瘢痕手術修復后的護理及功能訓練指導

瘢痕手術修復后的護理及功能訓練指導

疤痕的形成主要是由于燒傷、燒傷、電損傷、損傷、手術和皮膚感染等。有增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎縮性瘢痕、攣縮性瘢痕等。瘢痕的存在會嚴重影響患者外觀及功能活動,如頸部、腋窩等關節(jié)及口腔周圍等部位的萎縮,攣縮性瘢痕給患者帶來極大痛苦和諸多不便。瘢痕的治療方法較多,常用的有皮瓣修復、游離植皮等。瘢痕的治療不僅要滿足外觀問題,而且要解決功能問題,故瘢痕手術后的護理及功能訓練尤為重要,其直接影響到手術后的外觀效果和功能恢復的程度。本文就瘢痕手術修復后的護理及功能訓練指導的體會報道如下。1術前護理1.1生命體征預防了解麻醉方式、手術方法、特點、及術中術后可能出現(xiàn)的問題,以便針對每一環(huán)節(jié)做出相應的護理。做好術前常規(guī)檢查(尿常規(guī)、血常規(guī)、PT、PTT、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、心電圖、胸透等)和皮膚準備。行擴張皮瓣治療者,仔細檢查擴張器有無皮裂、外觀有無劃痕或孔眼,連接處有無開膠或縫隙,全身麻醉,硬膜外麻醉者,術前禁止吸煙,術前晚10點開始禁食、禁水,防止麻醉或手術過程中嘔吐引起窒息或吸人性肺炎。術前晚及術晨監(jiān)測生命體征。如有發(fā)熱超過39℃,或高血壓時,必須及時報告醫(yī)師,做好相應處理。做好術后護理治療準備工作。1.2評估患者焦慮程度,重點關注手術時機和希望瘢痕可造成容貌缺陷及功能障礙,患者常有自卑、孤僻心理,由此帶來對社會交往、婚戀等負面影響,對青年患者而言尤其如此。許多患者在入院前接受過各種不同形式的治療,效果不佳甚至導致病情加重,患者產(chǎn)生一些疑惑甚至恐懼:手術本身是否會刺激并導致瘢痕復發(fā)或加重;敷貼治療是否會造成身體的傷害;治療的遠期效果如何等。因此,準確評估患者因瘢痕所造成的焦慮程度,了解患者的動機和希望,然后有針對性的向患者講解術前檢查的復雜性、必要性,手術方法的選擇、供皮區(qū)的選擇、皮片種類及意義很重要。讓他們觀看同類患者康復的照片,消除恐懼心理,以最佳心態(tài)配合治療。向患者特別強調(diào)醫(yī)師在手術過程中的精細操作、微創(chuàng)縫合、免縫技術等的優(yōu)點,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。當然也要注意降低患者的期望值,必須向患者講明,任何療法也沒有完全解決瘢痕的復發(fā)問題,術后患者仍可能有一定的復發(fā)率,以取得患者的理解和配合。1.3皮膚組織病理學檢查術前1天洗澡更衣,清理局部皮膚,認真剃除手術供區(qū)、受區(qū)周圍10~15cm的毛發(fā),用肥皂水、清水初步清潔皮膚。對瘢痕增生凹凸不平、毛囊內(nèi)陷、積垢較多者,術前3天起每日用溫皂水浸泡,使積垢軟化后用小鑷子或棉簽清除干凈。保護患者供區(qū)與受區(qū)皮膚組織,避免意外損傷,預防感染。手術當天再行復查,并用75%酒精消毒皮膚,然后用無菌巾包扎。手足修復手術前應經(jīng)常浸泡刷洗,剪短指甲,手術日應以1:2000洗必泰溶液浸泡消毒20min。2術后護理2.1術后觀察與管理密切觀察患者神志狀態(tài),未清醒患者,頭偏向一側(cè)。必要時吸氧,去枕平臥位4~6h,每30min觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。體溫超過39℃且持續(xù)不退時,在排除其他原因引起的發(fā)熱后,應考慮創(chuàng)面有否感染。需立即檢查手術區(qū)有無滲血,術區(qū)敷料有無異味,及時對癥處理。了解術區(qū)有否疼痛及其位置、性質(zhì),必要時給予解釋。并檢查敷料是否包扎過緊,傷口處是否有血腫和感染,患肢肢端血運是否正常,配合醫(yī)生消除致痛因素。引流管應保持持續(xù)負壓,密切觀察引流液的數(shù)量、顏色。病室用紫外線照射每日兩次,每次30min,并控制探視人員。室溫應保持在25~28℃,濕度在50%~60%,以利患處未梢血管擴張。避免室溫過高或過低,導致全身血管特別是皮瓣血管痙攣,影響血液循環(huán)。室內(nèi)禁止吸煙,因香煙中尼古丁等物質(zhì)既容易損害血管內(nèi)皮細胞,又是血小板吸附劑,易造成血管栓塞與痙攣。2.2術后營養(yǎng)護理術后48~72h密切觀察呼吸道通暢情況,床旁備吸引器和氣管切開包。遇有呼吸困難者立即通知醫(yī)生處理。注意避免唾液、嘔吐物污染敷料,如有污染,要及時更換。每日早晚用生理鹽水清洗口腔,避免口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術后靜脈補充營養(yǎng),做好腸外營養(yǎng)護理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。必要時上胃管鼻飼飲食,以防止吞咽活動使皮片移動,影響皮片成活。頸部手術后應給予高熱量、高蛋白、高維生素的全流質(zhì)飲食,3天后改為半流質(zhì)或軟食以補充營養(yǎng)。對于供皮區(qū)在腿部不能下床活動的患者用生理鹽水或雙氧水清潔口腔3~4次/天,直至拆線。面頸部埋植擴張器后應在24h內(nèi)進冷流質(zhì),以避免飲食過熱引起術后血管擴張出血。2.3輸注及注意事項埋植擴張器的患者,應保持負壓引流管的通暢,預防血腫發(fā)生,并嚴密觀察擴張器有無折角情況,傷口有無感染跡象等,防止發(fā)生擴張器外露。為獲得盡量多的擴張皮瓣量,應在手術后5~7天未拆線前即開始注水。2周后則可能因擴張包膜形成,包膜攣縮造成擴張困難。注水總量應達瘢痕面積的1O~12倍(即瘢痕1cm×lcm,需注水1O~12m1),以保證皮瓣即刻回縮后的面積仍能充分夠用。每次注水量為擴張器額定量的10%~20%,注水量適當?shù)臉酥緸?患者有脹痛感,尚能忍受,擴張皮膚中心部位指壓充血反應減弱但未消失。頸部擴張注水時須緩慢進行,注水切勿過量、過急,以防壓迫氣管或頸動脈竇引起呼吸困難等。注水時動作要輕柔,應避免注射壺移位、翻轉(zhuǎn),連接導管壓癟,扭曲或折疊。注水間隔時間還需依患者年齡、擴張的部位、擴張器的大小、擴張皮瓣松軟的程度而定。對于行游離植皮術患者,觀察供皮區(qū)外敷料有無松動及滲血情況,一般手術后2~3天行第一次換藥,最內(nèi)層是美迪芬敷料包扎,第一次換藥美迪芬很好地把供皮區(qū)的滲血吸干凈。如用無菌敷料覆蓋時,敷料要厚,包扎范圍要大。并抬高患肢,囑患者患肢制動,如早期有滲血,不可將全部敷料更換,只宜在原敷料外補充敷料包扎。2.4植皮術后管理注意觀察手術部位包扎敷料的松緊度,有無松脫移位,保持敷料清潔干燥。保持負壓引流管通暢,防止脫落、堵塞。觀察引流液的質(zhì)和量,一般術后2~3天,引流液變?yōu)榈S色且量極少時,即可拔除引流管。術后24~72h是發(fā)生血管危象最關鍵的時期,因此,要密切觀察皮瓣的顏色、張力、溫度及毛細血管充盈情況,每天做毛細血管充盈試驗3次,皮瓣顏色如在2~5s恢復即屬正常范圍。術后適時使用抗血栓、抗血管痙攣、抗感染藥物。如每間隔6h肌注妥拉蘇林25g;每日靜滴低分子右旋糖醉500ml以改善微循環(huán)。如患者訴皮瓣局部或肢體遠端有麻木和蟻走感,局部皮膚青紫發(fā)涼,甚至腫脹,考慮有血運障礙,應采取相應措施:靜脈回流不暢可抬高患肢,做向心性按摩;動脈供血不足應放平或放低肢體;血管痙攣應按醫(yī)囑給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜或擴血管藥物,并注意保暖;有血腫形成時應及時清除;石膏固定者應松緊適度。皮瓣的成活不但取決于皮支血管,也與受區(qū)之間能否及時重建血運有關,術區(qū)適度加壓包扎固定、制動,使皮瓣與受區(qū)緊密結(jié)合,有利于循環(huán)的建立。皮瓣為暫時性血運不良的組織,感覺和活力較差,局部加溫時(如紅外線烤燈照射),照射距離應為4O~50cm,溫度不宜超過38℃。頸部皮瓣手術后應注意有無引流,術區(qū)滲血未能從引流口通暢引出,形成血腫可壓迫氣管發(fā)生進行性呼吸困難,甚至窒息。頸部大面積游離植皮術后患者需仰頭位制動,多采用石膏固定。肢體植皮區(qū)術后應包扎固定、制動,并抬高患肢。不可在術側(cè)肢體測血壓或扎止血帶,以免術區(qū)形成血腫導致植皮失敗。3術后訓練與訓練增生性瘢痕,主要是由于膠原蛋白的合成代謝超常持續(xù)進行,超過分解代謝,形成大量膠原纖維所致。瘢痕增生的傾向可延續(xù)數(shù)月或數(shù)年,隨后逐漸發(fā)生退變,但多數(shù)瘢痕在形成后6~12個月即趨向穩(wěn)定。術后指導患者循序漸進地加強功能煅練及肌力訓練,可以預防關節(jié)僵硬、肌肉萎縮及皮瓣皮片萎縮等。根據(jù)不同部位的手術患者制定不同的術后訓練計劃進行鍛煉。如頸部瘢痕切除松解皮片、皮瓣修復成活后,即可加強頸部活動,并輔以理療及手法按摩,促使其軟化,防止皮片攣縮,白天多做些頸部的各種活動。并佩戴預制的頸支架或頸圈,最少維持半年,使頸部保持仰展位置,保持頸前曲線形態(tài),站立時用頸托固定3~6個月。睡眠時頭后仰,肩部放枕頭,使頸部得到最大限度的伸展,使組織變軟,減少收縮,改善功能。手指各關節(jié)進行屈伸、拇指對掌活動,上肢進行骨骼肌的靜力鍛煉,足背小腿進行趾背屈運動,同時進行內(nèi)外旋活動等。佩戴彈力網(wǎng)套,配合理療按摩,適宜的功能鍛煉有利于術區(qū)皮片皮瓣的成活與功能重建,有利于外觀狀態(tài)的恢復,應堅持6個月以上。由于手術切口可能重新產(chǎn)生瘢痕,甚至繼發(fā)瘢痕攣縮,因此,于拆線后用放射性核素Sr-Y敷貼傷口,治療2~4個療程,可以防止瘢痕形成。局部彈力繃帶或彈力面罩加壓,可使血流淤滯組織氧分壓降低,促使肌纖維退化,膠原代謝降低,組織水腫減輕.并直接對抗肌纖維收縮,可起到抑制瘢痕增殖的作用。4瓣、游離皮質(zhì)、游離皮片失活應激源的預防瘢痕切除松解,皮瓣、皮片修復術及瘢痕治療的多聯(lián)療法,最大限度恢復了頸部及肢體關節(jié)的功能