性發(fā)育異常疾病分類及診斷完整版

性發(fā)育異常疾病的

表現(xiàn)、分類及診斷

提綱一、正常性分化發(fā)育與調(diào)控二、性分化發(fā)育異常疾病三、性分化發(fā)育異常疾病的分類四、性分化發(fā)育異常的診斷正常性分化發(fā)育與調(diào)控一、未分化性腺的形成胚胎5～6周，由三種組織成分或細(xì)胞構(gòu)成。1、來(lái)源于腸腔上皮的性脊2、位于內(nèi)胚層的間充質(zhì)3、外胚層的原基生殖細(xì)胞。最終分化為男女的性腺、附屬性腺和內(nèi)生殖器。二、睪丸和卵巢的發(fā)生兩者非同步，未分化性腺在Y染色體影響下于第7周分化為睪丸，其中的Leydig細(xì)胞在hCG的作用下合成與分泌睪酮（T），保證附屬性腺原基組織的男性化。無(wú)Y染色體時(shí)，第13周卵巢才開始分化。正常性分化發(fā)育與調(diào)控三、附屬性腺的分化與發(fā)育未分化尿生殖嵴的中腎管（午菲氏管）、副中腎管（苗勒氏管）和泌尿生殖竇分別是男女附屬性腺的原基質(zhì)。在睪丸及其功能正常的條件下，中腎管分化為附睪、輸精管，泌尿生殖竇分化發(fā)育成尿道、前列腺和膀胱，同時(shí)苗勒氏管萎縮。無(wú)睪丸存在時(shí)，苗勒氏管不萎縮，分化發(fā)育成輸卵管、子宮及陰道上半部分，下半部分及膀胱由泌尿生殖竇分化發(fā)育而來(lái)，中腎管萎縮。正常性分化發(fā)育與調(diào)控四、外生殖器官的分化男女外生殖器官同樣由共同的原基組織（泌尿生殖結(jié)、泌尿生殖皺、泌尿生殖隆突）發(fā)育而來(lái)。在睪丸及其功能正常條件下，特別是Leydig細(xì)胞分泌的T及其代謝的DHT和雄激素受體完全正常時(shí)，分別分化為龜頭、陰莖和陰囊。在睪丸及其上述功能完全缺如時(shí)，不論胚胎的遺傳性別如何，均分化為具有女性特征的外生殖器：陰道下半部、陰蒂和大小陰唇。內(nèi)生殖器的分化發(fā)育與調(diào)控苗勒氏氏管抑制因子（MIS）:促使同側(cè)苗勒氏管（副中腎管）退化沒(méi)有MIS：同側(cè)苗勒氏管自動(dòng)分化發(fā)育輸卵管、子宮、陰道上段睪酮：促進(jìn)同側(cè)午菲氏管分化發(fā)育附睪、輸精管、精囊沒(méi)有睪酮：同側(cè)午菲氏（中腎管）自動(dòng)退化外生殖器的分化與發(fā)育與調(diào)控5α還原酶II

睪酮雙氫睪酮

生殖器的分化、發(fā)育與調(diào)控MIS、睪酮和雙氫睪酮受體

性別種類人的性別可有6種分類染色體性別：XYXX性腺性別：睪丸卵巢內(nèi)外生殖器性別：輸精管、附睪、前列腺、陰莖、陰囊輸卵管、子宮、陰道、陰蒂、大小陰唇性激素性別：雄激素雌激素社會(huì)性別：男性女性心理性別：個(gè)人的性格、行為、性欲等提綱一、正常性分化與調(diào)控二、性分化發(fā)育異常疾病三、性分化發(fā)育異常疾病的分類四、性分化發(fā)育異常的鑒別診斷性分化發(fā)育異常疾病性發(fā)育異常（

DisordersofSexDevelopment,DSD）

（1）學(xué)術(shù)定義：染色體、性腺、外生殖器的表現(xiàn)不一致

（2）通俗定義：表現(xiàn)為外生殖器男女分辨不清，第二性征與性腺性別不符以及性腺性別與染色體性別不符等。性分化發(fā)育異常疾病

---性染色體異常1、Turner綜合征染色體異常除45,X外，可有多種嵌合體，如45,X/46,XX；45,X/47,XXX?；?5,X/46,XX/47,XXX等由于減數(shù)分裂中性染色體發(fā)生不分離或斷裂缺失造成。身矮女性生殖器與第二性征不發(fā)育軀體發(fā)育異常條索狀性腺E2水平低下，LH和FSH顯著升高。

46,XXp-性分化發(fā)育異常疾病

---性染色體異常2、曲細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelter綜合征）又稱克氏綜合征

典型的核型為47，XXY有正常男性分化的外生殖器，幼年時(shí)尿道下裂睪丸小、硬男性第二性征不發(fā)育偶有男子女性化乳房發(fā)育身材偏高睪酮水平低下，LH和FSH顯著升高。曲細(xì)精管呈玻璃樣變，無(wú)生精性分化發(fā)育異常疾病

---性染色體異常3、超雌綜合征（xxx綜合征）女性有2條以上X染色體時(shí)稱超雌綜合征如47,XXX，48,XXXX等病因：由于減數(shù)分裂中性染色體發(fā)生不分離所造成的。大部分來(lái)自母親的X.智力低下,易誤診為先天愚型。體型細(xì)高，外生殖器與正常女性相同，性腺發(fā)育不良，但可存正常卵泡，子宮小，過(guò)早絕經(jīng)等。

48,XXXX性分化發(fā)育異常疾病

---性染色體異常4、XO/XY性腺發(fā)育不全染色體為45,X/46,XY性腺一側(cè)為發(fā)育不全的睪丸，另一側(cè)為條索狀性腺表現(xiàn)型多種，從正常男性生殖器表型、模棱兩可的性征到正常女性生殖器表型。正常女性生殖器表型多有典型的Turner綜合征表現(xiàn)不少患者可有陰蒂肥大性分化發(fā)育異常疾病

---性染色體異常4、XO/XY性腺發(fā)育不全常保存有苗勒氏管的產(chǎn)物，可能系MIS功能不全或分泌延遲所致性染色體嵌合時(shí)，睪丸的分化誘導(dǎo)延遲，以至不能產(chǎn)生足夠的睪酮和MIS，從而錯(cuò)過(guò)了內(nèi)外生殖器分化的最佳敏感期處理：A、切除性腺

B、外陰整形性分化發(fā)育異常疾病

---性腺發(fā)育異常1、XY單純性腺發(fā)育不全染色體為46,XY雙側(cè)條索狀性腺正常的女性內(nèi)外生殖器官，但無(wú)女性第二性征原因：由于SRY基因的異?；騍RY蛋白作用所必須的另一種基因的功能喪失。在胚胎早期睪丸不發(fā)育，無(wú)T和MIS，中腎管未能向男性發(fā)育，副中腎管未被MIS抑制而發(fā)育為輸卵管、子宮與陰道上段，外生殖器不受雄激素影響而發(fā)育為女性外陰，人工周期可來(lái)月經(jīng)。就診主訴為第二性征不發(fā)育與原發(fā)閉經(jīng)易發(fā)生性腺腫瘤，應(yīng)切除雙側(cè)發(fā)育不全的睪丸。性分化發(fā)育異常疾病

---性腺發(fā)育異常2、XX單純性腺發(fā)育不全染色體為46,XX，雙側(cè)條索狀性腺內(nèi)外生殖器為發(fā)育不良的女性，有輸卵管、子宮與陰道。用人工周期可以來(lái)月經(jīng)表現(xiàn)型為女性，身高正常，類去睪體型，原發(fā)閉經(jīng)，神經(jīng)性耳聾發(fā)生率稍高。原因：基因突變；隱形常染色體遺傳，姐妹間可發(fā)生就診主訴為第二性征不發(fā)育與原發(fā)閉經(jīng)不需手術(shù)。到青春期后，應(yīng)給予周期性雌-孕激素替代治療，可來(lái)月經(jīng)，并促進(jìn)女性第二性征的發(fā)育、防治骨質(zhì)疏松。單純性腺發(fā)育不全胚胎早期性腺不發(fā)育:無(wú)MIS和睪酮雙側(cè)條索狀性腺內(nèi)外生殖器均為女性(偶有男性化表現(xiàn))原發(fā)閉經(jīng)，無(wú)女性第二性征,個(gè)高人工周期可來(lái)月經(jīng)染色體：XX或XY性分化發(fā)育異常疾病

---性腺發(fā)育異常3、真兩性畸形具有卵巢與睪丸兩種性腺組織。一側(cè)為卵睪，對(duì)側(cè)為睪丸或卵巢，約占50%一側(cè)為睪丸，對(duì)側(cè)為卵巢，約占30%雙側(cè)均為卵睪約占20%真兩性畸形的核型46，XX60%46，XY20%嵌合體20%性分化發(fā)育異常疾病

---性腺發(fā)育異常3、真兩性畸形外生殖器形態(tài)變化很大如胚胎期有睪丸的作用，多數(shù)出生后因有陰莖而按男性生活，但成年后多數(shù)出現(xiàn)乳房發(fā)育，部分可有月經(jīng)或按月尿血如胚胎期睪丸作用不足，出生時(shí)陰囊和陰莖發(fā)育不明顯而按女性生活，成年后陰莖發(fā)育而就診確診有賴于剖腹或腹腔鏡檢查和病理結(jié)果性分化發(fā)育異常疾病

---性腺發(fā)育異常3、真兩性畸形原因1、X-Y交換學(xué)說(shuō)2、常染色體或X染色體發(fā)生突變,導(dǎo)致缺乏SRY時(shí)仍發(fā)生睪丸分化。治療：A、手術(shù)時(shí)應(yīng)保留與社會(huì)性別相同的正常性腺B、外生殖器可根據(jù)社會(huì)性別考慮矯形有報(bào)道部分切除睪丸保留卵巢者有生育能力。性分化發(fā)育異常疾病

---性腺發(fā)育異常4、睪丸退化46XY男性胚胎從孕8～9周開始外生殖器分化，在孕18～20周時(shí)完成外生殖器的分化此類患者的睪丸早期曾有發(fā)育，但中途在胚胎不同時(shí)期發(fā)生不同程度的退化。臨床表現(xiàn)外生殖器曾受睪酮的影響，如陰蒂稍增大，會(huì)陰體部分融合。因睪丸退化外生殖器不再發(fā)育。切除性腺，雌激素替代，陰道成型性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常此組患者性染色體和性腺無(wú)明顯異常，而主要表現(xiàn)為性激素的合成與/或功能異常。性激素的產(chǎn)生需要分泌激素的細(xì)胞，性激素的合成過(guò)程需要多種的酶，性激素起作用需要相應(yīng)的受體。常見于常染色體基因異常，也可見于性染色體基因突變，如X染色體上雄激素受體基因異常。主要是生殖器的異常。

性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常1、雄激素過(guò)多原因：（1）先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）

A.21-a羥化酶缺乏（6p21）；

B.11-b羥化酶缺乏（8q22）

（2）非腎上腺來(lái)源的雄激素過(guò)多

A、外源性雄激素過(guò)多：孕早期各種原因用合成孕激素類或雄激素類藥物，可造成女性胎兒外生殖器男性化。

B、母源性雄激素過(guò)多：曾有報(bào)道母親孕期雄激素過(guò)多而女性胎兒男性化后發(fā)現(xiàn)母親有卵巢分泌雄激素腫瘤性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常1、雄激素過(guò)多（1）先天性腎上腺皮質(zhì)增生

A.21-a羥化酶缺乏（6p21）；B.11-b羥化酶缺乏（8q22）

男性主要引起性早熟女性主要引起外生殖器表現(xiàn)有不同程度的男性化性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常先天性腎上腺皮質(zhì)增生女性外生殖器不同程度男性化，分5型先天性腎上腺皮質(zhì)增生21羥化酶缺乏，約占95%以上外生殖器男性化表現(xiàn)兒童期生長(zhǎng)快，骨骺愈合早，最終身高矮，青春期后有乳房發(fā)育抵抗力差，應(yīng)激能力差兒童期即出現(xiàn)男性第二性征失鹽型：高鉀、低鈉、低氯IIIIIVV性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常1、雄激素過(guò)多---外源性雄激素過(guò)多46,XX，早孕期服用大劑量雄(孕)激素陰莖短小，陰唇融合，陰囊內(nèi)無(wú)性腺外生殖器男性化程度與孕期用藥時(shí)間、種類、劑量及持續(xù)時(shí)間有關(guān)若女性胎兒在孕12周前受增高雄激素影響，外陰將發(fā)生不同程度的男性化，如男性陰莖、尿道下裂、陰囊部分融合若孕12周后受增高雄激素影響，此時(shí)外生殖器已完成分化，唯一的男性化表現(xiàn)將僅為陰蒂增大2、雄激素缺乏—17-a羥化酶缺乏17-

羥化酶缺乏男性患者（46,XY）表現(xiàn)為生殖器畸形，性腺為發(fā)育不全的睪丸，性腺可位于盆腔、腹股溝或陰唇、外生殖器為女性幼稚型，因胚胎期MIS分泌正常，無(wú)子宮與輸卵管，陰道呈盲端。女性患者（46,XX）雌激素合成受阻，卵巢發(fā)育不全，外生殖器發(fā)育幼稚，第二性征不發(fā)育。外生殖器女性幼稚型第二性征不發(fā)育高血壓，低血鉀2、雄激素缺乏—5-a還原酶缺乏46，XY。性腺為睪丸，睪酮分泌和作用正常，在胚胎發(fā)育過(guò)程中，外生殖器不發(fā)育，出生時(shí)外生殖器多為女性表現(xiàn)，陰道為盲端，無(wú)子宮，中腎管分化良好，前列腺不發(fā)育男性外生殖器的分化與發(fā)育依賴于靶器官內(nèi)的5-a還原酶將循環(huán)的睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮。性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常3、雄激素受體異常病因：雄激素受體缺陷造成的性發(fā)育異常。癥狀：完全型46,XY，睪丸，MIS分泌正常。雄激素受體異常女性體型，乳房發(fā)育,陰、腋毛稀疏外生殖器女性表現(xiàn)。性分化發(fā)育異常疾病

---性激素與功能異常3、雄激素受體異常癥狀：不完全型（IAIS

）不完全型臨床表現(xiàn)為不同程度的男性生殖器發(fā)育不全。外生殖器有類似CAH的各期表現(xiàn)完全型雄激素不敏感綜合征46,XY單純性腺發(fā)育不全46,XY17α羥化酶缺乏原發(fā)閉經(jīng)＋＋＋乳房發(fā)育＋－－陰、腋毛－－－外生殖器女性女性女性陰道盲端有盲端宮頸無(wú)有無(wú)子宮無(wú)有無(wú)人工周期出血無(wú)有無(wú)性腺睪丸條索狀睪丸染色體46,XY46,XY46,XY雄激素正?；蛏叩拖碌拖麓萍に卣；蛏叩拖碌拖赂哐獕簾o(wú)無(wú)有低血鉀無(wú)無(wú)有IAIS的鑒別診斷部分患者可有睪酮低下的問(wèn)題鑒別診斷5α還原酶缺乏間質(zhì)細(xì)胞發(fā)育不全睪酮合成酶的缺乏hCG刺激試驗(yàn)有助鑒別性分化與發(fā)育異常的舊分類

真兩性畸形女性假兩性畸形男性假兩性畸形性分化與發(fā)育異常的舊分類XY單純性腺發(fā)育不全雄激素不敏感綜合征睪丸退化17-α羥化酶缺乏5-α還原酶缺乏性分化與發(fā)育異常的新分類性染色體異常性腺異常性激素異常性分化與發(fā)育異常的新分類性染色體異常：包括數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常先天性卵巢發(fā)育不全（Turner綜合征)XO/XY性腺發(fā)育不全(混合型性腺發(fā)育不全)超雌真兩性畸形46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全曲細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelter綜合征）性分化與發(fā)育異常的新分類性腺發(fā)育異常XX單純性腺發(fā)育不全XY單純性腺發(fā)育不全真兩性畸形睪丸退化性分化與發(fā)育異常的新分類性激素與功能異常雄激素過(guò)多：-先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）-外源性雄激素過(guò)多雄激素缺乏：

-17-

羥化酶缺乏雄激素功能異常： 雄激素不敏感綜合征(睪丸女性化) -完全型

-不完全型性分化與發(fā)育異常新分類(1996)數(shù)量比例性染色體異常：包括性染色體數(shù)與結(jié)構(gòu)異常18741.6％特納綜合征166

XO/XY性腺發(fā)育不全10超雌7真兩性畸形2

46,XX/46,XY性腺發(fā)育不全1

Klinefelter綜合征1性腺發(fā)育異常15033.3%

XX單純性腺發(fā)育不全119

XY單純性腺發(fā)育不全17真兩性畸形11睪丸退化3性激素與功能異常11325.1％雄激素過(guò)多56先天性腎上腺皮質(zhì)增生55早孕期外源性雄激素過(guò)多1雄激素缺乏14

17-羥化酶缺乏14雄激素功能異常（雄激素不敏感綜合征）43完全型15不完全型28合計(jì)

450100.0％性分化與發(fā)育異常新分類法的優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用已20余年簡(jiǎn)單易行分類概念清楚能指導(dǎo)臨床實(shí)踐指導(dǎo)基礎(chǔ)研究：AR正常性分化發(fā)育與調(diào)控性分化發(fā)育異常疾病性分化發(fā)育異常疾病的分類性分化發(fā)育異常的診斷策略性分化發(fā)育異常的診斷策略性分化發(fā)育異常疾病的臨床表現(xiàn)多樣外生殖器的異?？梢员憩F(xiàn)為與染色體性別相反的完全男性或完全女性介于女性和男性之間的一個(gè)表現(xiàn)型：如陰蒂增大、陰莖樣陰蒂、尿道下裂、大陰唇融合，陰囊樣陰唇，陰道閉索，小陰莖，隱睪等第二性征不發(fā)育，原發(fā)閉經(jīng)、男性乳房發(fā)育、不育、女性多毛癥、性情兇暴有攻擊行為的男性。性分化發(fā)育異常的診斷策略性分化異常疾病的臨床表現(xiàn)多樣尿道下裂，一般認(rèn)為是男性雄激素水平太低或雄激素不能充分發(fā)揮作用的結(jié)果陰蒂增大，是指陰蒂的長(zhǎng)度和直徑顯著超過(guò)正常大小，常見于高雄激素狀態(tài)的女性患者小陰莖和隱睪常常是雄激素水平低下或作用不足的表現(xiàn)外生殖器性別不清的病因(2000)病例數(shù)百分比雄激素過(guò)多

先天性腎上腺皮質(zhì)增生5552.4

早孕期外源性雄激素過(guò)多11.0雄激素不足

不完全型雄激素不敏感綜合征2826.7

睪丸退化32.9性腺分化異常

真兩性畸形1312.445,X/46,XY性腺發(fā)育不全54.8總