第三章第二節(jié)常用流行病學(xué)研究方法

第三章第二節(jié)常用流行病學(xué)研究方法預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版幾千年來，人類一直面臨著疾病為何發(fā)生、如何預(yù)防等因果判斷問題。在沒有任何生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的年代，通過對(duì)多個(gè)對(duì)象的觀察獲得簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)性的結(jié)論成為當(dāng)時(shí)解答上述問題唯一可行的方法。這就是流行病學(xué)研究方法的雛形。由于沒有解決生物現(xiàn)象的或然性問題，無法辨別兩事物間的伴隨現(xiàn)象和復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)，易產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

幾百年來，邏輯學(xué)的完善、廣義因果律（概率論的因果觀）的出現(xiàn)、辯證唯物主義科學(xué)技術(shù)方法論的形成、數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的發(fā)展皆為流行病學(xué)研究方法的形成提供了理論基礎(chǔ)。哲學(xué)數(shù)學(xué)

醫(yī)學(xué)流行病學(xué)研究方法歷經(jīng)近200年的思考和探索，流行病學(xué)家終于根據(jù)上述理論，結(jié)合人類的生物學(xué)特征，提出了一套了解疾病分布規(guī)律、探討因果關(guān)聯(lián)的研究方法，使得以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究方法更科學(xué)、更具說服力；使得流行病學(xué)思想得以被廣泛接受、學(xué)科得以確立。

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版一描述性研究預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版一、描述性研究（一）描述性研究（descriptiveepidemiology）的概念：描述流行病學(xué)又稱描述性研究（descriptivestudy），它是將專門調(diào)查或常規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健康狀況的分布特點(diǎn)的一種觀察性研究。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版（二）描述性資料的來源： 現(xiàn)況研究專門設(shè)計(jì)的調(diào)查研究生態(tài)學(xué)研究

個(gè)案調(diào)查 爆發(fā)調(diào)查死亡報(bào)告出生登記常規(guī)記錄資料出生缺陷監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)疾病監(jiān)測(cè)等資料（二）描述性資料的來源： 現(xiàn)況研究一描述性研究預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版一、描述性研究（三）描述流行病學(xué)的用途：

描述流行病學(xué)可以回答所描述的事件存在于什么時(shí)間、什么地點(diǎn)和哪些人群中，數(shù)量是多少。對(duì)這些問題的回答可以：為病因研究提供線索。掌握疾病和病因的分布狀況，為疾病防制工作提供依據(jù)。用來評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版（二）、現(xiàn)況研究（一）現(xiàn)況研究的概念:現(xiàn)況研究是在某一人群中，應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時(shí)間內(nèi)、特定人群中疾病、健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對(duì)資料的分布狀況、疾病與因素的關(guān)系加以描述。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版（二）、現(xiàn)況研究因?yàn)楝F(xiàn)況研究所獲得的資料是在某一時(shí)間橫斷面上收集的，故又稱橫斷面研究（crosssectionalstudy）。又因它得到的率一般是在特定時(shí)間、特定人群中的患病率，因而又有患病率研究(prevalencestudy)之稱。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版（二）、現(xiàn)況研究現(xiàn)況研究強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間內(nèi)完成，若調(diào)查的時(shí)間跨度過大，會(huì)給調(diào)查結(jié)果的解釋帶來困難?，F(xiàn)況研究多適用于對(duì)病程較長(zhǎng)、患病率較高的疾病進(jìn)行研究。該方法雖然不能得到疾病的發(fā)病率，但利用間隔一年的兩次現(xiàn)況研究獲得的患病率之差可計(jì)算發(fā)病率。注意預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版（二）、現(xiàn)況研究（二）現(xiàn)況研究的用途：該研究除以其特有的方式實(shí)現(xiàn)著描述性研究的三個(gè)基本用途外，還具有一些特殊的用途：為病因研究提供線索。了解疾病和病因的分布狀況為疾病防制工作提供依據(jù)。評(píng)價(jià)預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的策略和措施的效果。早期發(fā)現(xiàn)病人：通過篩檢可早期發(fā)現(xiàn)病人，實(shí)現(xiàn)早診斷、早期治療的第二級(jí)預(yù)防的目的。確定機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)的正常值范圍。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究（三）現(xiàn)況研究的種類：1.普查：普查分為以了解人群中某病的患病率、健康狀況等為目的的普查和以早期發(fā)現(xiàn)病人為目的的篩檢（screening）。工作目的是早發(fā)現(xiàn)早診斷病人，使其得到及時(shí)治療時(shí)，必須采用普查。除有特殊需要，流行病學(xué)研究一般都首選抽樣調(diào)查方法。普查（census）就是對(duì)總體中所有個(gè)體均進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)況研究中普查的含義為：在特定時(shí)間對(duì)特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進(jìn)行的調(diào)查。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究2.抽樣調(diào)查：樣本代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關(guān)鍵所在。隨機(jī)抽樣和樣本含量適當(dāng)是保證樣本代表性的兩個(gè)基本原則。按一定的概率從總體中隨機(jī)抽取有代表性的一部分人（樣本）進(jìn)行調(diào)查，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)，稱為抽樣調(diào)查（samplingsurvey）。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究隨機(jī)抽樣的含義：樣本含量適當(dāng)是指：

在一個(gè)有N個(gè)觀察單位的總體中， 若抽取n個(gè)單位組成隨機(jī)樣本，則每個(gè)單位被抽到的概率均應(yīng)為n/N。將樣本的隨機(jī)誤差控制在允許范圍之內(nèi)時(shí)所需的最小樣本含量。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究（1）常用的抽樣方法：?jiǎn)渭冸S機(jī)抽樣（simplerandomsampling）：也稱簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣。單純隨機(jī)抽樣是所有抽樣方法中最簡(jiǎn)單、最基本的方法。該方法要求從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽、隨機(jī)數(shù)字表等方法抽取n個(gè)對(duì)象組成一個(gè)樣本。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、易學(xué)；簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的局限性：當(dāng)總體較大時(shí)，不僅編號(hào)、抽樣變得十分繁瑣，而且抽到的個(gè)體分散，導(dǎo)致資料收集十分困難。由于這一缺陷，單純隨機(jī)抽樣方法在大型流行病學(xué)調(diào)查中的應(yīng)用受到了限制，但它是理解和實(shí)施其它抽樣方法的基礎(chǔ)。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究系統(tǒng)抽樣（systematicsampling）：又稱機(jī)械抽樣。具體方法如下：設(shè)總體單位數(shù)為N，需要調(diào)查的樣本數(shù)為n，抽樣比例K=N/n,抽樣 間隔為K－1。即以K個(gè)單位為一組，用單純隨機(jī)抽樣的方法抽出該組中一個(gè)單 位，把它作為起點(diǎn)，之后每間隔K－1個(gè)單位抽取一個(gè)單位進(jìn)入樣本。是按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究例如：某人群有2萬人，決定抽取1千個(gè)人組成樣本，則K=20000/1000=20，抽樣間隔＝20－1＝19。即：應(yīng)從1～20號(hào)中按照單純隨機(jī)抽樣的方法抽取1個(gè)號(hào)碼作為起點(diǎn)，之后每隔19個(gè)號(hào)碼抽取一個(gè)單位。注意：假如總體各單位的排列有某種規(guī)律，而該規(guī)律與研究結(jié)果有關(guān)，若利用該排列抽樣，可使樣本產(chǎn)生偏倚。例如：全班同學(xué)由矮到高排好隊(duì)，按1/3比例做系統(tǒng)抽樣，調(diào)查身體發(fā)育情況。若恰巧抽樣起點(diǎn)是隊(duì)列中的第一名，之后每間隔兩人抽一人，該樣本的平均身高應(yīng)低于全班平均身高。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究系統(tǒng)抽樣的優(yōu)點(diǎn)：若研究總體已具備某種排序或編號(hào)，系統(tǒng)抽樣與單純隨機(jī)抽樣相比可省去編號(hào)和抽樣的煩惱，是一種更簡(jiǎn)單的抽樣方法。系統(tǒng)抽樣的局限性：該方法同樣具有當(dāng)總體較大時(shí)，抽到的個(gè)體分散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究分層抽樣（stratifiedsampling）：例如：某地區(qū)要調(diào)查乙型肝炎表面抗原攜帶率，若不同職業(yè)間乙型肝炎 表面抗原攜帶率差別很大，就可以按照職業(yè)將人群分成若干層，然后 按照事先計(jì)算的樣本含量在每層中隨機(jī)抽取所需的調(diào)查對(duì)象。將調(diào)查的總體按照某種特征分成若干層，然后在每層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣的方法。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究注意：分層變量應(yīng)是導(dǎo)致總體內(nèi)部變異的主要因素。層中的抽樣方法可用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣或系統(tǒng)抽樣。分層抽樣的優(yōu)點(diǎn)：可將一個(gè)內(nèi)部變異很大的總體分成一些內(nèi)部變異較小的層，并保證總體中每一層都有相應(yīng)比例的個(gè)體被抽到，所以抽樣誤差較其它抽樣方法小。分層抽樣的局限性：歸根結(jié)底，該方法的抽樣基礎(chǔ)沒有脫離單純隨機(jī)抽樣或系統(tǒng)抽樣，因而該方法同樣具有當(dāng)總體較大時(shí)，抽到的個(gè)體分散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究整群抽樣（clustersampling）：例如：某市有30所中學(xué)，共有3萬在校生，欲從中抽取3千學(xué)生組成樣本調(diào)查 其近視眼患病率，只需隨機(jī)抽取約3所學(xué)校即滿足樣本含量。抽到的學(xué) 校，全部學(xué)生均進(jìn)行視力檢查。將總體分成若干群組，以群組為抽樣單位進(jìn)行隨機(jī)抽樣，被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對(duì)象，這種抽樣方法稱為整群抽樣。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究多級(jí)抽樣（multistagesampling）：將上述抽樣方法綜合運(yùn)用即多級(jí)抽樣。根據(jù)需要，每個(gè)階段的抽樣都可以采用上述4種方法中的任意一種，原則是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。例如：流行病學(xué)調(diào)查可采用先分層后整群的抽樣方法，這種組合方式即利用了分 層抽樣誤差最小的優(yōu)點(diǎn)又兼顧了整群抽樣易于組織的長(zhǎng)處。國(guó)家組織的大規(guī)模 調(diào)查多采用按行政區(qū)域逐級(jí)進(jìn)行整群抽樣的方法，這樣既易于組織實(shí)施又覆蓋 面大。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究（2）抽樣調(diào)查樣本含量的估計(jì)：現(xiàn)況研究中，抽樣調(diào)查的目的是以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍，因而要采用做參數(shù)估計(jì)時(shí)的樣本含量計(jì)算方法。注意：樣本含量過大不僅可造成人力和物力的浪費(fèi)而且由于工作量大質(zhì)量難以保證，使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。樣本含量過小則使抽樣誤差過大，樣本失去代表性。抽樣研究中，樣本所包含的研究對(duì)象的數(shù)量稱為樣本含量。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究2.統(tǒng)計(jì)分析：注意：現(xiàn)況研究的結(jié)論是事件之間在時(shí)間橫斷面上是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。這是推斷因果關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。在了解事件分布特征的基礎(chǔ)上，要依賴各種推理方法，科學(xué)地對(duì)資料加以分類、比較，以確認(rèn)在兩事件或多個(gè)事件之間確實(shí)存在關(guān)聯(lián)。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)況研究無論采用哪種統(tǒng)計(jì)方法，都 要事先估計(jì)所有變量之間誰(shuí) 可能是因、誰(shuí)可能是果，理 清分析思路，確定統(tǒng)計(jì)分析 方案，并在分析的過程中不斷修正分析思路。分析流行病學(xué)（analyticalepidemiology）：

也稱分析性研究（analyticalstudy）。它 是進(jìn)一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與 疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法。分析流行病學(xué)主要有病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究?jī)煞N方法。這兩種研究方法的目的都是檢驗(yàn)病因假設(shè)，估計(jì)危險(xiǎn)因素的作用程度。

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二分析流行病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（一）病例對(duì)照研究（case-controlstudy）的概念：

選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對(duì)照組，調(diào)查各組人群過去暴露于某種或某些可疑危險(xiǎn)因素的比例或水平，通過比較各組之間暴露比例或水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。若病例組有暴露史的比例或暴露的程度顯著高于對(duì)照組，且其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則可認(rèn)為這種暴露與疾病存在關(guān)聯(lián)。病例對(duì)照研究原理示意圖暴露 病例比較

暴露 對(duì)照 非暴露收集資料的方向

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版時(shí)間研究起點(diǎn)非暴露預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究暴露（exposure）：例如：接觸過某種化學(xué)物質(zhì)，具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過某些因素或具備某些特征。這些因素或特征稱為暴露因素。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（三）病例對(duì)照研究的種類： 非匹配病例對(duì)照研究病例對(duì)照研究匹配病例對(duì)照研究個(gè)體匹配頻數(shù)匹配預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究1.非匹配病例對(duì)照研究：在病例和對(duì)照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對(duì)象，僅要求對(duì)照數(shù)量等于或多于病例數(shù)量，除此之外再無其它規(guī)定。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究2.匹配病例對(duì)照研究：在病例對(duì)照研究中采用匹配的目的：提高研究效率（studyefficiency），即每位研究對(duì)象提供的信息量增加，所需樣本含量減少；控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚。匹配也稱配比（matching），是以對(duì)研究結(jié)果有干擾作用的某些變量為匹配變量，要求對(duì)照組與病例組在匹配變量上保持一致的一種限制方法。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（1）頻數(shù)匹配（frequencymatching）：離散變量要求各類別的構(gòu)成比基本相同：例如病例組與對(duì)照組成員的性別構(gòu)成比基本相同；連續(xù)變量可劃定多個(gè)組段，要求各組段在病例組與對(duì)照組中的構(gòu)成比基本相同：例如以5歲為一個(gè)年齡組，病例組與對(duì)照組中各年齡組所占比例基本相同。該方法要求匹配變量所占比例在病例組與對(duì)照組之間基本相同。病例對(duì)照研究（2）個(gè)體匹配（individualmatching）：1個(gè)病例可匹配一個(gè)或一個(gè)以上對(duì)照，表示為1∶1、1∶2、1∶3、……1∶M。1∶1匹配也可稱配對(duì)（pairmatching）。在每對(duì)病例與對(duì)照中匹配變量匹配到什么程度才可視為一致取決于變量的性質(zhì)和實(shí)際需要。離散變量可以完全匹配，例如均為男性或均為女性。連續(xù)變量往往劃定某個(gè)范圍，要求病例與對(duì)照的匹配變量都在這一范圍內(nèi)。

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版以病例和對(duì)照的個(gè)體為單位進(jìn)行匹配叫個(gè)體匹配。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（四）研究對(duì)象的選擇：該類研究多用抽樣調(diào)查，要求無論病例還是對(duì)照均應(yīng)為其總體的隨機(jī)樣本。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究1.病例的選擇：（1）選擇病例時(shí)應(yīng)考慮的問題：疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例應(yīng)有明確的得到公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)中還要有疾病分期、分型的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。病例的確診時(shí)間：新發(fā)病例可提供更真實(shí)的信息應(yīng)作為研究對(duì)象的首選。病例的代表性：病例要在病情、疾病分型、人口學(xué)特征（如年齡、性別、種族等）、所處的社會(huì)環(huán)境、生活環(huán)境等方面代表其總體。辯證地看待病例對(duì)照研究中的總體問題：總體的范圍越大，收集病例過程中困難越多。通常研究者只能劃定一個(gè)有限總體，并將研究結(jié)論推論至該總體。在解釋研究結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注意對(duì)總體推論的表述，不可隨意外延。限制：為更好地處理干擾因素，在選擇研究對(duì)象時(shí)可以對(duì)某些特征加以限制。因匹配不當(dāng)給研究結(jié)果帶來的偏倚同樣可出現(xiàn)在限制中，應(yīng)當(dāng)慎重。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（2）病例的來源：來源于醫(yī)院的病例：該類病例為某一所或若干所醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)診斷的全部病例或其隨機(jī)樣本，稱為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的（hospital-based）。優(yōu)點(diǎn)：由醫(yī)院來源的病例具有易收集、配合好、信息質(zhì)量高。缺點(diǎn)：一是到某醫(yī)院就醫(yī)的病例在住址、病情、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、病種等方面可能是有特征的，而這些特征又往往與病因有著千絲萬縷的聯(lián)系。因而，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究其結(jié)論只能推理至到該醫(yī)院就醫(yī)的人群（有限總體）。二是容易發(fā)生選擇偏倚。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究來源于社區(qū)的病例：該類病例是在某一地區(qū)內(nèi)，通過普查、疾病統(tǒng)計(jì)或醫(yī)院資料匯總得到的全部病例或其隨機(jī)樣本，稱為以社區(qū)為基礎(chǔ)的(community-based)。優(yōu)點(diǎn)：由社區(qū)獲得的病例，其研究結(jié)論可推及該社區(qū)人群。若該社區(qū)人群在與疾病有關(guān)的諸多特征方面能代表更大的人群，則研究結(jié)論還可進(jìn)一步外延。缺點(diǎn)：但進(jìn)行社區(qū)來源的病例對(duì)照研究時(shí)病例較難獲得，除非有疾病篩檢、隊(duì)列研究、疾病監(jiān)測(cè)等發(fā)現(xiàn)的病例可以直接利用，否則費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，不要作為首選的病例來源。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究2.對(duì)照的選擇：（1）選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)考慮的問題：確認(rèn)對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照應(yīng)是經(jīng)過與病例相同的診斷技術(shù)確認(rèn)的不患所研究疾病的人。代表性：對(duì)照應(yīng)是產(chǎn)生病例的人群中全體未患該病者的一個(gè)隨機(jī)樣本。對(duì)照與病例的可比性：要求除了研究因素之外，所有與疾病發(fā)生有關(guān)的因素在病例與對(duì)照之間均有可比性。對(duì)照應(yīng)不患有與所研究因素有關(guān)的其他疾病。可同時(shí)選擇兩種以上對(duì)照：設(shè)立多組其他疾病的對(duì)照可加強(qiáng)研究結(jié)果的說服力。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（2）對(duì)照的來源：根據(jù)實(shí)際需要，對(duì)照多有以下來源：同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他疾病病例；社區(qū)人口中的非該病病例；病例的鄰居中的非該病病人；病例的配偶、同胞、親戚；病例的同事。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究不同來源的對(duì)照說明不同的問題：前兩種對(duì)照是為了實(shí)現(xiàn)“對(duì)照代表病例來源的人群中未患所研究疾病者”的原則；鄰居對(duì)照可能有助于控制社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、居住環(huán)境等因素的混雜作用；同胞對(duì)照可以均衡遺傳因素的混雜作用；配偶或同事對(duì)照則主要用于排除生活環(huán)境或工作環(huán)境的影響。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（五）樣本含量的估計(jì)：病例對(duì)照研究是比較某指標(biāo)在樣本之間的差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例對(duì)照研究多是研究某病與多個(gè)變量之間的關(guān)聯(lián)，比較的指標(biāo)既有 暴露劑量也有暴露率。此時(shí)，多以暴露率估計(jì)樣本含量。因?yàn)橛?jì)數(shù)資 料所需樣本含量一般大于計(jì)量資料，滿足了暴露率的樣本含量也就同 時(shí)滿足了暴露劑量的樣本含量。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（六）資料的收集：研究對(duì)象一經(jīng)確定，就應(yīng)按事先考慮好的研究?jī)?nèi)容收集資料。注意：病例對(duì)照研究中應(yīng)以同樣的方式收集病例與對(duì)照的資料，例如相同的調(diào)查表、相同的態(tài)度、相同的提問方式、相同的調(diào)查環(huán)境等，以避免出現(xiàn)信息偏倚。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（資料分析和結(jié)果解釋：調(diào)查研究獲得的資料要先經(jīng)核查、整理等前期工作后方可進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析階段。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

病例對(duì)照研究（2）1∶1匹配病例對(duì)照研究資料的分析：分析該類研究資料時(shí)，依每對(duì) 研究對(duì)象的暴露情況不同可出現(xiàn)四種組合：兩者皆暴露、兩者皆不暴 露、病例暴露而對(duì)照不暴露、對(duì)照暴露而病例不暴露。第一步：將這4種組合的對(duì)子數(shù)整理于下表：

1∶1匹配病例對(duì)照研究資料整理表

合計(jì)

a+b c+da+b+c+d=N例無暴露史

b d b+d

病有暴露史

a c a+c

對(duì)照有暴露史無暴露史 合計(jì)病例對(duì)照研究第二步：假設(shè)檢驗(yàn)?？ǚ接?jì)算公式如下：=(b?c)2

b+cχ2第三步：估計(jì)暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。公式如下：cbOR=OR值的95%可信區(qū)間計(jì)算方法同分組資料。

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版病例對(duì)照研究（八）病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性：1.優(yōu)點(diǎn)：因?yàn)椴±龑?duì)照研究可在病例的集散地——醫(yī)院收集病例，與其他研究方法相比，該方法收集病例更方便，更適用于罕見病的研究，有時(shí)甚至是唯一的選擇。該方法所需研究對(duì)象的數(shù)量較少，節(jié)省人力、物力，容易組織。一次調(diào)查可同時(shí)研究一種疾病與多個(gè)因素的關(guān)系，既可檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素的假設(shè)，又可經(jīng)廣泛探索提出病因假設(shè)。收集資料后可在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，對(duì)于慢性病可以較快地得到危險(xiǎn)因素的估計(jì)。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版一、病例對(duì)照研究2.局限性：不適于研究暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖竞?。暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷。選擇研究對(duì)象時(shí)易發(fā)生選擇偏倚。獲取既往信息時(shí)易發(fā)生回憶偏倚。易發(fā)生混雜偏倚。不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對(duì)危險(xiǎn)度。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版隊(duì)列研究（一）隊(duì)列研究的概念：隊(duì)列研究（cohortstudy）是將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤各組的結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

隊(duì)列研究（三）隊(duì)列研究的類型：因研究對(duì)象進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間及觀察終止時(shí)間不同，隊(duì)列研究可分為： 前瞻性隊(duì)列研究隊(duì)列研究的類型歷史性隊(duì)列研究 雙向性隊(duì)列研究暴露組過去某時(shí)點(diǎn)

暴露組非暴露組 暴露組回顧性的收集已有的歷史資料回顧性的收集已有的歷史資料歷史性隊(duì)列研究雙向性

隊(duì)列研究非暴露組前瞻性收集資料前瞻性

隊(duì)列研究非暴露組將來某時(shí)點(diǎn)現(xiàn)在隊(duì)列研究方法示意圖

（摘自李立明主編《流行病學(xué)》第五版）預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版限制。

二、隊(duì)列研究1.前瞻性隊(duì)列研究（prospectivecohortstudy）也稱同時(shí)性或即時(shí)性隊(duì)列研究 （concurrentcohortstudy）。

研究對(duì)象的分組根據(jù)研究開始時(shí)研究 對(duì)象的暴露狀況而定。此時(shí)結(jié)局尚未 出現(xiàn)，需要追蹤觀察一定時(shí)間才能得 到，其性質(zhì)是前瞻性的。

前瞻性隊(duì)列研究是隊(duì)列研究的基本形式。 該方法可以直接獲得暴露與結(jié)局的第一手資料，因而信息準(zhǔn)確，不易產(chǎn)生信 息偏倚。但因該研究需長(zhǎng)時(shí)間隨訪，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，在應(yīng)用的廣度方面受到了預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版達(dá)到事半功倍的效果。

二、隊(duì)列研究2.歷史性隊(duì)列研究（historicalcohortstudy）也稱非同時(shí)性隊(duì)列研究（non- concurrentcohortstudy）或回顧性隊(duì)列研究（retrospectivecohort study）。

研究對(duì)象的分組是根據(jù)研究開始時(shí)已掌握的 研究對(duì)象的既往暴露資料而做出，研究開始 時(shí)結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，并可從歷史資料中獲得。

該方法雖然收集暴露資料和判斷結(jié)局在同時(shí)完成，但性質(zhì)為前瞻性的。 該方法的資料收集和分析可在較短時(shí)間內(nèi)完成，若有完整的歷史記錄，可預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究3.雙向性隊(duì)列研究：也稱混合性隊(duì)列研究。有時(shí)，歷史資料積累的時(shí)間太短達(dá)不到疾病的潛隱期，需繼續(xù)觀察一段時(shí)間以滿足研究的要求。這種在歷史性隊(duì)列研究之后繼續(xù)觀察一段時(shí)間的研究稱雙向性隊(duì)列研究。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究（四）研究對(duì)象的選擇：選擇研究對(duì)象前首先要考慮選擇研究對(duì)象的地點(diǎn)（研究現(xiàn)場(chǎng)）。隊(duì)列研究的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)具備以下條件：應(yīng)有足夠數(shù)量的符合條件的研究對(duì)象領(lǐng)導(dǎo)重視群眾樂于接受人口流動(dòng)性較小。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究1.暴露組的選擇：暴露組人群多有以下幾種選擇：特殊暴露人群：由于生活或工作的原因，使得一部分人暴露于某種特殊因素。研究該特殊因素的致病作用時(shí)，只能以該因素的特殊暴露人群為研究對(duì)象。一般人群：有時(shí)，研究的暴露因素是一般人群經(jīng)常接觸的因素，如生活嗜好、飲食習(xí)慣、遺傳特征等，此時(shí)可從一般人群中獲得暴露組。有組織的團(tuán)體：如醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)員，工會(huì)會(huì)員，機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、學(xué)?；虿筷?duì)成員等。選擇這些人中的暴露者進(jìn)入暴露組，優(yōu)點(diǎn)是可以利用他們的組織系統(tǒng)收集隨訪資料。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究2.對(duì)照組的選擇：按照求異法的原則，除研究因素之外，其它與結(jié)局有關(guān)的因素在暴露組與非暴露組間皆應(yīng)均衡可比。對(duì)照組應(yīng)是暴露組來源的人群中非暴露者的全部或其隨機(jī)樣本。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究（1）內(nèi)對(duì)照：內(nèi)對(duì)照與暴露組來自同一人群，較易實(shí)現(xiàn)比較組間的均衡。研究人群內(nèi)部如果包含暴露與非暴露兩種人群，就可將其中暴露于所研究因素的人作為暴露組，非暴露者作為 對(duì)照組。這種對(duì)照組稱為內(nèi)對(duì)照。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究（2）外對(duì)照：特殊暴露人群，尤其是職業(yè)方面的特殊暴露人群，多具有某些與普通人群不同的特征，使用外對(duì)照時(shí)要格外注意比較組間的可比性問題。當(dāng)選擇特殊暴露人群做暴露組時(shí)，該人群內(nèi)部往往找不出非暴露者，常需在該人群之外尋找對(duì)照組，稱外對(duì)照。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究（3）總?cè)丝趯?duì)照：優(yōu)點(diǎn)：免去了選擇、隨訪對(duì)照組的工作，節(jié)省人力、物力。局限性：很難實(shí)現(xiàn)比較組間的均衡。為盡量解決可比性問題，在對(duì)此類資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)常采用標(biāo)準(zhǔn)化的方法。不過，統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)化方法能均衡的變量個(gè)數(shù)是有限的，因而在檢驗(yàn)因果關(guān)聯(lián)時(shí)應(yīng)慎用總?cè)丝趯?duì)照，對(duì)研究結(jié)論也應(yīng)慎重對(duì)待。以該地區(qū)全人群的發(fā)?。ɑ蛩劳觯┵Y料與暴露組進(jìn)行比較。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究（4）多重對(duì)照：從上述對(duì)照的形式中選擇兩組或兩組以上對(duì)照，以加強(qiáng)結(jié)果的說服力。

二、隊(duì)列研究2.統(tǒng)計(jì)推斷（1）資料的基本整理模式： 隊(duì)列研究資料整理表式中a/n1和c/n0分別為暴露組的發(fā)病率和非暴露組的發(fā)病率。

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

組別 暴露組非暴露組 合計(jì)病例

a c a+c非病例

b d b+d

合計(jì)

a+b=n1

c+d=n0a+b+c+d=T發(fā)病率

a/n1

d/n0預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

二、隊(duì)列研究（2）率的計(jì)算：根據(jù)資料的特點(diǎn)，隊(duì)列研究可計(jì)算兩種率： 累積發(fā)病率（cumulativeincidence）：若研究對(duì)象為固定隊(duì)列可 計(jì)算累積發(fā)病率或死亡率。即用觀察開始時(shí)的人口數(shù)作分母，以 整個(gè)觀察期內(nèi)的發(fā)病例數(shù)作分子，計(jì)算某病的累積發(fā)病率（死亡 率）。計(jì)算公式為：觀察期間發(fā)病例數(shù)觀察開始時(shí)的人數(shù)累積發(fā)病率=預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

二、隊(duì)列研究發(fā)病密度（incidencedensity）：通常，隊(duì)列研究隨訪時(shí)間比較長(zhǎng)，很難要求研究對(duì)象靜止不動(dòng)實(shí)現(xiàn)所謂固定隊(duì)列的要求。研究對(duì)象之間觀察時(shí)間長(zhǎng)短不一。此時(shí)以觀察開始時(shí)的總?cè)藬?shù)為分母計(jì)算發(fā)病率顯然是不合適的。為合理地利用隨訪資料，可用觀察人時(shí)做分母計(jì)算隊(duì)列的發(fā)病頻率，稱發(fā)病密度，或人時(shí)率。計(jì)算公式為：觀察期間發(fā)病例數(shù) 觀察人時(shí)數(shù)發(fā)病密度=預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

二、隊(duì)列研究計(jì)算人時(shí)的時(shí)間單位依觀察期不同而定，周、月、年皆可。 觀察人時(shí)數(shù)=觀察人數(shù)×觀察時(shí)間常用的人時(shí)計(jì)算方法有三種： 精確法：該法以個(gè)人為單位計(jì)算人時(shí)，雖計(jì)算結(jié)果精確，但耗費(fèi)時(shí)間。 近似法，如果研究樣本太大可用平均人數(shù)乘以觀察時(shí)間得到總?cè)藭r(shí)數(shù)。 平均人數(shù)一般取相鄰兩年年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。該法計(jì)算簡(jiǎn) 單，但精確性較差。 壽命表法：該方法規(guī)定將觀察當(dāng)年（當(dāng)月、當(dāng)周）進(jìn)入或退出隊(duì)列的個(gè) 人視為觀察了1/2個(gè)人年。該法的計(jì)算過程比精確法簡(jiǎn)單，計(jì)算結(jié)果比近似法精確。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

隊(duì)列研究（3）標(biāo)化比：當(dāng)遇到結(jié)局發(fā)生率低、暴露組人數(shù)少，達(dá)不到計(jì)算發(fā)生率 要求的情況時(shí)，可以將全人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞首鳛闃?biāo)準(zhǔn)，算出該暴露 人群的理論（預(yù)期）發(fā)?。ㄋ劳觯┤藬?shù)。將暴露組實(shí)際發(fā)病（死亡） 人數(shù)做分子，理論發(fā)病人數(shù)做分母計(jì)算比值，即得標(biāo)化發(fā)病（死亡） 比。標(biāo)化死亡比的英文縮寫是SMR（standardizedmortalityratio）。

SMR是相對(duì)比，表示實(shí)際死亡數(shù)是理論死亡數(shù)的多少倍。O E=SMR=實(shí)際死亡數(shù)理論死亡數(shù)預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版隊(duì)列研究（4）估計(jì)暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：隊(duì)列研究可直接計(jì)算研究對(duì)象的結(jié)局發(fā)生率，并借此估計(jì)暴露與疾病發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

隊(duì)列研究下表給出了吸煙與心血管病和吸煙與肺癌關(guān)系的隊(duì)列研究資料。 吸煙者死于肺癌和心血管病的RR和OR（1/10萬人年）（根據(jù)李立明主編《流行病學(xué)》第五版改編）

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

AR

45.43136.43

RR10.7 1.7非吸煙者死亡率

4.69 170.32吸煙者死亡率

50.12 296.75

疾病 肺癌心血管疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版隊(duì)列研究由表可見：吸煙死于肺癌的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍，即RR為10.7；而該值在吸煙與心血管疾病的隊(duì)列研究中僅為1.7；表明吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度遠(yuǎn)大于與心血管疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。因?yàn)樾难芗膊〉乃劳雎蔬h(yuǎn)高于肺癌，所以，吸煙人群若原本不吸煙就可減少136.46/10萬人年的心血管疾病死亡率，但只能減少45.43/10萬人年的肺癌死亡率。由此可見AR更具有公共衛(wèi)生學(xué)意義。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究該例：

說明吸煙者中發(fā)生的肺癌有90.6%是由吸煙引起的。已知非吸煙者的肺癌年死亡率為0.0469‰，全人群的肺癌年死亡率為0.2836‰，帶 入公式得：

PAR=It－I0=0.2836‰－0.0469‰=0.2367‰從計(jì)算結(jié)果可知，雖然吸煙導(dǎo)致肺癌的AR%達(dá)90.6%，但因人群中只有部分人吸煙，其PAR%僅為83.5%，即，若全人群都不吸煙，將減少83.5%的肺癌死亡率。×100%=90.6%50.12?4.69 50.12AR%=0.23670.2836×100%=83.5%×100%=It?I0

ItPAR%=預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究（八）隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性：1.優(yōu)點(diǎn)：研究結(jié)局是親自觀察獲得，一般較可靠。是由“因”至“果”觀察，符合因果關(guān)系的時(shí)間順序，論證因果關(guān)系的能力較強(qiáng)?？捎?jì)算暴露組和非暴露組的發(fā)病率，能直接估計(jì)暴露因素與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。一次調(diào)查可觀察多種結(jié)局。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版二、隊(duì)列研究2.局限性不宜用于研究發(fā)病率很低的疾病，否則需要的研究對(duì)象數(shù)量過大，費(fèi)用過高。觀察時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生失訪偏倚。耗費(fèi)的人力、物力和時(shí)間較多。設(shè)計(jì)的要求高，實(shí)施復(fù)雜。在隨訪過程中，未知變量引入人群，或人群中已知變量的變化等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版實(shí)驗(yàn)性研究（一）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的概念：

流行病學(xué)研究中的實(shí)驗(yàn)法也稱實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)(experimentalepidemiology)或流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)。該方法將來自同一總體的研究對(duì)象隨機(jī) 分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予實(shí) 驗(yàn)因素，對(duì)照組不給予該因素，然后 前瞻性地隨訪各組的結(jié)局并比較其差別的程度，從而判斷實(shí)驗(yàn)因素的效果。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)原理示意圖隨機(jī)分組同質(zhì)總體試驗(yàn)組未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局比較起點(diǎn)

時(shí)間出現(xiàn)結(jié)局對(duì)照組 未出現(xiàn)結(jié)局 收集資料的方向

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

（二）實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的基本特征：標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)必須具備以下四個(gè)基本特征： 施加干預(yù)措施：這是最重要特征，沒有干預(yù)措施不能稱其為實(shí)驗(yàn)。 是前瞻性觀察。 必須有平行對(duì)照：實(shí)驗(yàn)研究不僅要求設(shè)立對(duì)照組，而且還要求是平行隨訪的 對(duì)照組。 隨機(jī)分組：要嚴(yán)格遵循隨機(jī)分組的原則使每位研究對(duì)象都有同等的機(jī)會(huì)被分 配到實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M。

當(dāng)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究缺少前瞻性觀察、 平行對(duì)照、隨機(jī)分組三個(gè)特征中的一個(gè)或更多時(shí)就稱為類實(shí)驗(yàn)或準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版

（三）研究方法的分類： 臨床試驗(yàn)：研究方法分類現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)個(gè)體試驗(yàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)：是在醫(yī)院或其他醫(yī)療照顧環(huán)境下進(jìn)行的試驗(yàn)。現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）又稱干預(yù)試驗(yàn)（interventiontrial），按照現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)中接受干預(yù)的基本單位不同，可分為：社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）：是以未患病的人群為研究對(duì)象，以社區(qū)為實(shí)施單元，試驗(yàn)組給予某預(yù)防措施，對(duì)照組不給予該預(yù)防措施，然后隨訪兩組人群疾病的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)措施的效果。個(gè)體試驗(yàn)(individualtrial)將未患所研究疾病的人群隨機(jī)分為兩組，以個(gè)體為施加試驗(yàn)措施的基本單位。每位分配到試驗(yàn)組的個(gè)體均給予試驗(yàn)措施，對(duì)照組不給予該措施，然后觀察兩組人群結(jié)局的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)措施的效果。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)與前瞻性隊(duì)列研究有諸多相似之處：都設(shè)有比較組和進(jìn)行前瞻性隨訪；在隨訪過程中都必須注意避免失訪和保證信息質(zhì)量；最后都是經(jīng)比較各組結(jié)局的差異判斷分組特征與結(jié)局的關(guān)聯(lián)；因?yàn)槎际菍?duì)兩個(gè)樣本率差異的檢驗(yàn)，連估計(jì)樣本含量也是采用同一個(gè)計(jì)算公式。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版但是，二者畢竟來自兩類不同的研究方法，必然有本質(zhì)上的區(qū)別：現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)將研究對(duì)象隨機(jī)分組，而隊(duì)列研究按照研究對(duì)象的自然暴露狀態(tài)分組。前者施加干預(yù)措施，后者不采取任何措施。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）的概念：臨床試驗(yàn)與現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)一樣，整個(gè)研究過程都遵循實(shí)驗(yàn)法的基本原則。不同的是，前者以臨床病人為研究對(duì)象，后者以未患病的人群為研究對(duì)象。它在設(shè)計(jì)和實(shí)施細(xì)節(jié)上與現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)有很大差別。臨床試驗(yàn)是將臨床病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，試驗(yàn)組給予某臨床干預(yù)措施，對(duì)照組不給予該措施，通過比較各組效應(yīng)的差別判斷臨床干預(yù)措施效果的一種前瞻性研究。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)（一）臨床試驗(yàn)的研究因素：臨床試驗(yàn)以評(píng)價(jià)臨床干預(yù)措施對(duì)病人的干預(yù)效果為主要目的，如某藥物、手術(shù)方法、護(hù)理?xiàng)l件、理療等對(duì)病人預(yù)后的影響，這些臨床干預(yù)措施就是所謂的研究因素。臨床試驗(yàn)要求給研究因素以詳細(xì)的規(guī)定。以藥物為例，如每日給藥次數(shù)、每次給藥劑量、總共給藥天數(shù)、采用的給藥途經(jīng)等都要有明確規(guī)定。設(shè)計(jì)時(shí)就要給出研究因素的實(shí)施方法，在正式試驗(yàn)中一般不允許隨意變動(dòng)。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)（二）臨床試驗(yàn)的結(jié)局：注意：任何外界因素施加于患者都可能帶來正、反兩方面的 作用——治療作用和副作用。臨床試驗(yàn)隨訪的結(jié)局事件應(yīng) 該既有反映療效的也有反映副作用的。臨床試驗(yàn)以研究對(duì)象出現(xiàn)結(jié)局事件為觀察終點(diǎn)。臨床試驗(yàn)

分類變量：如痊愈、有效、好轉(zhuǎn)、緩解、死亡、 惡化、某個(gè)并發(fā)癥等。1.結(jié)局變量的類型連續(xù)變量：如血壓、血脂、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等。

等級(jí)變量：如尿糖、尿蛋白等。注意：多數(shù)情況下，分類變量的結(jié)局是對(duì)某個(gè)或多個(gè)計(jì)量或等級(jí)變量達(dá)到某一水平時(shí)的定義。該定義最好要有公認(rèn)的界定標(biāo)準(zhǔn)。

預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)2.選擇觀察結(jié)局時(shí)應(yīng)考慮的問題：哪些結(jié)局的臨床意義最大：臨床意義最大，首先意味著相比較而言這些結(jié)局在反映病人的預(yù)后或副作用方面最有代表性；另外，這些結(jié)局應(yīng)與研究的疾病有著本質(zhì)上的、特異性的聯(lián)系，最好不出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性。哪些結(jié)局是最科學(xué)的和最不易產(chǎn)生偏倚的：即這些結(jié)局最好能被客觀而準(zhǔn)確地測(cè)量。哪些結(jié)局對(duì)現(xiàn)有研究條件是最合適的：每次臨床研究都有經(jīng)費(fèi)、觀察手段、隨訪時(shí)間等具體條件，確定觀察結(jié)局時(shí)需量力而行。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)

美國(guó)和加拿大的研究者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，旨在了解加強(qiáng)療法（更頻繁地注射胰島素和檢測(cè)血糖）是否比常規(guī)療法治療糖尿病的效果更好。該研究可以反映療效的結(jié)局有以下幾個(gè)：試驗(yàn)開始之后的一個(gè)特定時(shí)點(diǎn)上患者的生存率；患者維持正常生活狀態(tài)的能力；發(fā)生任意一種與糖尿病有關(guān)的心腦血管事件的危險(xiǎn)；糖化血紅蛋白A1－C（HbA1C）水平，該指標(biāo)能代表較長(zhǎng)時(shí)間的血糖水平；某一特定時(shí)點(diǎn)上的血糖水平。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)對(duì)于可以危及性命的糖尿病來說，生存率和生存質(zhì)量十分重要，但研究者選擇了視網(wǎng)膜病變作為判斷療效的結(jié)局事件。理由是：一般糖尿病患者至少在發(fā)病10年以后才出現(xiàn)死亡或生存質(zhì)量問題，以生存率或生存質(zhì)量為結(jié)局研究不會(huì)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成；研究者認(rèn)為選擇糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥——視網(wǎng)膜病變?yōu)橛^察指標(biāo)是合理的，因?yàn)樗c機(jī)體其他部位的血管病變是相關(guān)的，而血管疾病是造成糖尿病高死亡率和病死率的主要病理生理過程；眼睛是唯一可以用非創(chuàng)傷性方法觀察到血管病變的門戶，更重要的是，視網(wǎng)膜的狀況可以拍成照片便于盲法標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)判視網(wǎng)膜病變分級(jí)，避免觀察者偏倚；視網(wǎng)膜病變被認(rèn)為可以預(yù)示生存率和生存質(zhì)量這兩個(gè)重要的研究終點(diǎn)。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)（三）臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)類型：根據(jù)設(shè)立對(duì)照的方法不同將臨床試驗(yàn)分為以下幾類：1.隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomizedcontrolledclinicaltrial）：又稱隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）、隨機(jī)對(duì)照并行試驗(yàn)或同期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。該方法一是按照隨機(jī)化方法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組；二是同時(shí)前瞻性隨訪各組的療效，是典型的按照實(shí)驗(yàn)法的原則設(shè)計(jì)的研究類型。預(yù)防醫(yī)學(xué)第5版臨床試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：該方法分組隨機(jī)、各組觀察條件