高血壓腦出血的外科治療(1)課件

高血壓腦出血的外科治療

(1)1發(fā)病率2腦血管病的致殘率和死亡率很高，是人類死亡最常見的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人／10萬(wàn)，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占75％-85％，腦出血者占

10％-15％，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5％-9％。高血壓腦出血危險(xiǎn)因素3高血壓家族史肥胖

TIA史喜咸食吸煙456腦淀粉樣血管病7

選擇性發(fā)生于腦血管，又稱腦血管的淀粉樣變性。

主要侵犯軟腦膜動(dòng)脈和皮質(zhì)動(dòng)脈，可波及腦實(shí)質(zhì)的小動(dòng)脈

出血量往往較大，血腫多發(fā)生于大腦半球的周邊區(qū)，最常見于枕葉、顳葉和額葉，不累及基底節(jié)、小腦和腦干。

與高血壓無(wú)明顯關(guān)系，但可與高血壓病并存。病理8高血壓和高血壓引起的慢性腦小動(dòng)脈病變是高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)。9多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，最常見于腦深部灰 質(zhì)區(qū)、腦室、小腦和腦橋

出血20-30分鐘即可形成血腫，常在1-2小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約3小時(shí)后血液開始凝固，出血后6-7小時(shí)，血腫周圍出現(xiàn)血清滲出和腦水腫，出血24小時(shí)后，血腫周圍出現(xiàn)多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，出血后24-36小時(shí)，可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。10血腫沿白質(zhì)纖維方向擴(kuò)展血腫增大的原因：原出血部位的持續(xù)出血再出血：24小時(shí)以內(nèi)最常見于丘腦和殼核推移、牽拉腦組織造成新的血管損傷11出血對(duì)腦組織的影響原發(fā)性腦損害直

接

破 壞：

灰質(zhì)急性占位效應(yīng)：白質(zhì)繼發(fā)性腦損害腦水腫腦缺血顱內(nèi)壓增高12出血?jiǎng)用}13殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)豆紋動(dòng)脈出血：多向外囊方向發(fā)展內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈出血：多向內(nèi)囊方向發(fā)展丘腦出血：大腦后動(dòng)脈深支：丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦穿通動(dòng)脈小腦出血：齒狀核小腦上動(dòng)脈最常見的出血部位14殼核出血：44%-69%丘腦出血：10%-13%大腦半球白質(zhì)出血：10%-26%腦橋出血：6%-17%小腦出血：4%-13%分型15臨床分型16基底節(jié)-丘腦出血的分型17外側(cè)型：殼核和外囊出血最常見的出血類型內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血混合型：兼有內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型出血幕上腦出血分型（工藤達(dá)之）18殼核外囊出血局限型：局限于殼核和外囊進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室丘腦出血局限型：局限于丘腦進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室CT

分型19殼核出血CT分型（金谷春之）20Ⅰ型殼核局限型（出血未波及內(nèi)囊）Ⅱ型內(nèi)囊前肢型（出血波及內(nèi)囊前肢）Ⅲa

型內(nèi)囊后肢型Ⅲb

型內(nèi)囊后肢型，伴腦室穿破Ⅳa

型內(nèi)囊前后肢型Ⅳb

型內(nèi)囊前后肢型，伴腦室穿破Ⅴ型丘腦損害型丘腦出血CT分型（金谷春之）21Ⅰa

型丘腦局限型Ⅰb

型丘腦局限型，伴腦室穿破Ⅱa

型出血波及內(nèi)囊Ⅱb

型出血波及內(nèi)囊，伴腦室穿破Ⅲa

型出血波及丘腦下部或中腦Ⅲb

型出血波及丘腦下部或中腦，伴腦室穿破血壓控制推薦意見22如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，將急性腦出血患者的收縮壓150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))血糖推薦意見23應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))外科治療24目

的25降低顱內(nèi)壓清除血腫，解除對(duì)周圍腦組織的壓迫，去除引起腦水腫和腦缺血的病因解除急性梗阻性腦積水解除或避免腦疝發(fā)生26指征27手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的選擇應(yīng)建立在對(duì)患者整體狀況全面考慮的基礎(chǔ)上，根

據(jù)患者的意識(shí)狀況、出血部位、出血量、出血時(shí)間、是否存在嚴(yán)重的繼發(fā)性損害

如急性梗阻性腦積水或腦疝，結(jié)合患者

的全身情況進(jìn)行綜合考慮。28公認(rèn)出血量小、意識(shí)清楚、神經(jīng)功能障礙較輕者 不需手術(shù)，內(nèi)科治療能獲得滿意效果深昏迷伴有雙側(cè)瞳孔散大的患者即使手術(shù)也 無(wú)太大幫助爭(zhēng)議界于上述二者之間的患者究竟采取哪種治療措施更有利？29出血部位30殼核、大腦半球皮層下、腦葉淺部的出血， 適于手術(shù)治療小腦出血，除非出血量很少、癥狀輕微， 一般應(yīng)積極手術(shù)治療腦干或丘腦出血，通常不適于手術(shù)，若存 在腦室內(nèi)出血或腦積水，可行腦脊液外引 流或分流手術(shù)對(duì)幕上的腦出血，應(yīng)全面評(píng)價(jià)患者的情況，一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快清除血腫；對(duì)選擇內(nèi)科治療的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫增大、出現(xiàn)腦積水征象，或難以用內(nèi)科方法控制顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)采取外科治療。31小腦出血32對(duì)其手術(shù)治療一直持積極態(tài)度。若出血量少于10ml或血腫直徑小于20mm， 尤其靠近小腦半球外側(cè)的出血，患者意 識(shí)清楚，無(wú)腦干受壓和腦積水征象，可 在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行內(nèi)科治療出血量在10ml以上，出現(xiàn)不同程度意識(shí) 障礙，或出現(xiàn)腦干受壓癥狀或進(jìn)行性腦 積水者，應(yīng)采取手術(shù)治療CT顯示血腫雖然較小，但已經(jīng)出現(xiàn)腦積水 征象者，即使意識(shí)清楚，也應(yīng)積極手術(shù)清 除血腫和減壓入院時(shí)或術(shù)前準(zhǔn)備期間出現(xiàn)呼吸驟停者， 可立即行腦室穿刺、腦脊液外引流術(shù)，若 呼吸恢復(fù)，應(yīng)積極手術(shù)呼吸停止較長(zhǎng)時(shí)間、雙側(cè)瞳孔散大固定、 深昏迷患者，可暫緩手術(shù)33出血量幕上血腫量超過40（30）ml、占位效應(yīng)明顯、患側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)明顯移位者，即有手術(shù)必要幕下血腫量超過10ml、第四腦室受壓變形、移位者，即有手術(shù)必要34禁忌患者存在心、肺、肝臟、腎臟等嚴(yán)重疾 病或功能不全血壓控制不好，持續(xù)超過200/120mmHg眼底出血糖尿病高齡（非主要因素）35時(shí)機(jī)36超早期手術(shù)：發(fā)病后6-7小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)：發(fā)病后1-3天內(nèi)進(jìn)行延期手術(shù)：發(fā)病3天后進(jìn)行37目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為高血壓性腦出血需要手術(shù)者，應(yīng)盡量在發(fā)病后6-7小時(shí)內(nèi)行超 期手術(shù)38理由：手術(shù)時(shí)腦水腫輕微或無(wú)腦水腫，將血腫清除 有利于阻止或打斷腦水腫發(fā)生或發(fā)展的惡性 循環(huán)盡 解除腦受壓盡 解除腦脊液循環(huán)障礙期止血，防止血腫增大或再出血39術(shù)前準(zhǔn)備40CT掃描：首選腦血管造影適當(dāng)控制血壓常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備41手術(shù)方法42開顱血腫清除術(shù)43基底節(jié)區(qū)血腫44經(jīng)顳葉入路：??

游離骨瓣開顱：顳部馬蹄形切口小骨窗開顱：顳部直切口，3cm×4cm骨窗??

經(jīng)顳上回或顳中回切開皮質(zhì)，或經(jīng)CT所示血腫最淺表處切開皮質(zhì)，避開優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部感覺語(yǔ)言區(qū)經(jīng)外側(cè)裂入路??

游離骨瓣開顱：額顳部弧形切口小骨窗開顱：與外側(cè)裂相投影前顳部直切口??

解剖外側(cè)裂，經(jīng)島葉皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)進(jìn)入血腫，避免損傷外側(cè)裂血管??

腦疝或顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高者慎用：分開外側(cè)裂困難，易造成新的損傷45小腦出血46后顱凹旁正中直切口或枕下正中直切口咬開枕骨大孔后緣和寰椎后弓1-1.5cm多層嚴(yán)密縫合肌層注意事項(xiàng)47血腫的清除主要依靠吸引器輕柔吸除和 生理鹽水沖洗，吸引力不要過大只在血腫內(nèi)操作，與周圍腦組織粘連的 小血塊不必清除血腫腔引流管避免過細(xì)動(dòng)脈性出血點(diǎn)：雙極電凝血腫壁靜脈出血：明膠海綿壓迫避免損害豆紋動(dòng)脈主干錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)48優(yōu)點(diǎn)局麻創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便可在病房或急診室進(jìn)行缺點(diǎn)血腫清除不徹底減壓不充分不能止血徒手穿刺準(zhǔn)確性差49溶栓劑的應(yīng)用50尿激酶鏈激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活（rscu-PA）尿激酶516000-20000IU/2ml鹽水夾管1-2小時(shí)可反復(fù)給藥：半衰期14分鐘影響預(yù)后的因素52出血量出血部位患者的神經(jīng)功能狀況：神志手術(shù)距離出血的時(shí)間其他：年齡、心血管疾病

代謝性疾病、并發(fā)癥53自發(fā)性腦室內(nèi)出血54自發(fā)性腦室內(nèi)出血：非外傷性55原發(fā)性腦室內(nèi)出血出血來(lái)源于脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)、腦室壁、腦室旁的血管，包括腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)的血腫繼發(fā)性腦室內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室系統(tǒng)病因56原發(fā)性腦室內(nèi)出血：4-18%動(dòng)脈瘤：35.5%高血壓：23.8%繼發(fā)性腦室內(nèi)出血：82-96%高血壓：51.5-84.1%腦室鑄型57CT上血腫充滿整個(gè)腦室而沒有一點(diǎn)縫隙發(fā)生率21.9%一側(cè)側(cè)腦室鑄型雙側(cè)側(cè)腦室鑄型第三腦室鑄型第四腦室鑄型全腦室鑄型外科治療58腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)59適應(yīng)證凡內(nèi)科保守治療無(wú)效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦疝晚期，均可試行腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)，尤其對(duì)于有急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血患者或有閉塞性血腫的腦室內(nèi)出血患者，更為適用。60對(duì)于懷疑動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內(nèi)出血，在未處理原發(fā)病之前，行腦室穿刺腦脊液引流應(yīng)慎重，避免誘發(fā)再出血。61手術(shù)方法62單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)一般采用經(jīng)額穿刺腦室腦脊液引流穿刺：發(fā)際后2-3cm或冠狀縫前1cm， 中線旁2.5cm處顱骨鉆孔，穿刺方向與 矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道連線，深 度不超過5-7cm引流管的選擇63質(zhì)軟、無(wú)毒、腔大、壁薄、易消毒拔管時(shí)機(jī)64

引流的血性腦脊液顏色變淡或顱內(nèi)壓已正常，尤其CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫明顯減少或消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可拔除引流管

若無(wú)CT檢查，可在臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，夾閉引流管24小時(shí)臨床表現(xiàn)無(wú)變化可拔管

若引流腦脊液變清但顱內(nèi)壓仍高或引流量仍多，可考慮行腦脊液分流術(shù)

如果引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，即使引流出的腦脊液含血仍多，但顱內(nèi)壓已正常，也可及早拔管，必要時(shí)可配合腰穿放液，避免感染影響預(yù)后的因素65臨床因素：年齡、血壓、意識(shí)狀態(tài)、并發(fā)癥CT因素：出血部位、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的大小、中線結(jié)構(gòu)移位程度、閉塞性血腫、急性梗阻性腦積水、腦室內(nèi)積血的部位、穿破腦室的部位、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫周圍的水腫66謝

謝67房顫病因68器質(zhì)性心臟病：瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等無(wú)器質(zhì)性心臟病：特發(fā)性房顫房顫的機(jī)制69心房電重構(gòu)微折返環(huán)房顫的危害70降低心輸出量：減少心室充盈量的25-30%。血栓栓塞并發(fā)癥：致殘率高房顫的分型71陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間<7d

一般<48h持續(xù)性房顫 持續(xù)時(shí)間>7d

一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫 不能終止的

終止后又復(fù)發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的房顫的體征72律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀房顫的心電圖表現(xiàn)73R-R間期絕對(duì)不等P波消失，代之以細(xì)小的f波（頻率在350-600次/分）房顫的治療原則74病因治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律維持竇律控制心室率抗凝治療各種房顫的治療策略75陣發(fā)性房顫：發(fā)作時(shí)選用控制心室率或復(fù)律藥物；發(fā)作頻繁者發(fā)作間歇可選擇作用于心房的復(fù)律藥物持續(xù)性房顫：復(fù)律和長(zhǎng)期用藥預(yù)防復(fù)發(fā)抗凝治療永久性房顫：不可能恢復(fù)竇律治療以長(zhǎng)期控制心室率及抗凝為主房顫的治療：病因治療76積極治療原發(fā)病房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律可以改善心功能，減少血栓栓塞并發(fā)癥的機(jī)會(huì)50%初發(fā)房顫在24小時(shí)內(nèi)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)，房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)可出現(xiàn)心肌電重構(gòu)，使房顫更加持續(xù)房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)律難度越大房顫持續(xù)時(shí)間短于48小時(shí)，藥物復(fù)律起重要作用；持續(xù)大于48小時(shí)的房顫，藥物復(fù)律成功率下降，電復(fù)律成功率增加77房顫治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律房顫治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律78復(fù)律方法：同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：100-300J藥物轉(zhuǎn)復(fù)：奎尼丁、心律平、胺碘酮、索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)的準(zhǔn)備：房顫持續(xù)時(shí)間>48小時(shí)者，轉(zhuǎn)復(fù)前須抗凝治療。華法令，控制INR

2.0-3.0?？鼓龝r(shí)間為轉(zhuǎn)復(fù)前3周，轉(zhuǎn)復(fù)后4周。急性發(fā)作房顫<48小時(shí)，可直接轉(zhuǎn)復(fù)，無(wú)須抗凝79房顫治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)：IA類：奎尼丁IC類：心律平III類：胺碘酮、索他洛爾80房顫治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療基礎(chǔ)疾病IA類或III類長(zhǎng)期用應(yīng)用抗心律失常藥物應(yīng)注意毒副作用81房顫治療：維持竇律房顫發(fā)作時(shí)心室率快，癥狀明顯，血壓下降的患者慢性持續(xù)性房顫，不能復(fù)律，長(zhǎng)期用藥以控制心室率為主82房顫治療：控制心室率無(wú)心室預(yù)激的房顫：洋地黃類：地高辛、西地蘭β受替阻滯劑：美托洛爾、倍他洛克鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓房顫伴預(yù)激者：IB類；普魯卡因酰胺IC類：心律平III類：胺碘酮83房顫治療：控制心室率洋地黃類：–

地高辛：0.125-0.25mg

qd–

西地蘭：0.2-0.4mg

iv，