等不利因素。 HYPERLINK /long/5828.html t _blank 高危妊娠篩查1、在確診懷孕12周內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行 HYPERLINK /qzbd/496.html t _blank 高危妊娠篩查，同時(shí)建立孕婦保健手冊(cè)，接受健康教育，定時(shí)檢查，了解胎兒胎盤發(fā)育情況。 2、詢問既往生育史，家族史，排除異常生育史。 3、全身檢查，包括血壓、呼吸、心律等全身健康問題篩查。 4、婦科查子宮位置、大小，確定與孕周是否相當(dāng)。 化驗(yàn)及其它功能檢查。 （

5、1）胎兒 HYPERLINK /qzbd/1653.html t _blank B超：排除多胎妊娠，胎位異常，前置胎盤，胎盤早剝，羊水多少等 高危妊娠。了解 HYPERLINK /qzbd/1661.html t _blank 胎兒發(fā)育、胎盤功能，關(guān)愛寶寶健康發(fā)育。 （2）血細(xì)胞分析 ：排除妊娠貧血、血小板減少、炎癥等高危因素。 （3）尿液檢查：排除孕期腎炎、尿路感染、妊高癥 HYPERLINK /qzbd/1775.html t _blank 腎功能狀況。 （4）血型檢查：了解孕婦血型以備急診治療。 （5） HYPERLINK /qzbd/4558.html t _blank 心電圖：排除妊

6、娠合并心臟病。 （6）血糖測(cè)定：排除妊娠合并糖尿病。 （7）微量元素：了解孕婦鈣、鐵、鋅、鎂等微量元素，指導(dǎo)孕婦合理飲食。 HYPERLINK /long/6052.html t _blank 高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)于 HYPERLINK /qzbd/496.html t _blank 高危妊娠有一套系統(tǒng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，孕媽可以憑這套評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自己確定是否屬于高溫妊娠范圍。 在評(píng)分表中，分為基本情況”、異常產(chǎn)史”、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥”等部分構(gòu)成。其中5分屬于高危情況。 其中：體重80公常產(chǎn)史、自然 HYPERLINK /qzbd/953282.html t _blank 流產(chǎn)2次斤、 HYPERLINK /

7、qzbd/953913.html t _blank 人工流產(chǎn)2次內(nèi)科合并癥、貧血(血紅蛋白11.5cm。檢查者將一手的示、中指伸入陰道,用中指尖觸到骶岬上緣中點(diǎn),示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣,用另手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn),中指尖至此點(diǎn)的距離即為對(duì)角徑。若測(cè)量時(shí)陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬,表示對(duì)角徑值12.5cm。（2）坐骨棘間徑(中骨盆平面橫徑) 測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨棘間徑的距離,正常值為IOcm(6橫指)。方法是以一手的示、中指放入陰道內(nèi),分別觸及兩側(cè)坐骨棘,估計(jì)其間距離。（3）坐骨切跡寬度 代表中骨盆后矢狀徑,其寬度是坐骨棘與傲骨下部間的距離,即骶岬韌帶的寬度,如能容納3橫指為正常。否則屬中骨盆狹窄。2、

8、骨盆外測(cè)量：可對(duì)骨盆大小、形態(tài)做間接判斷。（1）髂前上棘間徑 孕婦取伸腿仰臥位,測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x,正常值為2326cm。（2）髂棘間徑 孕婦取伸腿仰臥位,測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x,正常值為25-28cm。以上兩徑線可間接推測(cè)骨盆入口橫徑長度。（3）骶恥外徑 孕婦取左側(cè)臥位,右腿伸直,左腿屈曲,測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離,正常值為18-20cm。此徑線間接推測(cè)骨盆人口前后徑的長度。（4）坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑) 孕婦取仰臥位,兩腿彎曲,雙手緊抱雙膝,測(cè)量?jī)蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離,正常值為8cm,此乃直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長度。若此徑7cm,應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。（5）出口后

9、矢狀徑 檢查者將戴有指套的右手示指伸入孕婦肛門后向骶骨方向,拇指置于孕婦體外骶尾部,兩指共同找到骶尾尖端,將尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上,用湯姆斯出口測(cè)量器一端放于坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn),另一端放于骶骨尖端處,測(cè)量器刻度標(biāo)出的數(shù)字即為出口后矢狀徑長度,正常值為8-9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑的和15cm時(shí),表明骨盆出口無明顯狹窄。（6）恥骨弓角度 將雙手的拇指指尖斜著對(duì)攏,置于趾骨聯(lián)合下緣,左右拇指平放在恥骨降支上,測(cè)量?jī)赡粗搁g的角度即為恥骨弓角度。正常值為90, 400Og4、B超見胎頭仰伸呈所謂望星式者。5、B超提示臍帶先露或隱性臍帶脫垂。6、妊娠合并癥或并發(fā)癥如重度子癇前期、糖尿病等?！咀⒁馐?/p>

10、項(xiàng)】1、胎兒大小估計(jì)迄今尚無可靠方法,即使按B超測(cè)量值推算仍有士15%誤差率,故估計(jì)的胎兒體重僅供參考。2、產(chǎn)程中應(yīng)盡量保持胎膜完整,除非在胎兒即將娩出時(shí),一般不做人工破膜。出現(xiàn)胎膜破裂時(shí)應(yīng)及時(shí)昕胎心并做陰道檢查,了解有無臍帶脫垂。3、臨產(chǎn)后羊水中混有胎糞并不提示胎兒有缺氧,因胎兒腹部受壓可能會(huì)有糞便排出。4、產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮改行剖宮產(chǎn)術(shù):宮縮乏力,產(chǎn)程進(jìn)展緩慢;胎兒窘迫;臍帶脫垂胎兒尚存活,能適時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)者;宮口開全后先露位置仍高,估計(jì)經(jīng)陰道分娩有困難者。5、接近第2產(chǎn)程時(shí),在陰道口見到胎臀或胎足,應(yīng)消毒外陰做陰道檢查,了解宮頸擴(kuò)張情況,即使宮口已開全仍應(yīng)用消毒治療巾在宮縮時(shí)推堵,

11、促使胎臀下蹲以及陰道得以充分?jǐn)U張,直至沖力甚大,估計(jì)胎臀即將娩出時(shí)才準(zhǔn)備接產(chǎn)。6、初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰較緊者做側(cè)斜會(huì)陰切開。7、按序進(jìn)行臀位助產(chǎn),包括:胎臀娩出后協(xié)助胎背轉(zhuǎn)向上方,以利雙肩徑進(jìn)入骨盆入口;胎肩將娩出時(shí),協(xié)助胎背轉(zhuǎn)回側(cè)方,以利雙肩娩出;胎肩娩出后,協(xié)助胎背再轉(zhuǎn)向上方,助手在恥骨上適當(dāng)加壓使保持胎頭俯屈,以利胎兒以枕下前囪徑通過骨盆出口。8、胎兒臍部娩出后一般應(yīng)于5-1Omin內(nèi)結(jié)束分娩,以免因臍帶受壓時(shí)間過長而致新生兒缺氧?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】1、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸、陰道裂傷應(yīng)即刻縫合。2、檢查新生兒有無股骨、股骨骨折及顱內(nèi)出血。八、臀位牽引術(shù)【適應(yīng)證】1、子宮頸口已開全或接近開

12、全,出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫,胎兒尚存活,為搶救胎兒無法即時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者。2、雙胎妊娠,第1胎兒娩出后,第2胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時(shí)結(jié)束分娩者?！揪邆錀l件】1、子宮頸口已開全或接近開全。2、無明顯頭盆不稱。【注意事項(xiàng)】1、估計(jì)牽引有困難者可在麻醉下進(jìn)行。2、產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷應(yīng)立即縫合。九、產(chǎn)鉗術(shù)【適應(yīng)證】 1、第2產(chǎn)程延長,初產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)2h,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)1h,無明顯頭盆不稱,胎頭已較低,雙頂徑平面已達(dá)坐骨棘平面以下。2、胎頭位置不正,只能用于枕先露和臀位后出頭困難,如持續(xù)性枕橫位及枕后位時(shí)手法回轉(zhuǎn)有困難者,或臀位徒手分娩后出頭困難者。3、產(chǎn)婦全身情況

13、不宜在分娩時(shí)施用腹壓者。如心臟疾病者,急性或慢性肺部疾病或其他疾病導(dǎo)致肺功能減退,重度子癇前期,重度的肝臟、腎臟疾病,癲癇、精神分裂癥等精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,產(chǎn)婦高熱、器官衰竭等以及原發(fā)性高血壓、動(dòng)脈硬化、妊娠高血壓綜合征等在產(chǎn)程中血壓升高,子癇或先兆子癇。4、有剖宮產(chǎn)史或子宮有瘢痕者。5、胎兒窘迫?！窘勺C】1、胎膜未破,宮口未開全。2、胎頭未銜接,明顯的頭盆不稱。胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,胎先露在+2以上。3、異常胎位。不適用產(chǎn)鉗的胎位有面先露、額先露、高直前位、高直后位以及明顯的不均傾(包括前不均傾、后不均傾)。4、胎兒畸形。如腦積水、無腦兒、巨結(jié)腸、聯(lián)體胎兒、胎兒巨大畸胎瘤等嚴(yán)重畸形。5

14、、死胎。胎兒已死亡應(yīng)以保護(hù)產(chǎn)婦為主,可行毀胎術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉康臀划a(chǎn)鉗手術(shù)步驟1、體位及術(shù)前準(zhǔn)備:膀胱截石位,外陰常規(guī)消毒、鋪巾,導(dǎo)空膀胱。2、陰道檢查:了解是否具備產(chǎn)鉗的條件。產(chǎn)道是否異常,宮口是否開全,胎膜是否破裂。明確胎方位和胎先露。3、麻醉:一般情況下可采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉,特殊情況下可采用全身麻醉、硬膜外麻醉或骶麻。4、麻醉、切開會(huì)陰后再做一次詳細(xì)的陰道檢查,在顱骨受壓重疊、頭皮水腫的情況下容易誤診,因此上產(chǎn)鉗前須摸胎兒耳廓,耳廓邊緣所指方向即為枕骨所在部位。5、放置左葉產(chǎn)鉗：左手持左鉗柄使鉗葉垂直向下,凹面朝前。右手在陰道檢查后不退出。置于陰道后壁與胎頭之間,將左葉產(chǎn)鉗沿右手掌

15、面于胎頭與掌心之間,右手慢慢將產(chǎn)鉗推送入陰道,右手大拇指托鉗匙頸部協(xié)助,左手順勢(shì)向下,推送產(chǎn)鉗,最后使左鉗葉達(dá)胎頭左側(cè)耳前額部,并使鉗葉與鉗柄在同一水平位,在此過程中,右手逐漸退出陰道口,并由助手固定左葉產(chǎn)鉗。6、放置右葉產(chǎn)鉗:右手持右葉產(chǎn)鉗如前,左手中、示指伸入胎頭與陰道后壁之間,引導(dǎo)右葉產(chǎn)鉗進(jìn)入到左葉產(chǎn)鉗相對(duì)應(yīng)的位置,左手退出。7、扣鎖產(chǎn)鉗,如兩鉗葉放置適當(dāng),則扣鎖吻合,鉗柄自然對(duì)合。如果扣鎖稍有錯(cuò)位時(shí),可移動(dòng)右葉產(chǎn)鉗,以湊合左葉產(chǎn)鉗。8、檢查鉗葉位置:伸手入陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有無產(chǎn)道軟組織或臍帶夾著、胎頭矢狀縫是否位于兩鉗葉的中間,胎兒的小囪門在產(chǎn)鉗葉上緣一指處。9、牽拉：宮縮時(shí)合

16、攏鉗柄,向外、向下緩慢牽拉。當(dāng)先露部著冠時(shí),右手保護(hù)會(huì)陰,見胎兒額部露出陰道口時(shí),可將產(chǎn)鉗柄漸漸向上提起,使胎頭仰伸,當(dāng)雙頂徑娩出時(shí),可先放右葉產(chǎn)鉗并取出之,以減少產(chǎn)鉗對(duì)母體軟組織的損傷,隨后左葉產(chǎn)鉗順著胎頭慢慢滑出。10、牽出胎體：按自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)用手牽拉胎頭,使前肩、繼而后肩及軀干娩出。11、胎盤娩出后,仔細(xì)檢查宮頸及陰道有無撕裂,然后縫合會(huì)陰?！静l(fā)癥】1、產(chǎn)道損傷 包括會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、宮頸裂傷、骨盆或關(guān)節(jié)損傷等。2、產(chǎn)后出血 產(chǎn)鉗手術(shù)者多為產(chǎn)程較長,易宮縮乏力;加之產(chǎn)道損傷導(dǎo)致出血增多,因此,產(chǎn)后出血的發(fā)病率較高。3、感染 施產(chǎn)鉗術(shù)者,多為產(chǎn)程延長,失血較多,產(chǎn)婦抵抗力下降;加之手術(shù)

17、操作、組織挫傷;惡露又是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。因此,繼發(fā)性感染的危險(xiǎn)性很高。4、胎兒損傷 包括頭面部壓挫傷、頭面部神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、大腦鐮或小腦幕撕裂傷、眼球損傷等?！咀⒁馐马?xiàng)】在放置鉗葉時(shí),遇有阻力而不能向深處插入時(shí),可能鉗端嵌在陰道穹窿部,此時(shí)切勿強(qiáng)行推進(jìn)鉗葉,必須取出檢查原因,否則可能引起嚴(yán)重的陰道壁損傷。若扣合有困難時(shí)必須注意:1、胎頭方位有否誤診,這是最常見的原因,應(yīng)重做檢查。如胎頭位置過高,應(yīng)正確估計(jì)牽拉的難度,決定取舍。2、胎頭是否變形過大,一般彎形產(chǎn)鉗因頭彎較深,往往不易扣合,可改用直形產(chǎn)鉗。3、如果兩葉產(chǎn)鉗不在一個(gè)平面上,扣合亦困難,可用于伸入陰道內(nèi),輕輕推動(dòng)位置不正

18、確的一葉,切勿用力在鉗柄上強(qiáng)行扣合。牽引有困難(即胎頭不見下降)時(shí)，其原因可能為:1、牽引方向不正確。2、骨盆與胎頭不相稱。3、不適合的胎頭方位,注意切勿用強(qiáng)力牽引,必須查出原因進(jìn)行糾正,否則易致胎兒及產(chǎn)道損傷。牽引時(shí)產(chǎn)鉗滑脫,其原因可能為:1、產(chǎn)鉗放置位置不正確,鉗葉位置較淺或徑線不合適;2、胎頭過大或過小。不論在什么情況下,產(chǎn)鉗滑脫對(duì)胎兒及產(chǎn)道都可引起嚴(yán)重?fù)p傷,所以在扣合產(chǎn)鉗時(shí),必須檢查鉗葉位置深淺,是否緊貼胎頭。并應(yīng)做試牽,有滑脫可能時(shí),立即停止?fàn)恳?重新檢查胎頭方位及放置產(chǎn)鉗。有時(shí)產(chǎn)程較長,產(chǎn)瘤大或胎頭變形嚴(yán)重,胎頭尚未入盆,易誤為頭己人盆,或骨盆較淺也易誤診。故術(shù)時(shí)應(yīng)注意腹部檢查,確

19、診胎頭是否入盆。牽引產(chǎn)鉗時(shí)用力要均勻,一般不需用很大力氣,按產(chǎn)鉗方向向外略向下,速度也不要過快,也不能將鉗柄左右搖擺。當(dāng)胎頭即將牽出時(shí)應(yīng)立即停止用力,與助手協(xié)作,注意保護(hù)會(huì)陰,再緩慢牽出。否則易造成嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷。產(chǎn)后常規(guī)探查產(chǎn)道,如有宮頸或陰道裂傷,應(yīng)立即縫合。術(shù)后新生兒給予維生素K及維生素C預(yù)防顱內(nèi)出血。對(duì)于牽引困難者,應(yīng)密切觀察新生兒有無頭皮損傷、頭皮血腫、顱內(nèi)出血,并及時(shí)予以處理。十、剖宮產(chǎn)術(shù)【適應(yīng)證】1、產(chǎn)道異常(1)頭盆不稱:骨盆顯著狹小或畸形;相對(duì)性頭盆不稱者,經(jīng)過充分試產(chǎn)即有效的子宮收縮8-10h,破膜后4-6h胎頭仍未入盆者。(2)軟產(chǎn)道異常:瘢痕組織或盆腔腫瘤阻礙先露下降者

20、;宮頸水腫不易擴(kuò)張者;先天性發(fā)育異常。2、產(chǎn)力異常原發(fā)或繼發(fā)性宮縮乏力經(jīng)處理無效者。3、胎兒異常(1)胎位異常:橫位、枕后位,高直后位;枕后位或枕橫位合并頭盆不稱或產(chǎn)程延長陰道分娩困難者。臀位合并以下情況放寬剖宮產(chǎn)指征:足先露、骨盆狹窄、胎膜早破、胎頭過度仰伸、宮縮乏力、完全臀位而有不良分娩史者、估計(jì)胎兒在350Og以上者。(2)胎兒窘迫:經(jīng)吸氧等處理無效,短期內(nèi)不能陰道分娩。(3)臍帶脫垂，胎兒尚存活。(4)胎兒過大:估計(jì)450Og,可疑頭盆不稱。、4、妊娠合并癥和并發(fā)癥;(1)產(chǎn)前出血:如前置胎盤、胎盤早剝。(2)瘢痕子宮:有前次剖宮產(chǎn)史,前次的手術(shù)指征在此次妊娠依然存在,或估計(jì)原子宮切口

21、愈合欠佳者,以及前次剖宮產(chǎn)切口位于子宮體部;如曾做過子宮肌瘤剔除術(shù)且進(jìn)入宮腔者,此次亦應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)妊娠合并癥或并發(fā)癥病情嚴(yán)重者:不能耐受分娩過程,應(yīng)做選擇性剖宮產(chǎn),如妊娠合并嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、腎病等;重度子痛前期、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。(4)做過生殖道瘺修補(bǔ)或陳舊性會(huì)陰III度撕裂修補(bǔ)術(shù)者。(5)先兆子宮破裂:不論胎兒存活與否均應(yīng)做剖宮產(chǎn)術(shù)(6)高齡初產(chǎn)婦,多年不育或藥物治療后受孕者。(7)胎兒珍貴:如以往有難產(chǎn)史又無胎兒存活者,反復(fù)自然流產(chǎn)史、迫切希望得到活嬰者,均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。 (8)胎兒畸形:如雙胎聯(lián)胎?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1、備皮,放置尿管、配血。若為選擇性剖宮產(chǎn),術(shù)前晚進(jìn)流

22、食,術(shù)日晨禁食、洗腸。2、術(shù)前禁用呼吸抑制劑如嗎啡等,以防新生兒窒息。3、做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。4、產(chǎn)婦有酸中毒、脫水、失血等并發(fā)癥,術(shù)前應(yīng)予以糾正。【麻醉】1、產(chǎn)婦無并發(fā)癥者可選用單次硬膜外麻醉、腰麻或聯(lián)合麻醉。2、產(chǎn)婦并發(fā)有先兆子痛、心臟病、癲癇、精神病等,宜采用連續(xù)硬膜外麻醉以減少刺激。3、椎管麻醉禁忌者選全身麻醉?！痉诸惣捌溥m用范圍】剖宮產(chǎn)術(shù)式有子宮下段剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)。1、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 為目前臨床上最常用的剖宮產(chǎn)術(shù),切口在子宮下段,術(shù)時(shí)出血少,也便于止血;子宮切口因有膀骯腹膜反折覆蓋,傷口愈合較好,瘢痕組織少,術(shù)后與大網(wǎng)膜、腸管的粘連或腹膜炎較少見;術(shù)后切口愈

23、合好,再次分娩時(shí)子宮破裂率較低,故該術(shù)式已成為目前臨床上常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的方法。有兩種即縱切口及橫切口,目前多選用下段橫切口術(shù)。2、子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)(又稱古典式剖宮產(chǎn)術(shù)) 切口在子宮體部,為直切口,操作簡(jiǎn)單,無損傷子宮動(dòng)靜脈危險(xiǎn)。但術(shù)中出血多、術(shù)后傷口愈合較差;切口易與大網(wǎng)膜、腸管、腹壁粘連,術(shù)后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生;再次分娩時(shí)較易發(fā)生子宮破裂,故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應(yīng)證僅用于子宮下段前壁前置胎盤、下段窄或形成不好或第二次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重者。3、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù) 不打開腹膜,故術(shù)后反應(yīng)小,一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較復(fù)雜,費(fèi)時(shí)亦長,有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術(shù)操作不熟練

24、者不適用。【操作方法及程序】子宮下段剖宮產(chǎn)1、消毒步驟同一般腹部手術(shù)。2、腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口。進(jìn)入腹腔后,洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露高低。3、在子宮上下段膀骯反折腹膜交界處下2-3cm弧形剪開腹膜反折,剪至11-12cm。用彎止血鉗提起下緣,用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁6-8cm。4、橫行切開子宮下段肌壁約3cm,用手指向兩側(cè)撕開子宮下段肌層寬約10cm后破膜,羊水吸出后,術(shù)者右手從胎頭下方進(jìn)入宮腔,將胎頭慢慢托出子宮切口,助手同時(shí)壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。胎頭過低出頭有困難時(shí),臺(tái)下助手戴消毒無菌手套,由陰道向上

25、推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位,則牽一足或雙足,按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足,同頭位娩出法娩出胎臀,或牽引胎兒腹股溝,以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。5、胎兒娩出后,助手立即在宮底注射縮宮素2OU。6、胎兒娩出后,術(shù)者再次清理呼吸道,斷臍后交臺(tái)下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。7、胎盤可自娩,亦可徒手剝離,查胎盤、胎膜是否完整。8、干紗布擦宮腔,用1號(hào)腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層,注意兩邊對(duì)稱。注意子宮收縮情況。9、檢查子宮切口無延裂,縫合處元出血后,可不縫合膀胱腹膜反折。10、洗手探查雙附件有無異常。11、按不同腹壁切口縫合。古典式剖宮產(chǎn)1、腹壁切口及探查子宮:同子宮下段剖

26、宮產(chǎn)術(shù)。2、切開子宮:將子宮扶正后,于子宮前壁正中做一縱切口，長4-5cm,兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血,用繃帶剪刀上、下延長切口至10-12cm。3、娩出胎兒:刺破胎膜,吸羊水,術(shù)者右手入宮腔,一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒,清理呼吸道、斷臍后交臺(tái)下。4、娩出胎盤:宮體注射宮縮劑,娩出胎盤,擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)。5、縫合子宮:胎盤娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血,1號(hào)腸線分3層縫合,第1層為肌層內(nèi)1/2連續(xù)鎖扣或間斷縫合,不穿透子宮內(nèi)膜層。第2層為肌層外1/2,即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。6、清理腹腔、關(guān)閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。十一、腹膜外剖宮產(chǎn)1、腹壁切口:同子宮

27、下段剖宮產(chǎn)術(shù)。2、切開腹直肌前鞠并分離腹直肌,暴露膀胱前筋膜。3、于近膀胱頂部下2-3cm處切開膀胱前筋膜,切口橫貫膀胱底部,深達(dá)筋膜與膀胱肌層間隙,用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周圍筋膜。此時(shí)膀骯即突出于切口。4、將膀胱前筋膜分離后,可達(dá)膀胱左側(cè)角或左側(cè)壁,用手指做鈍性分離即可,發(fā)現(xiàn)附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜,用左手向下輕壓膀脹,可見腹膜附著膀胱的間隙。然后,由此向內(nèi),以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分離。分離時(shí),如遇較牢固的結(jié)締組織應(yīng)予切斷結(jié)扎。5、由上及左側(cè)向中線及向下分離膀胱,即可暴露子宮下段。6、切開子宮下段肌層,取出胎兒,切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。7、子宮切口

28、縫合完畢后即可將膀胱復(fù)位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1、應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證。2、切口位置、大小要適宜。3、注意避免損傷膀胱:分層切開腹壁、腹膜、膀胱子宮反折腹膜,推膀胱時(shí)層次應(yīng)分辨清楚,尤在腹膜外剖宮產(chǎn)時(shí),分離膀胱是關(guān)鍵,應(yīng)認(rèn)清解剖關(guān)系。二次剖宮產(chǎn)膀胱粘連緊密,層次不清時(shí),要仔細(xì)分離。4、勿損傷胎兒:在切開子宮壁時(shí)應(yīng)逐漸深入,勿一次切透。5、注意出血:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)時(shí),由于該處肌壁薄,容易向兩側(cè)角撕裂,血管裂傷易出血。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意子宮右旋轉(zhuǎn)的特點(diǎn),防止切口偏于左側(cè)。如有裂傷,一邊吸血,一邊用卵圓鉗夾住裂口邊緣,弄清解剖后迅速將出血點(diǎn)結(jié)扎或縫扎止血。子宮體部剖宮產(chǎn)時(shí)

29、,由于切口肌壁厚,血管豐富,故出血多,不用卵圓鉗夾持切口邊緣,應(yīng)迅速縫合止血。【術(shù)后注意事項(xiàng)】1、術(shù)畢將宮腔及陰道內(nèi)積血清除2、術(shù)后當(dāng)日取平臥位,第2天改半臥位。3、術(shù)后12h內(nèi)密切注意子宮收縮及陰道出血情況。4、術(shù)后留置導(dǎo)尿管24h,去除導(dǎo)尿管后可適當(dāng)起床活動(dòng)。5、酌情補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。十二、會(huì)陰、陰道裂傷修補(bǔ)術(shù)【操作方法及程序】會(huì)陰I度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、陰道黏膜用1-0或2-0腸線連續(xù)或間斷縫合。2、4號(hào)絲線間斷縫合皮膚或用1-0或2-0腸線皮內(nèi)縫合。3、I度裂傷皮膚絲線縫合者,可于術(shù)后3d拆線,拆線時(shí)核對(duì)縫線針數(shù)。會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷

30、口,特別要看清裂傷的頂端。2、從裂傷口頂端上方用1-0或2-0腸線連續(xù)縫合陰道襲擊膜。3、用1-0或2-0腸線間斷縫合肌層,縫合時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)面底部勿留死腔。4、4號(hào)絲線間斷縫合皮膚,并記錄皮膚縫線針數(shù)。5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊,肛查。6、術(shù)后會(huì)陰沖洗,每日2次。7、術(shù)后4d拆除縫合絲線,核對(duì)縫合時(shí)記錄的針數(shù)。會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)1、用帶尾紗墊填塞陰道,用手或陰道上下葉拉鉤暴露傷口,仔細(xì)辨清裂傷部位及解剖關(guān)系。2、縫合前用消毒液沖洗傷口,直腸壁撕裂時(shí),用細(xì)圓針和刊號(hào)腸線間斷縫合,縫線穿過直腸黏膜,并把線結(jié)打在腸腔內(nèi),3-0號(hào)腸線間斷褥式縫合直腸漿肌層(可用2-0號(hào)腸線間斷U形縫合直腸黏膜下層

31、,而避免穿透直腸黏膜縫合的不良后果)。3、用鼠齒鉗在皮下尋找、鉗夾與拉攏肛門括約肌的兩個(gè)斷端,以7號(hào)絲線或O號(hào)腸線間斷縫合2針,然后用O或2-0號(hào)腸線間斷縫合肛提肌,會(huì)陰深、淺橫肌及球海綿體肌等組織。 4、逐層縫合陰道黏膜、皮下組織及會(huì)陰皮膚(同會(huì)陰II度裂傷縫合)。5、取出陰道內(nèi)填塞的帶尾紗墊。手術(shù)完畢示指放入肛門內(nèi)檢查肛門括約肌收縮力。6、術(shù)后吃無渣半流質(zhì)飲食3d。口服易蒙停,避免患者排大便。7、保持局部傷口清潔,每次大、小便后清潔會(huì)陰,每日沖洗會(huì)陰2次,共5d。術(shù)后第4天晚可服液狀石蠟3Oml,軟化大便。8、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。9、術(shù)后第5天拆除會(huì)陰皮膚縫線，并核對(duì)手術(shù)記錄縫線針數(shù)。1

32、O、術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或放置肛管?！咀⒁馐马?xiàng)】1、分娩后陰道壁松弛,術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查,按撕裂的大小與深淺,將組織對(duì)合整齊,分層縫合。2、陰道壁裂傷較高,無法暴露,可于頂端下方用腸線先縫合1針作牽引,然后于頂端上方0.5-lcm處縫合,以防撕裂的血管回縮出血形成血腫。在保證有效止血的前提下,縫線不宜過緊過密,組織間不留空隙。3、修補(bǔ)完畢應(yīng)常規(guī)做肛查，如發(fā)現(xiàn)有腸線誤縫入直腸腔內(nèi)時(shí),立即拆除重縫。十三、宮頸裂傷縫合術(shù)【操作方法及程序】1、外陰必須重新消毒,術(shù)者亦應(yīng)更換手術(shù)衣及手套。2、在良好照明下，以兩個(gè)單葉陰道拉鉤暴露宮頸。用兩把卵圓鉗分別鉗夾在裂口兩邊止血,并行外牽拉宮頸,便于縫合。3、用1號(hào)腸線從裂口

33、的頂端上0.5cm處開始間斷或連續(xù)縫合子宮頸全層至距外口0.5cm。如裂口頂端部位過高,縫合達(dá)不到頂點(diǎn),可先間斷縫扎1針,作為牽引后再補(bǔ)縫上面的裂口。4、術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。十四、子宮腔紗布條填塞術(shù)【適應(yīng)證】1、子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血,經(jīng)用宮縮劑及其他治療方法無效。陰道分娩者由于易感染、不易塞緊等原因,目前不常用。剖宮產(chǎn)時(shí)直視下填塞紗布,止血效果較好。2、前置胎盤剖宮產(chǎn)時(shí),子宮下段收縮不佳致大量出血,經(jīng)宮縮劑和其他治療無效?！窘勺C】1、宮縮乏力以外的因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷、胎盤殘留、胎盤植入等。2、羊水栓塞等凝血功能異常而導(dǎo)致產(chǎn)后出血,不能通過填塞紗布的方法止血?！静僮鞣椒俺绦颉?/p>

34、陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血均可行宮腔內(nèi)紗布填塞,填塞方法稍有不同。經(jīng)陰道填塞紗布術(shù)1、術(shù)前準(zhǔn)備準(zhǔn)備長6m,寬8cm,厚8層的紗布,卷成一圈,用手術(shù)巾包裹,消毒后放置手術(shù)室待用。用時(shí)將紗布用生理鹽水或甲硝略鹽水浸濕并擠干后待用。2、填塞紗布術(shù)宮腔內(nèi)填塞紗布的方法有徒手法和器械法兩種。(1)用手填塞法:將一手放在腹壁上固定子宮體,另一手掌心向上,伸入宮腔內(nèi),以中、示指挾紗布條送入宮腔,從子宮角開始,呈S形來回填塞,用四指把紗布?jí)壕o。自上而下均勻而堅(jiān)定地填滿整個(gè)子宮腔,使宮腔內(nèi)不留死腔。紗布斷端頭處于陰道內(nèi)。(2)器械的子宮填塞法:助于在腹壁上固定子宮底,術(shù)者用左手伸入宮腔內(nèi)為引導(dǎo),右手持婦

35、科長彎鉗或海綿鉗夾持紗布條送宮底,填塞方法的次序同用手指填塞法,需填緊。3、術(shù)后監(jiān)測(cè)(1)填塞紗布后,注射子宮收縮劑,必要時(shí)靜脈滴注宮縮劑。(2)腹部用甲紫標(biāo)記宮底高度,定期觀察宮底高度和陰道出血量。(3)保留導(dǎo)尿管,定期觀察尿量。(4)保持靜脈通路,做好輸血準(zhǔn)備。(5)監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓、呼吸等生命體征,有條件的單位可心電監(jiān)護(hù)。(6)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,防治感染。4、抽取紗布(1)術(shù)后24-48h取出紗布,有明顯的宮內(nèi)感染癥狀者可在12h后取出。(2)取紗布前備血,開通輸血的靜脈通路。應(yīng)用宮縮劑15-3Omin后開始抽取紗布。(3)取紗布動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí)按壓宮底,了解宮縮,一般時(shí)間為1

36、5-2Omin(4)取出紗布行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。十五、經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布若剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生產(chǎn)后出血,要經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布。填塞亦從宮底部開始,方法同前。填塞到切口附近時(shí)，要根據(jù)子宮下段的長度估計(jì)剩余部分所需的紗布長度。先用卵圓鉗把紗布的斷端從宮頸口塞到陰道內(nèi),再從子宮下段往上填塞紗布,在切口部位匯合。用可吸收線縫合子宮切口,分別從切口兩端向中間縫合,直視每次進(jìn)針和出針，避開紗布；縫到中間，當(dāng)剩下容一指的縫隙時(shí)，用手指進(jìn)宮腔探查已縫合的切口,確定縫線未縫到紗布后關(guān)閉宮腔。手術(shù)后觀察、取紗布的方法同經(jīng)陰道填塞紗布的方法?！静l(fā)癥】1、宮腔感染 在宮腔內(nèi)大量的紗布是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,同時(shí),經(jīng)陰道塞

37、入的紗布可能把細(xì)菌帶入,易發(fā)生宮腔感染,紗布填塞的時(shí)間越長,感染的機(jī)會(huì)越大。2、再次出血 手術(shù)后子宮可能進(jìn)一步放松，紗布沒有達(dá)到壓迫止血的目的,術(shù)后仍有繼續(xù)出血的可能。抽取紗布時(shí)亦易再次出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1、紗布經(jīng)折疊后要求邊緣光整。若宮腔較大,需要幾條紗布,應(yīng)在紗布間行端端縫合。2、經(jīng)陰道填塞紗布前,要重復(fù)外陰、陰道消毒,術(shù)者應(yīng)遵守?zé)o菌操作技術(shù),嚴(yán)防感染。3、務(wù)必使整個(gè)子宮腔和陰道填滿紗布條,填塞應(yīng)緊而均勻,不留空隙,達(dá)到有效止血的目的。4、剖宮產(chǎn)子宮下段填塞紗布,先把斷端塞入陰道,再從宮頸向切口部位填塞。因此,要估計(jì)需要的紗布長度,以免紗布太長或太短。5、剖宮產(chǎn)時(shí)填塞紗布條,在縫合子宮切口

38、時(shí),注意不要縫到紗布條。術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口縫合時(shí)縫到紗布,應(yīng)拆開重新縫合。6、子宮腔內(nèi)填塞紗布后,若仍存在宮腔內(nèi)出血,往往表現(xiàn)為出血量與陰道流血量不一致。需要根據(jù)陰道出血量、宮底高度改變、血容量改變等情況綜合分析。一旦確定出血繼續(xù)存在,需要再次手術(shù)。7、紗布取出后子宮未及時(shí)收縮,可導(dǎo)致再次產(chǎn)后出血。因此,抽取紗布要在手術(shù)室進(jìn)行,動(dòng)作要緩慢、輕柔,同時(shí),要應(yīng)用宮縮劑或按摩宮底等方法促進(jìn)宮縮。若應(yīng)用各種方法后扔有宮腔出血，需要再次手術(shù)。十六、催產(chǎn)素催產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)證】無明顯頭盆不稱及胎位異常者,發(fā)生協(xié)調(diào)性宮縮乏力,導(dǎo)致潛伏期延長,活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯,先露下降延緩。【禁忌證】頭盆不稱。2、胎兒宮內(nèi)窘迫

39、。3、先兆子宮破裂。4、催產(chǎn)素過敏者。5、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力。6、嚴(yán)重心肺功能不全。7、嚴(yán)重宮內(nèi)感染。8、無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測(cè)條件者。9、瘢痕子宮.(縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)慎用) 。10、5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用?！痉椒ā?、一旦發(fā)生協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性，先應(yīng)尋找原因,消除緊張情緒,鼓勵(lì)自由活動(dòng)(未破膜者)和進(jìn)食，避免過多使用鎮(zhèn)靜劑，過早使用麻醉劑，及時(shí)排空膀胱和直腸。檢查有無頭盆不稱或胎位異常,了解宮頸擴(kuò)張和先露下降情況。排除催產(chǎn)素使用禁忌證。履行告知義務(wù),簽署催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書。2、先靜脈滴注5%葡萄糖液500m1,控制滴速10滴/分,加入2.5U催產(chǎn)素，搖勻，使每毫升

40、糖液0.1U/分鐘,即8滴/分開始(一次性塑料輸液器,7號(hào)針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過60滴/分鐘),維持有效宮縮,即宮縮強(qiáng)度中等以上,宮縮間隔2-3分鐘,持續(xù)40-60秒。3、嚴(yán)禁使用催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻催產(chǎn)!【監(jiān)測(cè)】1、催產(chǎn)素催產(chǎn)時(shí),靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù),觀察孕婦血壓、脈搏、宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度、胎心率,每15-30分鐘記錄一次。同時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。同時(shí)應(yīng)注意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克。2、出現(xiàn)有效宮縮后潛伏期持續(xù)滴注4-6小時(shí)

41、,活躍期2小時(shí)產(chǎn)程無進(jìn)展,原則上應(yīng)停用催產(chǎn)素,重新估計(jì)有無頭盆不稱及胎位異常存在,必要時(shí)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?！静l(fā)癥及其處理】1、催產(chǎn)素過敏:立即停藥,并使用抗過敏藥物及對(duì)癥處理。2、強(qiáng)直性子宮收縮:立即停藥。必要時(shí)使用宮縮抑制劑。如25%硫酸侯20ml加入25%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射(5分鐘)。沙丁膠醇(舒揣靈)4.8mg口服。3、子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)。4、羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。5、胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、胎兒監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。十七、催產(chǎn)素引產(chǎn)常規(guī)【適應(yīng)癥】1、妊娠合并癥經(jīng)治療無效,

42、繼續(xù)娃娛將嚴(yán)重威脅母兒生命時(shí)2、部分妊娠并發(fā)癥,如飪妮高血壓疾病等經(jīng)治療無效,病情嚴(yán)重威脅母兒安全時(shí)3、胎膜早破35孕周,胎肺成熟,宮頸成熟可引產(chǎn);4、過期妊娠;5、死胎、胎兒畸形;【禁忌癥】1、催產(chǎn)素過敏者;2、明顯頭盆不稱、骨盆狹窄者;3、瘢痕子宮者;4、胎位異常者;5、胎盤功能嚴(yán)重低下及羊水過少者;6、嚴(yán)重宮內(nèi)感染者;7、羊水過多、多胎妊娠、巨大胎兒和心、肺及肝功能不全者為相對(duì)禁忌;8、其它有剖宮產(chǎn)指征者;9、官頸成熟度差10、無催產(chǎn)素催產(chǎn)監(jiān)測(cè)條件者;11、5胎的經(jīng)產(chǎn)婦和高齡初產(chǎn)婦慎用?！痉椒ā?、應(yīng)用催產(chǎn)素引產(chǎn)前應(yīng)全面評(píng)估孕婦及胎兒情況。如:孕婦體重、血壓、脈搏、心肺聽診、骨盆測(cè)量、宮

43、頸評(píng)分、估計(jì)胎兒體重、了解胎位及先露情況(有條件可做頭盆評(píng)分)、了解羊水量和性狀、了解胎盤功能和胎兒儲(chǔ)備等,排除禁忌證。履行告知義務(wù),簽署催產(chǎn)素引產(chǎn)同意書2、有引產(chǎn)指證而無禁忌證者,如官頸成熟度差,可先進(jìn)行1-3.天的促官頸成熟治療,使宮頸Bishop評(píng)分7分,增加引產(chǎn)的成功率。3、引產(chǎn)時(shí)先靜脈滴注5%葡萄糖液500ml,控制滴速10滴/分,再加入2.5U催產(chǎn)素,搖勻,使每毫升糖液含催產(chǎn)素0.005u,從8滴/分開始(一次性塑料輸液器,7號(hào)針頭,20滴/毫升)。根據(jù)宮縮強(qiáng)弱進(jìn)行調(diào)整,通常不超過15InUA11in(60滴hnin),維持有效宮縮,宮縮間隔2-3分鐘,持續(xù)40-60秒。一般于引產(chǎn)

44、成功宮口開大3cm產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴數(shù)。4、嚴(yán)禁催產(chǎn)素肌肉內(nèi)注射、穴位注射和滴鼻引產(chǎn)【監(jiān)測(cè)】1、催產(chǎn)素引產(chǎn)時(shí),靜脈滴注瓶上應(yīng)作醒目標(biāo)記。并有專人守護(hù)色和量,每15-30分鐘記錄一次。同時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。若10分鐘內(nèi)宮縮超過5次、持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化,應(yīng)立即停滴催產(chǎn)素。2、催產(chǎn)素引產(chǎn)一次用液量不超過1000ml。由于縮宮素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出現(xiàn)尿少,需警惕水中毒的發(fā)生3、一次催產(chǎn)素引產(chǎn)不成功,次日要重新評(píng)估孕婦及胎兒情況,再次排除禁忌證后方可繼續(xù)引產(chǎn)。最多連續(xù)引產(chǎn)三次。4、注意催產(chǎn)素過敏問題。其表現(xiàn)為胸悶、氣緊、寒戰(zhàn)甚至休克量【并發(fā)癥

45、及其處理原則】1、催產(chǎn)素過敏:立即停藥,并使用抗過敏藥物及對(duì)癥處理。2、強(qiáng)直性子官收縮:立即停藥。外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1-6分鐘,故停藥后能迅速好轉(zhuǎn),必要時(shí)使用宮縮抑制劑如25%硫酸錢20ml加入25%葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜脈注射(5鐘)。沙丁膠醇4.8mg口服。3、子宮破裂:立即停藥。急診剖腹探查行子宮修補(bǔ)術(shù)或子官切除術(shù)。4、急產(chǎn):產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道,若有裂傷立即縫合。5、羊水栓塞:按相應(yīng)的常規(guī)治療。6、胎兒宮內(nèi)窘迫:立即停藥。吸氧、宮縮抑制劑的應(yīng)用、監(jiān)護(hù)、可剖宮產(chǎn)終止妊娠,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。十八、人工剝離胎盤術(shù)【適應(yīng)癥】1、第三產(chǎn)程30分鐘，胎盤尚未剝離、娩出者。2、

46、第三產(chǎn)程中，胎盤部分剝離、出血較多超過200ml者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】建立靜脈通道，催產(chǎn)素20單位加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，配好血。 【手術(shù)步驟】1、外陰重新消毒鋪巾，術(shù)者要更換手套，穿手術(shù)衣。2、右手手指并攏成圓錐狀，沿臍帶伸入宮腔，左手放腹壁上，固定和下推宮底。3、觸到胎盤邊緣后，右手掌面向胎盤母體面，以手尺緣插入胎盤與子宮之間，做拉鋸樣向上剝離，如為胎盤粘連則較易剝離。待整個(gè)胎盤全部剝離后，將胎盤握在手中一次性取出，一般胎膜均能隨胎盤一起被取出。4、如胎盤與子宮壁聯(lián)系緊密難以分離時(shí)，應(yīng)考慮有植入性胎盤的可能，切勿強(qiáng)行剝離，應(yīng)立即停止手術(shù)。根據(jù)胎盤植入的范圍及出血的多少選擇化療或保守性手

47、術(shù)，或子宮全切術(shù)。5、胎盤取出后，應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤與胎膜是否完整，如有缺陷應(yīng)再次徒手取出殘留胎盤。6、術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血。常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。十九、胎吸術(shù)適應(yīng)證： 1.第二產(chǎn)程延長 初產(chǎn)婦宮口開全已達(dá)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦胎頭露于陰道口達(dá)1小時(shí)而未能娩出者。 2.縮短第二產(chǎn)程 產(chǎn)婦全身情況不宜于娩出時(shí)摒氣用力者，如產(chǎn)婦合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、肺結(jié)核、嚴(yán)重貧血或哮喘等并發(fā)癥。 3.子宮瘢痕 剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，在第二產(chǎn)程子宮收縮力增強(qiáng)，易引起瘢痕撕裂者。 4.持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，徒手旋轉(zhuǎn)不成功，需要旋轉(zhuǎn)牽出胎頭者。 5.胎兒有宮內(nèi)窘迫可能者。 禁忌證： 1.骨

48、盆狹窄或頭盆不稱。 2.顏面位、額位、高直位或其他異常胎位。 3.嚴(yán)重胎兒窘迫。 必備條件： 1.胎兒存活。 2.無明顯頭盆不稱，胎頭已入盆。 3.宮口已開全。 4.胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面，先露骨質(zhì)部已達(dá)坐骨棘下3cm或以下。 5.胎膜已破，胎膜未破應(yīng)先行人工破膜術(shù)。 手術(shù)操作：1.檢查吸引器有無損壞，漏氣，橡皮套是否松動(dòng)，并將橡皮管接在吸頭器的空心管柄上，連接負(fù)壓裝置。 2.產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)沖洗消毒外陰。 3.導(dǎo)尿排空膀胱。 4.行雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉。 5.陰道檢查，排除頭盆不稱等禁忌證，胎膜未破者予以破膜。6.會(huì)陰較緊者應(yīng)擴(kuò)大側(cè)切口。7.放置吸引器 在吸引器胎頭端涂消毒石蠟油，左

49、手分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道外口，以中示指掌側(cè)向下?lián)伍_陰道后壁，右手持吸頭器將胎頭端向下壓入陰道后壁前方，然后食指中指二指掌面轉(zhuǎn)向上，挑開陰道右側(cè)壁，使吸頭器右側(cè)緣滑入陰道內(nèi)，繼而左手指轉(zhuǎn)向上，提拉陰道前壁，使吸頭器上緣滑入陰道內(nèi)，最后拉開左側(cè)陰道壁，使吸頭器胎頭端完全滑入陰道內(nèi)并與胎頭頂端緊貼。一手扶持吸頭器并稍向內(nèi)推頂，使吸頭器始終與胎頭緊貼，另手食指中指二指伸入陰道內(nèi)沿吸頭器胎頭端與胎頭銜接處摸一周，檢查二者是否緊密連接，有無軟組織受壓，若有將其推出，并將胎頭吸引器牽引柄與胎頭矢狀縫一致，作為旋轉(zhuǎn)標(biāo)志。 8.抽吸空氣形成負(fù)壓 注射器抽吸法： 術(shù)者左手扶持吸頭器，不可滑動(dòng)，由助手用50或10

50、0ml空針逐漸緩慢抽氣，使胎頭在緩升的負(fù)壓下，逐漸形成一產(chǎn)瘤，一般抽出空氣150ml左右，如胎頭位置較高，可酌情增加，負(fù)壓形成后用血管鉗夾緊橡皮接管，然后取下空針管。 電動(dòng)吸引器抽氣法： 將吸頭器牽引柄氣管上的橡皮管與電動(dòng)吸引器的橡皮管相接，然后開動(dòng)吸引器抽氣，胎頭位置低可用40kpa(300mmhg)負(fù)壓，胎頭位置較高或胎兒較大，估計(jì)分娩困難者可用60kpa(450mmhg)負(fù)壓，一般情況可選用50.7kpa(380mmhg)負(fù)壓。 9.牽引 先以食指中指二指輕輕握持吸頭器的牽引柄，緩慢用力試牽引，另一手示中二指頂住胎頭枕部。當(dāng)吸引器向外牽拉時(shí)，如食指中指二指指尖隨吸頭器下降則表示吸頭器與胎

51、頭銜接正確，不漏氣。在宮縮時(shí)先向外后牽引，使胎頭離開恥骨聯(lián)合向后并沿產(chǎn)軸下降，繼之向前，然后向上牽引。使胎頭沿產(chǎn)軸方向娩出。宮縮間歇時(shí)停止?fàn)恳３治^器不隨頭回縮，宮縮時(shí)再行牽引。 注意保護(hù)會(huì)陰。枕后位或枕橫位者在牽引的同時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)胎頭，使枕部轉(zhuǎn)至前位娩出。 10.取下吸頭器 胎頭一經(jīng)娩出，即應(yīng)拔開橡皮管或放開氣管夾，消除吸頭器內(nèi)的負(fù)壓，取下吸頭器，按正常機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎頭。 11.胎兒娩出后常規(guī)肌肉注射維生素K4mg，預(yù)防顱內(nèi)出血。 注意事項(xiàng) 1.吸引時(shí)間，一般主張牽引時(shí)間1015min，陳縮次數(shù)在5次以內(nèi)，牽引時(shí)間過長，并發(fā)癥發(fā)生率增高。 2.抽氣必須緩慢，否則所形成的產(chǎn)瘤不易填滿吸頭器而滑脫

52、。 3.牽引滑脫。牽引過程中的滑脫為負(fù)壓不夠或牽引方向不對(duì)，可重新放置，加大負(fù)壓，一般只限操作2次，2次未成功立即改用產(chǎn)鉗助娩，避免損傷胎兒。 4.術(shù)后要注意檢查軟產(chǎn)道，如有損傷及時(shí)縫合。 并發(fā)癥及其處理 1.產(chǎn)婦并發(fā)癥 宮頸裂傷：多因?qū)m口未開全造成，陰道檢查時(shí)要確定宮口開大情況。 外陰陰道裂傷：多由會(huì)陰切口過小或陰道壁組織彈性差所致，必要時(shí)應(yīng)行充分的會(huì)陰側(cè)切。 陰道血腫：由于陰道壁被吸入吸頭器所致，旋轉(zhuǎn)吸引器后必須仔細(xì)檢查，排除軟組織受壓，血腫不大時(shí)可不必處理。 2.胎兒并發(fā)癥 頭皮血腫：負(fù)壓過大或牽引力過大，牽引時(shí)間過長所致，多于一個(gè)月內(nèi)自然吸收，無需特殊處理，避免穿刺或揉搓血腫，防止感染

53、。如頭皮血腫迅速增大，有活動(dòng)性出血者應(yīng)切開止血。 顱內(nèi)出血：按新生兒顱內(nèi)出血處理。 顱骨損傷：和吸引負(fù)壓過大或牽引力過猛有關(guān)。多為顱骨線性骨折，可自愈不需處理，罕見的凹陷性骨折可影響腦組織，應(yīng)行手術(shù)治療。二十、羊膜腔穿刺術(shù)羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析應(yīng)在妊娠16-23周進(jìn)行。 適應(yīng)癥 1產(chǎn)前診斷 （1）胎兒性別的診斷，適用于某些伴性遺傳的遺傳性疾病。 （2）遺傳性疾病的診斷。 曾分娩過染色體異常的嬰兒如先天愚型 夫婦雙方或其親屬有遺傳性疾病者 近親結(jié)婚者 高齡產(chǎn)婦(35周歲以上) （3）唐氏篩查高危。 （4）孕早期曾患過嚴(yán)重的病毒感染，或接受較大劑量放射線，服用過可能致畸藥物。AFP測(cè)定已排除胎

54、兒神經(jīng)管缺陷。 2了解胎兒成熟度 對(duì)高危妊娠孕婦，孕周在34周以下，須終止妊娠者，了解胎兒成熟度。 3羊膜腔注藥 （1）死胎引產(chǎn)。 （2）可經(jīng)羊膜腔內(nèi)注射腎上腺皮質(zhì)激素，促胎肺成熟。 （3）嚴(yán)重母兒血型不合而需作胎兒宮內(nèi)輸血。 （4）為排除胎兒體表畸形或消化道畸形等，羊膜腔內(nèi)注入造影劑可顯示胎兒體表形態(tài)，并且當(dāng)胎兒吞入造影劑后可顯示胃腸道有否畸形。 4治療羊水過多、過少 急、慢性羊水過多胎兒無明顯畸形時(shí)，作羊膜腔穿刺放出適量羊水；羊水過少則向羊膜腔中注入生理鹽水，以延長妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。 操作步驟 1.術(shù)前排空膀胱取仰臥位。 2.確定穿刺點(diǎn) 一般選在宮底下二橫指，腹部最隆起部位的兩側(cè)。

55、或在B超指引下選擇穿刺點(diǎn)。 3.以穿刺點(diǎn)為中心消毒并向外圍擴(kuò)大，半徑不小于10cm，鋪無菌孔巾。穿刺點(diǎn)可局部以0.5%利多卡因浸潤麻醉。 4.以7號(hào)無菌穿刺針垂直刺入，經(jīng)腹壁及子宮壁兩次阻力后進(jìn)入羊膜腔時(shí)可有明顯的落空感，拔出針芯，見羊水溢出，用注射器抽取羊水20ml，立即送檢。 拔除穿刺針，蓋以無菌敷料。 注意事項(xiàng) 1手術(shù)需在手術(shù)室或具備嚴(yán)格消毒環(huán)境的產(chǎn)房?jī)?nèi)進(jìn)行，謹(jǐn)防感染。 2穿刺前必須排空膀胱以避免損傷。 3在B型超聲引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，先B超測(cè)定胎盤位置，然后避開胎盤選擇羊水較多區(qū)作穿刺，穿刺點(diǎn)宜在中線附近，以防因穿刺針損傷宮旁血管引起內(nèi)出血。 4進(jìn)針不宜過深，以防傷及胎兒。 5抽不出羊水

56、，可能因針孔被羊水中有形成分阻塞，如用有針芯的穿刺針則可避免；此外應(yīng)注意穿刺部位，方向或深淺是否合適，往往經(jīng)過調(diào)整即可抽出。 6吸出血液可能來自腹壁、子宮壁、胎盤或胎兒，應(yīng)即刻將針拔出，壓迫穿刺點(diǎn)。如出血較多或羊水已血染，應(yīng)密切觀察胎兒變化，如無異常變化，可經(jīng)1周左右待羊水內(nèi)血液被吸收，再行穿刺以免影響檢查結(jié)果。 7手術(shù)盡量做到一次成功，避免多次穿刺。 并發(fā)癥 1胎膜破裂是最常見的并發(fā)癥，特別是在胎頂前區(qū)穿刺時(shí)更易發(fā)生。 2損傷胎兒，多為刺傷胎兒胸背等處的皮膚。 3母體損傷，少數(shù)可刺傷血管引起腹壁血腫，子宮漿膜下血腫。 4羊水滲漏，造成羊水過少影響胎兒發(fā)育，偶爾引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。 5胎盤早期剝離

57、，臍帶血腫等。 6羊水栓塞。 7宮內(nèi)感染。 8先兆早產(chǎn)。二十一、穿顱術(shù)適應(yīng)癥 1.胎兒腦積水； 2.臀位生產(chǎn)或倒轉(zhuǎn)術(shù)后正常胎兒后出頭受阻死亡者； 3.產(chǎn)時(shí)確診死亡，為避免陰道會(huì)陰裂傷者。 手術(shù)條件 1.宮口開全或近于開全； 2.骨盆入口前后徑5.5cm； 3.胎頭固定或用手固定于入口處。 術(shù)前準(zhǔn)備 1.取膀胱截石位，外陰準(zhǔn)備同接生； 2.導(dǎo)尿排空膀胱； 3.陰道檢查，了解是否具備手術(shù)條件，確定胎頭高低、囟門與矢狀縫的位置。 手術(shù)步驟 固定胎頭 切開頭皮 穿破兒頭，排出顱內(nèi)組織 置入碎顱器的無窗內(nèi)葉 置入碎顱器的有窗外葉 扣合二柄，擰緊螺旋 仔細(xì)檢查，避免夾住產(chǎn)道軟組織 順產(chǎn)軸緩緩牽出胎兒 一手

58、應(yīng)始終置胎頭周圍，以防破碎顱骨損傷軟產(chǎn)道橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)適應(yīng)癥 HYPERLINK javascript:; o 編輯本段 1.橫產(chǎn)活胎，無條件轉(zhuǎn)院及實(shí)行剖宮產(chǎn)者。2. HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7780818 雙胎第二胎兒胎頭高浮或?yàn)闄M位，或胎兒窘迫需迅速娩出者。3.無剖宮產(chǎn)條件的某些頭位異常，如頦后位、額位、高直位等。4.個(gè)別情況下橫位胎兒已死，實(shí)行斷頭術(shù)困難。5.偶用于處理還納失敗而又無剖宮產(chǎn)條件的 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=114745 臍帶脫垂。禁忌癥 HYPERLIN

59、K javascript:; o 編輯本段 1.估計(jì)頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩的活胎。2.子宮瘢痕，易發(fā)生子宮破裂或已有先兆子宮破裂者。3.忽略性橫位，此時(shí) HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=8329102 胎膜多已破， HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=114771 羊水流盡，而不具備內(nèi)倒轉(zhuǎn)條件。手術(shù)條件 HYPERLINK javascript:; o 編輯本段 1. HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=142987 子宮頸已開全或接近開全

60、。2.胎膜未破或破膜不久，子宮腔內(nèi)尚有足量的羊水存在。3.胎兒存活。術(shù)前準(zhǔn)備 HYPERLINK javascript:; o 編輯本段 1.全身麻醉加肌肉松弛劑，使子宮壁完全松弛，以利操作。2. HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=23636655 產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰，鋪巾，導(dǎo)尿。胎膜未破者刺破胎膜。3.作陰道檢查，了解宮頸是否開會(huì)、胎先露和胎方位。手術(shù)步驟 HYPERLINK javascript:; o 編輯本段 1.伸手進(jìn)入子宮腔內(nèi)，尋找并握住胎足。胎背在產(chǎn)婦左側(cè)者伸進(jìn)左手，反之伸進(jìn)右手，也可伸入自己易操作的手，一般為右手（、）