上傳人：熊***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：張**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：山東

IP屬地：山東 上傳時(shí)間：2023-10-19 格式：PPT 頁數(shù)：99 大小：4.96MB 積分：30 舉報(bào) 版權(quán)申訴

醫(yī)院評審內(nèi)容醫(yī)院評審的概念和我國的發(fā)展歷程醫(yī)院評審管理辦法的原則要點(diǎn)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則和方法解讀3什么是醫(yī)院評審“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”

“評審是自我評估和外部同行評估的過程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用該手段根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)對自身性能水平進(jìn)行評估，并在之后采取措施不斷改進(jìn)?！?/p>

--JCI醫(yī)院評審的目的醫(yī)院評審是國際上通用的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方式，其意義在于全面推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。對醫(yī)院判斷醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐程度考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與績效對政府奠定分級管理基礎(chǔ)合理調(diào)配醫(yī)療資源貫徹各項(xiàng)政策規(guī)范

醫(yī)院評審的作用

確保質(zhì)量與安全

患者受益獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到尊重和保護(hù)增加培訓(xùn)機(jī)會

員工受益完善診療規(guī)范改善診療環(huán)境促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)

醫(yī)院受益提高管理水平提升服務(wù)品質(zhì)

我國醫(yī)院評審的歷程

我國醫(yī)院評審起源于20世紀(jì)70年代末期，當(dāng)時(shí)醫(yī)院管理面臨的主要問題：1、“十年動亂”使醫(yī)院的許多管理制度遭到重創(chuàng)，醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)重滑坡2、醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)下降，醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量與人民群眾的要求不符3、我國50年代建立的城鄉(xiāng)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)遭受沖擊破壞4、條塊分割、部門所有，各自為政的管理體制使衛(wèi)生資源的配置和利用不盡合理，宏觀管理職能難以很好發(fā)揮作用我國醫(yī)院評審的歷程70年代末-80年代中期，三級醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)，創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動。1989年：《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知》，《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動，1994年：國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》1998年：衛(wèi)生部發(fā)出《有關(guān)醫(yī)院評審工作的通知》，醫(yī)院評審工作全面暫停，第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。我國醫(yī)院評審的歷程成績：1、歷時(shí)十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)2、提高了科學(xué)管理水平3、促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高4、增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力5、培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才我國醫(yī)院評審歷程這十年中共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4％，是當(dāng)時(shí)世界上通過評審醫(yī)院數(shù)目最多的國家。問題：1、片面評價(jià)2、印象評價(jià)3、關(guān)系評價(jià)4、流于形式我國醫(yī)院評審歷程問題：1、把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)張作為追求的硬標(biāo)，致使醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)2、對評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評審結(jié)果缺乏公平性3、將評審作為一場晉級運(yùn)動，對評審所發(fā)現(xiàn)的問題缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管。4、未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計(jì)劃（周期性復(fù)審等）我國醫(yī)院評審的歷程2000年：委托中國醫(yī)院協(xié)會開展評審標(biāo)準(zhǔn)課題研究2005年：醫(yī)院管理年，《醫(yī)院管理評價(jià)指南(試行)》2008年：《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008年版)》2009年：《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》江蘇?。含F(xiàn)代化醫(yī)院評審我國醫(yī)院評審的歷程2011年，衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》2011年：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》新標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的背景：1、醫(yī)改：《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)和監(jiān)督。2、國際安全質(zhì)量運(yùn)動

全國第二輪評審第一塊衛(wèi)生部認(rèn)可的標(biāo)牌《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級傳染病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《三級口腔醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容醫(yī)院評審的概念和我國的發(fā)展歷程醫(yī)院評審管理辦法的原則要點(diǎn)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則和方法解讀醫(yī)院評審管理辦法的出臺醫(yī)院評審是一個(gè)動態(tài)和循證過程，包括

(1)建立評審制度；確定評審周期；制訂評審標(biāo)準(zhǔn)（2）政府主導(dǎo)；社會參與。（3）方式：同行評議評價(jià)（4）內(nèi)容：結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià)，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)?！夺t(yī)院評審暫行辦法》關(guān)于評審的原則和方針：原則：政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)：以病人為中心目標(biāo)：通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施（2011年版）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確保患者安全。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章監(jiān)測指標(biāo)，通過對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。《醫(yī)院評審暫行辦法》促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性?！夺t(yī)院評審暫行辦法》評審工作導(dǎo)向的變化：強(qiáng)調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價(jià)，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換，由強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院人財(cái)物配置合理性、使用效率等過程面項(xiàng)目的評價(jià)。醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。《醫(yī)院評審暫行辦法》關(guān)于評審的實(shí)施：醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)評價(jià)，不定期重點(diǎn)評價(jià)分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。兩者共同構(gòu)成醫(yī)院評審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評審結(jié)論。醫(yī)院的周期性評審包括書面評價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)、現(xiàn)場評價(jià)和社會評價(jià)。其中書面評價(jià)和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)即包含了評審周期內(nèi)醫(yī)院接受各級衛(wèi)生行政部門定期與不定期?？圃u價(jià)、技術(shù)評估、醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的結(jié)果。醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院書面評價(jià)（一）評審申請材料；（二）不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目現(xiàn)場評價(jià)（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。社會評價(jià)（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評工作。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見。各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格?！安缓细瘛钡尼t(yī)院

整改通知書，給予3-6個(gè)月的整改期。整改期滿后

申請?jiān)俅卧u審，結(jié)論分為乙等或者不合格。整改期滿后5日內(nèi)未提出再次評審申請的

不合格。再次評審不合格的醫(yī)院

適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。內(nèi)容醫(yī)院評審的概念和我國的發(fā)展歷程醫(yī)院評審管理辦法的原則要點(diǎn)三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則和方法解讀三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）

范圍：適用于三級綜合性公立醫(yī)院。共7章73節(jié)381條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第1至第6章共67節(jié)344條標(biāo)準(zhǔn)，用于實(shí)地評審第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性1-1醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1-2醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1-3承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1-4應(yīng)急管理1-5臨床醫(yī)學(xué)教育1-6科研及其成果推廣第二章醫(yī)療服務(wù)2-1預(yù)約診療服務(wù)2-2門診流程管理2-3急診綠色通道管理2-4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2-5基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2-6患者的合法權(quán)益2-7投訴管理2-8就診環(huán)境管理第三章患者安全3-1確立查對制度，識別患者身份3-2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3-3確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3-4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3-5特殊藥物的管理，提高用藥安全3-6臨床“危急值”報(bào)告制度3-7防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3-8防范與減少患者壓瘡發(fā)生3-9妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件3-10患者參與醫(yī)療安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4-1質(zhì)量與安全管理組織4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4-3醫(yī)療技術(shù)管理4-4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4-17病理管理與持續(xù)改進(jìn)4-18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)4-19輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4-20醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4-21介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)4-22血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)4-23臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)4-24醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)4-25放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)4-26其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)4-27病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)

4-5住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4-7麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)4-8急診管理與持續(xù)改進(jìn)4-9重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)4-10感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4-11中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4-12康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4-13疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)4-14精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)(可選)4-15藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4-16臨床檢驗(yàn)管理持續(xù)改進(jìn)

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5-1確立護(hù)理管理組織體系5-2護(hù)理人力資源管理5-3臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5-4護(hù)理安全管理5-5特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理6-1依法執(zhí)業(yè)6-2明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制6-3依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃6-4人力資源管理6-5醫(yī)學(xué)信息6-6財(cái)務(wù)與價(jià)格管理6-7醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理6-8后勤保障管理6-9醫(yī)學(xué)裝備管理6-10院務(wù)公開管理6-11醫(yī)院社會評價(jià)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)7-1醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)7-2住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測指標(biāo)7-3單病種質(zhì)量指標(biāo)7-4重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)7-5合理用藥監(jiān)測指標(biāo)7-5醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢測指標(biāo)新標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)思路 1、基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，2、按照螺旋式遞進(jìn)關(guān)系，采用PDCA循環(huán)的管理思想，堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、使用標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法：審核自查報(bào)告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價(jià)與周期性評價(jià)及專項(xiàng)檢查相結(jié)合。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布評審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級綜合醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”，帶有★標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評審進(jìn)程）的作用?？蛇x標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項(xiàng)核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2011年版）標(biāo)準(zhǔn)條款難度系數(shù)設(shè)計(jì)50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院日常工作管理，三級醫(yī)院的基本條件。30%標(biāo)準(zhǔn)條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)能夠達(dá)標(biāo)。20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達(dá)部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)。總體標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率在65-75%，甲等達(dá)標(biāo)率在80-85%左右。

達(dá)標(biāo)率≥90%

完全達(dá)到有持續(xù)改進(jìn)且成效良好做到PDCA

達(dá)標(biāo)率≥80%

一般水平以上有監(jiān)管有結(jié)果做到PDC

達(dá)標(biāo)率≥60%

一般水平有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅做到PD達(dá)標(biāo)率≤60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A優(yōu)秀B良好C合格D不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項(xiàng)核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%重視PDCA循環(huán)的應(yīng)用1，評審強(qiáng)調(diào)重視PDCA循環(huán)的應(yīng)用，重視每一個(gè)制度、規(guī)范、流程的制定（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、整改和質(zhì)量持續(xù)提高（Act）評審細(xì)則共7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容之細(xì)、涵蓋面之廣、既有縱向的，也有橫向的，囊括了醫(yī)院管理過程的每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)“監(jiān)管”是每一個(gè)PDCA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，信息系統(tǒng)可以提供強(qiáng)大的支持——提供實(shí)時(shí)的監(jiān)管數(shù)據(jù)一個(gè)你需要記住的理念：“目前的工作也許不是做的最完美的，但只要團(tuán)隊(duì)正通過不斷努力向完美邁進(jìn)，不完美就是可以被接受的”【C】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★重點(diǎn)）二級醫(yī)院未列入核心指標(biāo)【C】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點(diǎn)）二級三級醫(yī)院關(guān)注政策規(guī)范的落實(shí)堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性控制醫(yī)院規(guī)模承擔(dān)對基層醫(yī)院的支持、培訓(xùn)急危重癥和疑難疾病的診療能力控制特需服務(wù)，嚴(yán)禁院中院第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【C】1．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機(jī)制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0％?！綛】符合“C”，并1．特需門診量不超過專家門診量10％。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7％?！続】符合“B”，并1．特需門診總量占總門診量≤5％。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5％。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。三級醫(yī)院【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。三級醫(yī)院三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆隆糠稀埃谩保?．主管職能部門加強(qiáng)對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評價(jià)。2．有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚(yáng)、獎勵等。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價(jià)6.1.1（一）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（一）執(zhí)行《會計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。關(guān)注科學(xué)規(guī)范管理1-2醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。3.3質(zhì)量管理(四）之靜默式臨床路徑開立診斷診斷符合進(jìn)入路徑開立醫(yī)囑書寫病歷和非臨床路徑開立/書寫過程一樣進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)查詢忘記路徑規(guī)范了？填寫變異原因出現(xiàn)變異？診斷符合不進(jìn)入路徑路徑結(jié)束填寫不進(jìn)入的理由路徑分析變異分析3.3質(zhì)量管理(四）之靜默式臨床路徑路徑門戶不入路徑理由填寫路徑采取“靜默式管理”，通過路徑醫(yī)囑項(xiàng)與醫(yī)生實(shí)際開立的his醫(yī)囑相匹配，來實(shí)施監(jiān)管。醫(yī)囑開立符合路徑流程，則字體為黑色。醫(yī)囑開立脫離路徑流程，則字體為粉色，需要錄入<變異及原因>變異原因錄入成功完成，變異項(xiàng)由粉紅色轉(zhuǎn)為紅色路徑結(jié)束1-2醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1．2．4．1

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。

【C】

1．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。

【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！続】符合“B”，并1．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。重視流程管理

評審細(xì)則前后出現(xiàn)了380多處對制定流程的要求流程可以將一項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)節(jié)化、同質(zhì)化；流程的制定，指引和規(guī)范每一項(xiàng)診療、服務(wù)的全過程。不論是哪位醫(yī)生或護(hù)士操作，只要按照流程進(jìn)行，其結(jié)果就可以一致，達(dá)到統(tǒng)一的管理目標(biāo)。醫(yī)院信息系統(tǒng)都是基于流程開發(fā)的，一個(gè)好的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以嚴(yán)格約束診療行為，從而保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。需要記住的理念：“流程是管理的重點(diǎn)”2-1預(yù)約診療服務(wù)管理2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

【C】

1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。

2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。

3．出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。

【B】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。

【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2-1預(yù)約診療服務(wù)管理2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例2．1．2．1

有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

【C】

1．有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。

2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。

4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時(shí)間提前公告。

5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。

【B】符合“C”，并

1．有信息化預(yù)約管理平臺。

2．有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。

3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

【A】符合“B”，并

1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50％以上。

2．對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2-1預(yù)約診療服務(wù)管理2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．3．1

建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

【C】

1．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。

2．有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。

3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。

4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。

【B】符合“C”，并

1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【A】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。2-2門診流程管理二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)2．2．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．2．3．1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。【Ｃ】1．有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆隆糠稀埃谩保?．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作重視培訓(xùn)評審細(xì)則前后出現(xiàn)了400多處對培訓(xùn)的要求現(xiàn)場檢查的一項(xiàng)基本方法：通過了解員工對某項(xiàng)制度、規(guī)范、流程是否知曉，來考察某項(xiàng)P有否D！有否監(jiān)管部門以考察C！注意：制度制定的再完美，如果員工不知曉，那就是一紙空文2-3急診綠色通道管理2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆?，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。第三章患者安全

3-1確立查對制度，識別患者身份3．1．2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。圍手術(shù)期閉環(huán)術(shù)中記錄術(shù)中醫(yī)囑麻醉收費(fèi)耗材使用掃碼醫(yī)囑手術(shù)申請手術(shù)安排術(shù)前訪視住院護(hù)士術(shù)前安全檢查出科確認(rèn)PDA掃碼手術(shù)室接受核對術(shù)間身份確認(rèn)三方核對無誤停止長期醫(yī)囑手術(shù)進(jìn)行PACUICU/普通病房局麻全麻審批風(fēng)險(xiǎn)評估重視信息化信息化建設(shè)從只看有無某類系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晳?yīng)用信息技術(shù)支持醫(yī)療和管理。信息化的要求分布于診療業(yè)務(wù)支持、臨床路徑、抗菌藥物管理、資質(zhì)權(quán)限管理、質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、績效考核……評審醫(yī)院信息化是否為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療行為、醫(yī)院成本管理控制提供強(qiáng)有力的支持。沒有信息化就沒有現(xiàn)代管理6-5信息與圖書管理6．5．2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。6．5．2．1管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求?！荆谩坑嗅t(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求?！荆隆糠稀埃谩?，并有決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）。【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系統(tǒng)能準(zhǔn)確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時(shí)自動生成各項(xiàng)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。6-5信息與圖書管理6．5．2．2臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求?！荆谩?．有臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺。2．平臺支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。3．平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達(dá)，支持臨床文檔架構(gòu)（ＣＤＡ）。2．有門診預(yù)約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆保⑿畔⑾到y(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。6-5信息與圖書管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)6．5．3醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。6．5．3．1根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享?！荆谩?．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能。2．具備院內(nèi)各部門、各科室的信息共享。3．具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換。【Ｂ】符合“Ｃ”，并持續(xù)改進(jìn)信息共享與交互質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換（電子數(shù)據(jù)上報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享）?？傮w框架2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。三級醫(yī)院【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。3.2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序和步驟3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆保⒂形＜敝祱?bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.6臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【Ｃ】1．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。3.6臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。實(shí)現(xiàn)危急值完整流程閉環(huán)管理：結(jié)果產(chǎn)生—臨床接收—處理—反饋亮點(diǎn)：危急值提醒方式醒目：彈出窗口+警鈴臨床與醫(yī)技協(xié)同：超時(shí)不處理提醒2.3醫(yī)囑閉環(huán)----場景四（危急值）檢驗(yàn)報(bào)告產(chǎn)生的同時(shí)，產(chǎn)生危急值提示病人所在的病區(qū)護(hù)士站的電腦上彈出危急值提示框技師工作站彈出提示告知技師醫(yī)生未確認(rèn)需電話通知危急值處理狀態(tài)查詢危急值接收、處理體現(xiàn)以病人為中心，同時(shí)關(guān)注員工5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！荆隆糠稀埃谩?，并1．依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價(jià)、分析，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保Ω骺剖衣鋵?shí)情況有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房/請每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程/包括病情觀察/基礎(chǔ)護(hù)理/治療/康復(fù)/健康指導(dǎo)等；以病人為中心5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。按照《三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評價(jià)表》的要求查閱2010年以來的醫(yī)院文件/辦公會記錄/院長查房記錄/訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況/抽查3名護(hù)士分層管理情況/著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平/抽查2011年的醫(yī)院護(hù)士工資/獎金情況一覽表等.關(guān)注患者，同時(shí)關(guān)注員工評審方法----“追蹤檢查法”

現(xiàn)場評審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。

采用追蹤檢查法個(gè)案追蹤法跟蹤門診和住院患者的就診流程系統(tǒng)追蹤法：選擇風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)行追查，重點(diǎn)考察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)各部門之間的協(xié)同工作情況，主要用于四個(gè)方面：藥物管理、感染控制、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)真實(shí)、客觀、整體、立體、系統(tǒng)地對醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的評價(jià)，使各項(xiàng)工作真正落到實(shí)處一個(gè)你需要記住的理念：“方法學(xué)可以幫助你尋找隱藏的邏輯”采用追蹤檢查法門診追蹤檢查方法：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）問題情況→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。心外科復(fù)蘇室ICU手術(shù)室放射科介入急診《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《放射診療管理規(guī)定》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》復(fù)蘇患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》；《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》；《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》；《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》地圖式的設(shè)計(jì)系統(tǒng)追蹤法藥怎么用分裝藥品的容器分裝藥品的效期、說明等藥品擺放（相似包裝藥品）患者拿錯藥幾率藥物副作用告知門診藥房質(zhì)量管理工具應(yīng)用評價(jià)要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各級管理人員通過培訓(xùn)至少掌握一種管理工具并運(yùn)用于日常管理要想提高醫(yī)院管理水平就必須運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理原則與方法學(xué)醫(yī)院缺少的可能不是醫(yī)療專業(yè)人員，而是有才干的管理者“管理者的水平直接決定著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展”4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。3.1處方點(diǎn)評系統(tǒng)帶來的管理改善

我院每月都要隨機(jī)抽查門、急診處方來進(jìn)行點(diǎn)評。處方點(diǎn)評工作表包含的主要內(nèi)容有序號、處方日期、年齡、診斷、藥品品種、抗菌藥（1/0）、注射劑（1/0）、國家基本藥物數(shù)、藥品通用名、處方金額、處方醫(yī)師、審核調(diào)配藥師、核對發(fā)藥藥師、處方用藥、用藥分析、用藥建議、數(shù)據(jù)是否合理（1/0）及存在問題等。規(guī)范處方書寫促進(jìn)合理用藥提高處方點(diǎn)評質(zhì)量提升臨床藥物的治療水平問題處方反饋醫(yī)生、護(hù)士、藥師之間的互動醫(yī)生、護(hù)士站提示處方點(diǎn)評分析結(jié)果注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與安全管理4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。4．2．4．1

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

【C】

1．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2．有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的