王氏以舌診辨寒證與熱證的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

王氏以舌診辨寒證與熱證的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

王夢(mèng)英是清末道光咸豐年間著名的中醫(yī)。他被稱為“四大發(fā)燒病”之一。他的醫(yī)療活動(dòng)遍布長(zhǎng)江以南。王氏在臨證中尤重察舌驗(yàn)苔,并以此為據(jù)辨別疑似之證,為后世留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。更可貴的是,王氏醫(yī)案中保留了大量前醫(yī)誤治的記錄,為研究晚清江南醫(yī)療的真實(shí)狀況提供了極好的資料。王孟英一生著述甚豐,其《歸硯錄》、《回春錄》、《仁術(shù)志》等書內(nèi)的醫(yī)案互有重復(fù),故我們選擇陸士諤所輯的《王孟英醫(yī)案》作為研究對(duì)象,該書記載了前醫(yī)誤治的醫(yī)案352例,我們對(duì)這部分醫(yī)案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與整理,來進(jìn)一步分析王氏在糾誤案中對(duì)舌診的應(yīng)用,及晚清江南地區(qū)舌診的發(fā)展?fàn)顩r。1誤治“熱”為“寒”以往我們通常認(rèn)為清代溫病名家輩出,而江南又是溫病學(xué)家聚集之地,因此清代,尤其是晚清江南的民間醫(yī)生應(yīng)該對(duì)溫病有著足夠的認(rèn)識(shí)。但對(duì)本書記載的前醫(yī)誤治醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)卻顯示了相反的結(jié)果:在352例誤治醫(yī)案的病種中,溫病(未詳細(xì)分類)的醫(yī)案有109例,此外指出溫病類型的有暑溫和伏溫,分別占了49例和36例,與此形成對(duì)比的是傷寒的誤治醫(yī)案只有1例(見表1);在對(duì)誤治類別的統(tǒng)計(jì)中,我們發(fā)現(xiàn)在治療溫?zé)岵r(shí)誤用辛溫發(fā)散的醫(yī)案達(dá)到98例,而誤用滋陰、清熱的則只分別有32例與21例(見表2)。這說明當(dāng)時(shí)的民間醫(yī)生對(duì)傷寒病基本能正確處理,但對(duì)溫病辨證仍缺乏足夠的認(rèn)識(shí),存在著大量以“熱”為“寒”的錯(cuò)誤。盡管當(dāng)時(shí)有許多溫病名家在大力推廣溫病理論,但是一個(gè)新的理論的普及是需要過程的,從本書的記載來看,這個(gè)過程在晚清顯然并沒有全部完成。“以熱為寒”的另一個(gè)表現(xiàn)是濫用溫補(bǔ),在本書的誤治醫(yī)案中錯(cuò)誤地使用溫補(bǔ)的醫(yī)案達(dá)到了173例,占全部誤治醫(yī)案近半數(shù)之多,其病種既包括外感熱性病,也包括內(nèi)傷病的熱證。如果將這個(gè)結(jié)果和前面對(duì)溫病誤用發(fā)散的結(jié)果綜合起來看,我們會(huì)發(fā)現(xiàn),即使是在溫病的發(fā)源地江南地區(qū),晚清的民間醫(yī)生在“寒”和“熱”的辨證方面也存在著巨大的缺欠。2熱證的舌象與證象自宋開始,舌診隨著對(duì)《傷寒論》的研究得到發(fā)展,但是它真正的成熟并被廣泛地應(yīng)用于臨床,卻是在溫病學(xué)家的診療過程中。溫病學(xué)家為使人們能夠認(rèn)識(shí)外感熱病這一新觀念,必須要找到一種能鮮明區(qū)分“寒”與“熱”證的診斷方法來支持自己,脈診的模糊性顯然并不完全適合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。而舌診較脈診直觀而靈敏,因此他們選擇的舌診作為辨別寒熱之標(biāo)準(zhǔn)。如葉天士在《溫?zé)嵴摗分?曾對(duì)溫病的舌診作了專門的論述。王孟英對(duì)葉等前輩之舌診經(jīng)驗(yàn)研習(xí)頗深,他在《溫?zé)峤?jīng)緯》中批注《溫?zé)嵴摗窌r(shí)寫道:“至必驗(yàn)之于舌,乃治溫?zé)嶂肌?。在糾誤醫(yī)案中,孟英感于前醫(yī)多誤于認(rèn)熱為寒,曾經(jīng)發(fā)出“脈或不知,而苔黃黑燥,豈不見乎”的感慨(《胎前李案》),足見他對(duì)熱證舌象之重視。從統(tǒng)計(jì)可以看出,載有舌質(zhì)顏色記錄的89例醫(yī)案中,舌絳者占62例,其它標(biāo)志熱證的舌赤、舌紅、舌紫共占了26例,而舌白只有1例;在載有苔色的111例醫(yī)案中,標(biāo)志熱證的苔黃占72例,苔黑占28例(見表3)?？梢?為了使熱證能夠從寒證中被區(qū)分出來,王孟英刻意記錄了熱證的舌象,并成功地在兩者之間建立起聯(lián)系。正是王氏等溫病學(xué)家看到舌診能夠明確診斷“寒證”和“熱證”這一優(yōu)勢(shì),舌診才得以隨著溫病學(xué)說的成功建立,而更加深入地走進(jìn)臨床領(lǐng)域。3因痰而產(chǎn)生的隱喻由于特定的原因,歷史上脈診的作用常被過分強(qiáng)調(diào)。實(shí)際脈象頗具模糊性,在很多病理階段會(huì)產(chǎn)生假象,孟英精于脈診,故對(duì)此有著清醒的認(rèn)識(shí),現(xiàn)舉數(shù)例說明之:如在喘嗽門潘案中,患者“脈無常候”,孟英認(rèn)為該脈“虛促雖形,未必即為虛諦”,而根據(jù)“苔膩痰濃”,使用清熱化痰法而愈,這是脈象因痰而出現(xiàn)假象;又如暑門陳案中,醫(yī)者憑脈虛欲用補(bǔ)法,孟英云:“蓋暑,脈類乎虛”,他根據(jù)“苔色膩黃”定為暑熱,“連投白虎加減而愈”,這是因暑而脈現(xiàn)假象;在腫門一嫗案中,諸醫(yī)根據(jù)患者“便溏脈細(xì)”,便“群指為寒濕”而用“里中、腎氣多劑”,導(dǎo)致病劇,孟英據(jù)“舌絳口干”等證判斷為陰虛肝熱,用白頭翁湯加減而愈,這是因郁而脈現(xiàn)假象;在諸痛門陳案中,諸醫(yī)據(jù)患者“肢冷息微”、脈“沉伏難尋”,便“咸謂元虛欲脫”,孟英以“苔色黃膩,口干溺赤”為據(jù),認(rèn)為當(dāng)舍脈從證,以清熱而愈,這是脈因痛而現(xiàn)假象;在濕溫門邵案中,患者“脈軟汗多”,眾醫(yī)皆從虛治,孟英據(jù)“苔色厚膩”等而使用宣解之法,這是脈因濕遏而現(xiàn)假象?？梢?王氏在臨證時(shí)多舌脈合參,但是當(dāng)脈診因各種病理因素出現(xiàn)假象時(shí),王氏能夠迅速憑借舌診作出正確的診斷,從而避免誤診的發(fā)生。王氏的這些舌診記載,實(shí)際是在示人以法,由于他的著作在晚清以后流傳甚廣,故其對(duì)舌診的推動(dòng)作用不可低估。4胃氣來復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通過對(duì)本書糾誤案復(fù)診部分的統(tǒng)計(jì)來看,王孟英已經(jīng)開始把舌診做為評(píng)價(jià)病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的重要指標(biāo)。王氏最常用的3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別為:飲食(73例)、舌象(52例)、二便(52例)。其應(yīng)用頻度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于排在第四位的脈象(18例)(見表4)。其中飲食正常是中醫(yī)傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo),代表胃氣來復(fù)。二便則可評(píng)價(jià)氣機(jī)是否通暢、代謝是否正常。舌象則是新增的內(nèi)容,在王氏醫(yī)案中記載了大量患者康復(fù)時(shí)的“舌色漸潤(rùn)”、“苔退知饑”、“舌布新苔”等評(píng)價(jià)指標(biāo),其中:“舌潤(rùn)”顯示津液來復(fù);“苔退”指厚膩、黃燥等病理性舌苔的退掉,顯示邪氣已退;“舌布新苔”指胃氣復(fù)蘇。這些指標(biāo)的出現(xiàn)并大量應(yīng)用,說明王孟英已把舌象從最初的一種診斷指征,上升到了貫穿整個(gè)治療過程、判斷患者整體病情的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)。這一思想可以從書中記載較詳盡的醫(yī)案中看出,如外感門的許案,從患者“苔色灰厚”開始,至“苔色轉(zhuǎn)黑,舌尖露絳”、“舌絳漸退”、“黑苔漸退”、“舌才不燥”、“舌色乃淡”、最終到“苔色亦凈”從而痊愈,整個(gè)過程步步以舌診為依據(jù),而脈象、二便等都成為或有的指征,這揭示著在王孟英等溫病學(xué)家的診療過程中,舌診開始更深入地介入臨床,而他們的這些嘗試,