抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本辦法。一、指導(dǎo)思想為建立并完善我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、組織管理醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)及管理工作。組長：**副組長：張晨光、程新德、關(guān)超、楊清揚、周少波成員：王迪生、王群、高繼君、張伊莉、王恩舉、陳黎忠、邢亞群、汪躍鳳抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負責(zé)協(xié)調(diào)處理相關(guān)事宜。辦公室主任：王群、王迪生成員：邢亞群、汪躍鳳、吳飚、蘇同松、王晉、謝光自三、主要內(nèi)容（一）高度重視，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任制。各科室主任需嚴格督促本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，將本科室抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院將加大對抗菌藥物合理使用的督查力度，并納入科室質(zhì)量考核。同時，醫(yī)院將與各科室主任簽訂責(zé)任狀，作為科室主任考核的內(nèi)容之一。抗菌藥物使用率和使用強度控制范圍：1、住院患者抗菌藥物使用率≦60%；2、門診患者抗菌藥物處方比例≦20%；3、抗菌藥物使用強度≦40DDD；4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物≦30%；5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；6、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≦24小時；7、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%。（二）加強培訓(xùn)，嚴格分級管理。醫(yī)院藥事管理委員會將就抗菌藥物合理應(yīng)用的知識定期對藥師及臨床醫(yī)師進行全員培訓(xùn)，任何醫(yī)師或藥師不得以任何理由不參加培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后醫(yī)院將授予調(diào)劑權(quán)及相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。對于獲得相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師需嚴格按照抗菌藥物分級管理的原則開具處方，使用抗菌藥物。（三）完善抗菌藥物購用管理。藥劑科負責(zé)對我院抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。藥劑科將核定的我院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向衛(wèi)生廳備案。因特殊感染患者治療需求，需使用本機構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物時，可以啟動臨時采購程序。由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)藥事管理委員會抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。（四）不斷加強藥品使用監(jiān)測及評估藥劑科負責(zé)對全院及各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測，主要內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。同時，藥劑科定期對各科室的抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序。藥劑科對監(jiān)測的信息進行分析評估，分析全院及各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時報抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組并采取有效干預(yù)措施。（五）不斷加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。各科室需根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。醫(yī)院感染管理科積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。藥劑科按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送我院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（六）嚴格落實處方點評制度藥事管理委員會負責(zé)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。并于每月10日前將處方點評結(jié)果報醫(yī)務(wù)科。（七）嚴格加強抗菌藥物合理應(yīng)用考核1、醫(yī)院將抗菌藥物合理應(yīng)用納入科室績效考核，對于發(fā)現(xiàn)的每份不合理使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑按照0.5分/份的標(biāo)準從科室質(zhì)量考核分數(shù)扣除。2、各科室需將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)的，對于不達標(biāo)的，按照1分/項的標(biāo)準從科室質(zhì)量考核分數(shù)中扣除。3、根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。4、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處