結(jié)核性腦膜炎病歷

結(jié)核性腦膜炎病歷劉玉杰，M19，C800719，6月17日入院主訴：間斷發(fā)熱2個(gè)月，頭痛、嘔吐6天。病史患者于2個(gè)月前勞累后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，多在午后，TMAX：38.8℃，伴畏寒、乏力、盜汗，發(fā)熱時(shí)全身酸痛。給予頭孢類抗生素控制感染和柴胡、APC退熱治療，效果不佳。6日前受涼后發(fā)熱，TMAX：38.8℃，伴畏寒，前額部劇烈頭痛，惡心，嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)意識(shí)障礙、視物模糊。外院行頭顱CT未見(jiàn)異常。病人來(lái)到急診室，做哪些檢查？追問(wèn)哪些病史？顱部CT／MRI腦水腫腦梗死炎性滲出物蛛網(wǎng)膜下腔出血腦積水腰穿適應(yīng)證1、腦膜刺激癥狀2、疑有顱內(nèi)出血3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤4、脫髓鞘疾病5、劇烈頭痛、昏迷、抽搐、癱瘓，疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患6、需椎管內(nèi)給藥禁忌證顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)明顯視乳頭水腫的需慎重腰穿，必要時(shí)先降顱壓休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)局部皮膚有炎癥均為相對(duì)禁忌證！病史（續(xù)）急診查：煩躁不安，頭痛加重，但對(duì)答切題，查體：存在頸抵抗。查血常規(guī)：WBC12.48×109/l，GR89.5%，ESR88mm/h，胸片：雙上肺點(diǎn)片狀影。行腰穿，腦脊液外觀無(wú)色清亮，壓力>300mmH2O，細(xì)胞總數(shù)240個(gè)/ul，白細(xì)胞120個(gè)/ul，單核95％，多核5％，Pro195.4mg/dl，Glu19mg/dl，Cl-112mg/dl，墨汁染色陰性。給予抗感染、降顱壓治療，四日前開(kāi)始抗結(jié)核治療（INH0.4靜點(diǎn)qd，乙胺丁醇0.25qd，利福平0.45qd，丁胺卡那0.4靜注qd）和強(qiáng)的松30mgqd。患者頭痛、惡心、嘔吐有所減輕，為進(jìn)一步診治收入院。病史（續(xù)）患者病來(lái)體重減輕約3公斤，體力明顯下降。否認(rèn)結(jié)核接觸史，否認(rèn)鴿子接觸史，鏈霉素皮試陽(yáng)性。生長(zhǎng)于河南農(nóng)村，未婚。家族史無(wú)特殊。入院查體T38.2℃，P98次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg.神志尚清，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，對(duì)光反射靈敏。頸強(qiáng)直(+)，頸頦距4指?？耸险?+)，雙巴氏征(-)。雙側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫基本對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。Question病例特點(diǎn)？病例特點(diǎn)1、青年男性，慢性病程，急性加重。2、勞累后出現(xiàn)午后發(fā)熱2個(gè)月，頭痛、嘔吐6天。3、查體：頸抵抗存在。4、腦脊液外觀無(wú)色清亮，壓力>300mmH2O，WBC120個(gè)/ul，單核95％，多核5％，Pro195.4mg/dl，Glu19mg/dl，Cl-112mg/dl，墨汁染色陰性。5、患者病來(lái)體重減輕約3公斤，體力明顯下降。否認(rèn)結(jié)核接觸史，否認(rèn)鴿子接觸史。如何診斷？下一步如何處理？鑒別？化腦（流腦）、隱腦、病腦、乙腦。螺旋體、立克次體、寄生蟲(chóng)（阿米巴、瘧原蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)）等引起的腦膜炎。虛性腦膜炎。腦膜癌。蛛網(wǎng)膜下腔出血。中毒性菌痢腦型。虛性腦膜炎多發(fā)生于傷寒，大葉性肺炎以及其他細(xì)菌所致敗血癥有顯著毒血癥狀者，可產(chǎn)生腦膜刺激征和腦脊液壓力增高。蛋白、細(xì)胞、糖、氯均無(wú)異常。腦膜癌頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏迷、嗜睡、癲癇發(fā)作、精神癥狀。查體：2～7對(duì)顱神經(jīng)受損，腱反射減弱消失，克氏征陽(yáng)性。CSF:壓力增高（輕度～>400mmH2O），蛋白增加（輕度～黃變），糖和氯化物下見(jiàn)，細(xì)胞<100／mm3。找到瘤細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物陽(yáng)性。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）劇烈頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，意識(shí)障礙，視網(wǎng)膜出血，視乳頭水腫。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽(yáng)性。CSF：血性，壓力高，蛋白高，糖和氯化物基本正常。發(fā)病12小時(shí)內(nèi)黃變。CT可鑒別。感染性腦膜炎往往先出現(xiàn)發(fā)熱，后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、刺激征，SAH往往相反。中毒性菌痢腦型高熱。腦血管痙攣引起腦缺血、缺氧、腦水腫以及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝。表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷抽搐、瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失?？沙霈F(xiàn)呼衰。血培養(yǎng)可鑒別。入院檢查腰穿，腦脊液外觀無(wú)色清亮，壓力>300mmH2O，細(xì)胞總數(shù)200個(gè)/ul，白細(xì)胞100個(gè)/ul，單核55％，多核45％，蛋白240.1mg/dl，糖24mg/dl，氯108mg/dl，墨汁染色陰性，乳膠凝集試驗(yàn)（-），抗酸染色（-）。痰抗酸染色（-），

ESR24mm/h，PPD試驗(yàn)（-），結(jié)核抗體（+）。胸片：雙上肺斑片狀影，雙下肺點(diǎn)片狀影。胸部CT：雙肺結(jié)核，部分空洞形成及支氣管擴(kuò)張，縱隔內(nèi)有小淋巴結(jié)，部分鈣化。頭CT：未見(jiàn)異常。入院治療異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、丁胺卡那、可樂(lè)必妥、利福星。強(qiáng)的松。鞘注（異煙肼