結(jié)核性腹膜炎醫(yī)學(xué)課件

1結(jié)核性腹膜炎

TuberculousPeritonitis2定義結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌慢性腹膜炎癥，是臨床上常見的慢性腹膜炎之一發(fā)病率僅次于肺及腸結(jié)核;可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲多見，女性多見，男女之比約為1∶1.8～2本病常合并腸系膜淋巴結(jié)核，胃腸道結(jié)核，女性盆腔結(jié)核等統(tǒng)稱為腹膜結(jié)核病3病因由結(jié)核桿菌引起，絕大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其他部位的結(jié)核病，但僅有5/6患者伴有其他器管的結(jié)核病灶感染途徑腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延為主血行播散：少數(shù)常伴有結(jié)核性多漿膜炎4發(fā)病機(jī)制TB人體巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖巨噬細(xì)胞崩解Tb迅速增加病變發(fā)展Tb擴(kuò)散新巨噬細(xì)胞吞噬釋放出Tb人體抗原T淋巴細(xì)胞許多淋巴因子巨噬細(xì)胞免疫性Tb在細(xì)胞內(nèi)抑制或死亡病理生理變化特定淋巴因子過敏反應(yīng)Tb性滲出等8～12周無免疫力作為刺激活化獲得溶解產(chǎn)生引起5病理

分型：滲出型：最常見粘連型：干酪型：少見6臨床表現(xiàn)

多數(shù)起病緩慢，部分病人無自覺癥狀，偶被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人起病急驟癥狀：結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、消疲、盜汗、納差腹病腹痛腹脹腹瀉與便秘7體征：腹部膨隆腹壁韌感與壓痛腹部包塊不同病理類型臨床表現(xiàn)滲出型：以腹水為主要特征：腹脹、腹痛、壓痛、膨隆粘連型：腹壁柔韌感、腹塊、慢性不全性腸梗阻表現(xiàn)干酪型：病情嚴(yán)重、常有馳張熱、惡液質(zhì)等8實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：常有輕或中度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，亦可增多血沉：多數(shù)增快結(jié)核菌素試驗(yàn)：PPD(Purfiedproteinderivative)試驗(yàn)，部分病人陽性9腹水檢查常規(guī)：

顏色：草黃色，靜置后易凝固，少數(shù)血性，偶見乳糜性李凡他試驗(yàn)：陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)：＞5×109/L，以淋巴細(xì)胞為主＞70%pH：＜7.35比重：1.016～1.020實(shí)驗(yàn)室檢查10腹水檢查生化：蛋白定量：＞30g/L葡萄糖：＜3.4mmol/L濃縮涂片找脫落細(xì)胞：陽性率僅有5%結(jié)核菌培養(yǎng)：需4～6周，陽性率＜20%動物接種：陽性率＞50%，但時(shí)間長腺苷脫氨酶（adenosinedeaminaseADA）：活性升高，有報(bào)道以＞33u/L為界，敏感性為100%，特異性為96.6%基因檢查：PCR法測結(jié)核菌的DNA結(jié)核抗體：ELISA法測定實(shí)驗(yàn)室檢查11結(jié)核菌素試驗(yàn)：陽性腹腔鏡檢查：為診斷最有效方法，適用于腹水型患者，禁用粘連型，表現(xiàn)為腹膜表面較均勻的粟粒樣或干酷樣黃白色結(jié)節(jié)、粗糙、粘連，取活檢病理可證實(shí)經(jīng)皮腹膜活檢：適用于腹水型，無腹腔鏡或不能行腹腔鏡檢查時(shí)X線檢查：發(fā)現(xiàn)腹部鈣化、腸梗阻、腸粘連有助于診斷B超和CT檢查：對腹部包塊有一定鑒別作用，并有助腹穿定位其他：個(gè)別病例經(jīng)上述檢查并用抗結(jié)核試驗(yàn)治療仍不能診斷時(shí)，可考慮剖腹探查術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查12腹腔鏡下見腹膜和肝臟表面粟粒樣改變實(shí)驗(yàn)室檢查13超聲顯示腹水內(nèi)有分隔實(shí)驗(yàn)室檢查14超聲顯示腸系膜增厚，內(nèi)有小的圓的淋巴結(jié)散在分布于系膜內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查15CT盆腔掃描顯示大量腹水，箭頭指示大網(wǎng)膜包塊實(shí)驗(yàn)室檢查16中腹部CT掃描顯示有分隔的少量腹水(粗箭頭)，可見腸系膜索狀和結(jié)節(jié)(細(xì)箭頭).右側(cè)可見腹膜增厚實(shí)驗(yàn)室檢查17(a)CT掃描顯示升結(jié)腸壁增厚(短箭頭)，其右側(cè)含氣體的膿腫形成(長箭頭).(b)鋇灌腸顯示升結(jié)腸瘺實(shí)驗(yàn)室檢查18淋巴結(jié)壞死，中心透亮區(qū)

(a)在胰腺周圍

(b)在腹主動脈旁實(shí)驗(yàn)室檢查19上腹部CT顯示小網(wǎng)膜腔內(nèi)巨大的壞死的炎性包塊，波及胰腺，后被證實(shí)為胃結(jié)核形成的潰瘍穿孔所致實(shí)驗(yàn)室檢查20結(jié)核性淋巴結(jié)炎，CT顯示在肝門部伴鈣化的多發(fā)的淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查21診斷

青壯年尤其是女性有結(jié)核病史有結(jié)核中毒癥狀腹痛、腹瀉、腹脹癥狀和腹水、腹塊、腹壁柔韌感體征腹水為滲出液，淋巴細(xì)胞高，ADA升高，PCR-Tb-DNA陽性胃腸鋇餐、X線檢查及腹部平片發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、鈣化結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性腹膜活檢和腹腔鏡檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)結(jié)核征象22鑒別診斷

腹痛

克隆氏病消化性潰瘍膽囊炎、膽石癥闌尾炎非結(jié)核性不全性腸梗阻23克隆氏病，腸腔狹窄，粘膜結(jié)節(jié)狀改變24克隆氏病，鋇灌腸顯示末段回腸和右半結(jié)腸在回盲瓣附近多發(fā)性瘺管形成25胃巨大潰瘍，局部穿透26膽囊結(jié)石27腹水

門脈高壓：肝硬化、縮窄性心包炎、Budd-chiari綜合證巨大卵巢囊腫胰源性腹水癌性腹水鑒別診斷28肝硬化腹水，腹壁靜脈曲張29肝硬化門脈高壓，腹水，脾腫大，在食道下端和胃短血管區(qū)域大量側(cè)枝循環(huán)形成30Budd-chiari綜合證

31下腔靜脈內(nèi)支架治療32治療后33腹塊

胃癌肝癌結(jié)腸癌卵巢癌鑒別診斷34胃癌BorrmannⅠ型

35肝癌CT平掃：肝左外葉低密度影，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，并可見局部向外突起，內(nèi)部密度不均勻，中心可見更低密度影36結(jié)腸癌37發(fā)熱

傷寒?dāng)⊙Y腹型淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病鑒別診斷38胃B細(xì)胞淋巴瘤表面有潰瘍的巨大包塊39治療

休息，加強(qiáng)營養(yǎng)抗結(jié)核治療：2SHRZ/7HR2EHRZ