脛骨高位截骨治療膝內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的影響因素

脛骨高位截骨治療膝內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的影響因素

膝蓋內(nèi)收和內(nèi)收用于預(yù)防和治療膝蓋內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的效果是肯定的。然而，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收畸形的治療被認(rèn)為是一種較高的失敗率，影響手術(shù)效果的機(jī)制很少。作者總結(jié)了近年來(lái)患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行了初步探討。1病例隨訪及自評(píng)分1.1一般資料隨訪2000～2004年因膝內(nèi)翻伴膝外擺步態(tài)于本院行脛骨高位截骨手術(shù)的患者19例,男5例,女14例;年齡47～54歲,平均49歲。隨訪時(shí)間6個(gè)月～4a,平均21個(gè)月。研究病例僅包括膝內(nèi)翻伴膝外擺步態(tài)及Ⅰ～Ⅱ度后外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的患者。1.2X線片測(cè)量于術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)拍攝站立膝關(guān)節(jié)正位X線片,測(cè)量股骨-脛骨角,腓骨小頭高度(圖1、3)和脛骨平臺(tái)后傾角(圖2、4)。1.3膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前和術(shù)后以HSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,≥85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為可,≤59分為差。1.4屈曲0°位和屈曲30°位膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)測(cè)量后外側(cè)損傷程度,結(jié)果根據(jù)AMA(theAmericanMedicalAssociation)的指導(dǎo)方案進(jìn)行分級(jí)。1.5自覺(jué)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況的五點(diǎn)問(wèn)卷:較術(shù)前明顯提高,較術(shù)前有提高,與術(shù)前相同,較術(shù)前加重,較術(shù)前明顯加重。于術(shù)后隨訪時(shí)詢問(wèn)患者并記錄,以評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的改善情況。2術(shù)后腓骨小頂部移隨訪患者手術(shù)切口及截骨對(duì)合處均Ⅰ期愈合,沒(méi)有發(fā)生其它手術(shù)并發(fā)癥。股骨-脛骨角術(shù)前184.5°～197°,術(shù)后167°～176°,表明膝內(nèi)翻畸形得到了矯正。腓骨小頭高度術(shù)前7.7～18.5mm,術(shù)后-3.5～10.7mm,說(shuō)明術(shù)后腓骨小頭上移。脛骨后傾角術(shù)前2°～17°,術(shù)后-4°～13°,顯示術(shù)后脛骨后傾角減少。HSS評(píng)分術(shù)前48～68分(可11例,差8例),術(shù)后60～91分(優(yōu)6例,良9例,可4例),說(shuō)明術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能有明顯提高。內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)測(cè)量后外側(cè)穩(wěn)定性術(shù)前Ⅰ度損傷16例,Ⅱ度損傷3例。術(shù)后Ⅰ度損傷9例,Ⅱ度損傷10例。術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的問(wèn)卷結(jié)果顯示4例明顯提高,9例有提高,6例與術(shù)前相同。以上兩項(xiàng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的觀察指標(biāo)說(shuō)明脛骨高位截骨后關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性較術(shù)前有所提高,但膝關(guān)節(jié)后外側(cè)局部的穩(wěn)定性下降(表1、2)。3病例隨訪結(jié)果傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為膝內(nèi)翻伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)手術(shù)的效果不佳。自2000年以來(lái)作者應(yīng)用外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻合并膝外擺及膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)的病例,隨訪結(jié)果顯示患者膝關(guān)節(jié)功能和患者自我評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前提高,說(shuō)明手術(shù)獲得了一定的臨床效果。另一方面,患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分為優(yōu)者占31.6%,優(yōu)良率78.9%,這與作者先前的臨床觀察同一術(shù)式治療一般性膝內(nèi)翻患者術(shù)后評(píng)分為優(yōu)者占98%,有明顯的不同,這說(shuō)明外側(cè)閉合脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)翻合并膝外擺病例的臨床效果比一般性膝內(nèi)翻病例為差,對(duì)這一類患者的臨床治療需要做進(jìn)一步探討。3.1膝關(guān)節(jié)外擺態(tài)度影響患者術(shù)后評(píng)分膝外擺步態(tài)是患者步行中在患側(cè)足跟著地后,患膝出現(xiàn)自內(nèi)向外的擺動(dòng)伴隨膝內(nèi)翻角度增加和膝關(guān)節(jié)的過(guò)伸。膝外擺步態(tài)可以通過(guò)脛骨高位截骨手術(shù)得以改善,作用機(jī)制被認(rèn)為是力線外移使作用于內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷減輕和作用于外側(cè)副韌帶的應(yīng)力減少。但Nudie的隨訪資料顯示術(shù)前伴有膝外擺步態(tài)患者術(shù)后效果持續(xù)時(shí)間平均5.88a,不伴有膝外擺步態(tài)者平均12.58a,說(shuō)明術(shù)前存在膝外擺步態(tài)是導(dǎo)致脛骨高位截骨失敗的因素之一。作者的隨訪資料也顯示患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯低于一般性膝內(nèi)翻患者的術(shù)后評(píng)分。膝外擺發(fā)生可以有多種原因,最為常見的原因包括兩個(gè)方面:部分患者源于膝內(nèi)翻、內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)面塌陷,形成內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。另一部分患者的膝外擺步態(tài)緣于外傷后膝關(guān)節(jié)軟組織損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),并且長(zhǎng)期的外擺步態(tài)亦可形成外側(cè)結(jié)構(gòu)慢性損傷。雖然脛骨高位截骨矯正了生物軸線,但手術(shù)本身并沒(méi)有直接改善軟組織的穩(wěn)定性,從而導(dǎo)致部分患者膝外擺癥狀不能有效緩解。行走時(shí)外擺步態(tài)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度增加和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張大,增加內(nèi)側(cè)間室負(fù)荷和導(dǎo)致外側(cè)結(jié)構(gòu)慢性損傷,導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)損傷及退變的進(jìn)展。因此膝外擺的存在會(huì)導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎病情的進(jìn)展。3.2術(shù)后人才不穩(wěn)定因素的研究應(yīng)用外側(cè)閉合脛骨高位截骨手術(shù)治療膝內(nèi)翻畸形,因截骨處位于脛腓關(guān)節(jié)下,需行腓骨截骨以方便脛骨外翻。常使用以下三種方法:(1)腓骨小頭切除,將股二頭肌和外側(cè)副韌帶的止點(diǎn)重新固定于腓骨上端;(2)腓骨中段部分切除;(3)上脛腓關(guān)節(jié)面切除。在上述觀察病例中作者均使用上脛腓關(guān)節(jié)面切除的方法,臨床觀察指標(biāo)顯示,所有患者術(shù)后腓骨小頭均有上移。腓骨小頭向近端移位,使外側(cè)結(jié)構(gòu)主要是外側(cè)副韌帶出現(xiàn)松弛。Badne認(rèn)為在伴有后外側(cè)不穩(wěn)的患者行脛骨高位截骨時(shí)應(yīng)保護(hù)近端脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,腓骨上移會(huì)導(dǎo)致外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)。并且很多膝外擺患者術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn),患者本身存在的外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)可因腓骨小頭的上移而加重。另外,外側(cè)副韌帶是限制膝外擺步態(tài)主要的韌帶結(jié)構(gòu),外側(cè)副韌帶出現(xiàn)松弛不利于膝外擺癥狀的緩解。作者的隨訪觀察顯示采用內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)測(cè)量膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性術(shù)前1度損傷16例,2度損傷3例。術(shù)后1度損傷9例,2度損傷10例,說(shuō)明膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定性較術(shù)前下降。因此對(duì)合并有后外側(cè)軟組織不穩(wěn)的膝內(nèi)翻患者在矯正下肢力線時(shí)應(yīng)注意保護(hù)或改善膝關(guān)節(jié)軟組織穩(wěn)定性,手術(shù)方法可選擇腓骨中段切除的方法,不干擾脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外對(duì)于3級(jí)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷者應(yīng)與截骨手術(shù)同期或Ⅱ期行韌帶重建,1～2級(jí)損傷者可首先矯正膝內(nèi)翻,對(duì)術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)功能不良者行Ⅱ期韌帶修復(fù)重建手術(shù)。3.3鞋骨高血壓病手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)脛骨后傾是矢狀面上影響膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重要因素之一,脛骨高位截骨手術(shù)在于矯正額狀位的膝關(guān)節(jié)畸形,但手術(shù)可導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后傾的改變,作者的隨訪觀察顯示術(shù)后脛骨后傾角較術(shù)前減少。膝外擺是一種膝過(guò)伸、內(nèi)翻增加的膝關(guān)節(jié)擺動(dòng),后傾減少加重膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。Naudie認(rèn)為增加脛骨后傾可以使關(guān)節(jié)的過(guò)伸運(yùn)動(dòng)得以緩解。同時(shí)脛骨后傾增加致脛骨前移增加,增加關(guān)節(jié)的應(yīng)力傳導(dǎo)在前后方向上的分力,減輕后外側(cè)韌帶的松弛,增加后方的穩(wěn)定性。另外脛骨后傾增加導(dǎo)致的脛骨前移,使脛骨關(guān)節(jié)面與股骨髁對(duì)合的位置前移,脛骨平臺(tái)后方的應(yīng)力區(qū)得到卸載。盡管作者的隨訪結(jié)果顯示術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的問(wèn)卷結(jié)果顯示關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有一定提高,但內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)測(cè)量顯示膝關(guān)節(jié)后外側(cè)局部穩(wěn)定性較前下降。因此在手術(shù)中適當(dāng)增加后方的截骨,可使后傾增加,改善膝關(guān)節(jié)過(guò)伸,增加后外側(cè)的穩(wěn)定性。脛骨高位截骨術(shù)仍然是治療膝內(nèi)翻伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的重要的手段,但手術(shù)指征的掌握和術(shù)式的選擇應(yīng)有其不同的特點(diǎn)。首先注意不損傷外側(cè)