2023兒童青少年肥胖合并高尿酸血癥的評估及營養(yǎng)管理

尿酸即2,6,8-三羥嘌呤，是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，為水溶性較病率僅次于糖尿病，已成為全球第2位代謝病[1]。成人高尿酸血尿酸血癥診療[1-2]。既往研究認為早發(fā)型即兒童青少年起病的高嚴重下降[8],應(yīng)當引起足夠重視。多種先天及后天因素可導致兒童青少年高尿酸血癥[9],包括尿歲的54580名兒童青少年進行了調(diào)查[10],高尿酸血癥總患病率37.6%、50.6%和64.5%。我國6~17歲兒童超重肥胖率已接近20%[11],新冠疫情防控期間學齡兒童戶外活動減少，肥胖人數(shù)進一步增加[12],兒童肥胖并"children"、"高尿酸血癥"并"兒童青少年"作為關(guān)鍵詞分別在截斷值[10,14-15]。浙江的一項研究納入了5439名5～14歲兒定義了各年齡段截斷值，結(jié)果均高于梅奧診所的截斷值(表1),推測與兩國民眾的生活習慣、飲食習慣不同等相關(guān)[16]。如采用國際表1兒童青少年高尿酸血癥診斷截斷值比較(μmol/L)中國浙江0~1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8歲40412歲13歲14歲15歲16~18歲522.534風性關(guān)節(jié)炎(最常見于第一足趾關(guān)節(jié)),累積于腎臟形成尿酸性腎病，間越短。但早發(fā)型高尿酸血癥病程進展快，尿酸性腎病常先于痛風，預(yù)后更差[9]。高尿酸血癥與痛風屬于同一疾病的不同階段，近年來引進了"亞臨床痛風"的概念，即無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和(或)痛風性骨侵蝕[1],在此階段如果能夠進行積極干預(yù)，可阻止疾病進一步進展。1.3臨床分型減少，或兩者均有。目前推薦根據(jù)24h尿酸排泄量及腎臟尿酸排泄分數(shù)綜合判定，需要同時檢測24h尿肌酐、血尿酸及血肌酐，臨床分型包括尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型、混合型[1]。尿酸排泄量及腎臟尿酸排泄分數(shù)均降低，為排泄不良型，適合使用促進尿酸排泄的藥物；兩者均增高，提示為尿酸生成過多，適合選用抑制尿酸形成的藥物；尿酸排泄量增高、腎臟尿酸排泄分數(shù)降低，提示為混合型，常2青少年肥胖合并高尿酸血癥2.1發(fā)生機制正常生理狀態(tài)下，尿酸在體內(nèi)的合成及排泄處于動態(tài)平衡，20%～30%由食物中的核苷酸分解代謝產(chǎn)生，70%～80%來源于肝臟、腸道、肌肉、腎臟及血管內(nèi)皮細胞等的核酸分解代謝。大部分尿酸經(jīng)過腎臟排泄，約25%由腸黏膜細胞分泌入腸腔，隨糞便排出。肥胖合并高尿酸血癥患兒既存在尿酸生成過多，也存在尿酸排泄減少[9],臨床分型通常為混合型。除可能存在的遺傳缺陷外，主要風險因素包括(1)尿酸生成過多：大量果糖膠、高嘌呤的食物、過量的脂致尿酸排泄減少，間接地使尿酸水平增高[17-18];(3)內(nèi)源性生長激素生成減少，蛋白質(zhì)合成減少[19];(4)脂肪因子影響胰島酸增高[9]。2.2臨床評估需要注意病史詢問，包括體重快速增度、肥胖其他代謝組分的評估(依據(jù)中國兒童肥胖相關(guān)指南)[20]、有助于早期篩查出亞臨床痛風患兒[21]。2.3干預(yù)措施肥胖合并發(fā)作及其他合并癥[1,17,21]。營養(yǎng)管理是防治高尿酸血癥的重類攝入不足、纖維素攝入少等不良飲食結(jié)構(gòu)[22-24],改變不合理體及尿酮體增高，阻礙尿酸排泄[25],甚至誘發(fā)痛風發(fā)生。3.1.1根據(jù)不同年齡及身高、運動量、肥胖度進行熱能設(shè)定，5016～9196為早餐30%、午餐40%、晚餐30%,6歲以下兒童建議每日5～6餐。低嘌呤食物。依據(jù)100g食物中含嘌呤的量進行食物分組，低嘌呤組食物嘌呤含量<50mg/100g;中嘌呤組食物嘌呤含量在50～150mg/100g;高嘌呤組食物嘌呤含量>150mg/100g(表2)。目前控制在200mg以下即可[1]。食物種類高嘌呤食物(>150mg/100g)中嘌呤食物(50～150mg/100g)低嘌呤食物(<50mg/100g)大米、小米、糯米、蕎麥、面粉、玉米、面包、饅頭育。通常參照《中國學齡兒童膳食推薦指南(2022)》[26],兒童每日應(yīng)攝入2種奶類、豆類或堅果、3種谷物、3種魚禽肉蛋和4種能增加死亡風險[26]。通常建議主食類能量供給占比50%～55%為減少攝入，痛風患者每日肉類攝入量不宜超過100g,且以白肉為主[24-25]。避免攝入動物內(nèi)臟如肝、腎、心等。嚴格限制肥肉，因的海鮮。雞蛋的蛋白為無嘌呤食物，每天保證1～2個攝入為宜，合尿酸水平呈負相關(guān)[24],且牛奶中的酪蛋白、乳清蛋白、乳清酸均具有促進尿酸排泄的作用，建議增加食用量[24],每天飲用牛奶至少1次以上。一項為期12年的隊列研究發(fā)現(xiàn)[25],每天喝2杯以上的牛奶的人痛風的發(fā)病率降低50%,而隨奶制品攝入量減少，血尿相當量的奶制品[26]。3.2.4蔬菜類大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類含果糖高的水果會增加腺嘌呤核苷酸分解，加速尿酸形成[27]。多適當限制。脂肪攝入量應(yīng)控制在每天50g左右[25]。3.3其他營類等，嘌呤及鹽分含量高，不宜食用[27]。使用佐料時，避免使用過多鹽、糖和香辛料等。3.3.2多飲水肥胖患兒常多汗，建議每日飲水量1000～2000mL/m2,保證有足夠的尿量排泄尿酸，維持尿pH值偏堿性狀態(tài)(6.3～6.8)(正常參考范圍5.5～6.5),可防止尿酸鹽結(jié)晶沉積形成腎結(jié)石。飲用檸檬水(如1～2個鮮檸檬切片加入2～3L的水中)有助于降尿酸[27]。3.3.3限制食鹽攝入量食鹽中的鈉有促進尿酸沉淀作用，因此需要限制，建議每天食鹽攝入不超過6g,即鈉攝入量限制在<2.3g/d[28]。3.3.4禁忌的食物禁止?jié)獠?、咖啡、辛辣等刺激性食物、含糖甜食及飲料、啤酒或白酒等攝入，減少尿酸生成。3.4益生菌及益生元肥胖兒童及青少年常存在腸道菌群紊亂[13],主要表現(xiàn)為機會致病菌的增加和促進抗炎細胞因子產(chǎn)生的細菌的減少，阻礙尿酸經(jīng)腸道排泄，并可能通過誘導機體產(chǎn)生內(nèi)毒素、引發(fā)慢性炎癥或改變短鏈脂肪酸的代謝而導致痛風的發(fā)生和發(fā)展。在動物實驗中，乳酸桿菌、雙歧桿菌及酵母菌等益生菌以及多種益生元已經(jīng)顯示出對高尿酸血癥及痛風具有明顯改善作用，在臨床研究中，中草藥、多糖、多酚、多肽等益生元也取得了明顯療效，可以改善腸道菌群失調(diào)狀態(tài)。蔬菜及水果中具有多種益生元[29],因此，鼓勵多進食果蔬對高尿酸血癥的防治有積極意義。4其他治療4.1運動干預(yù)堅持每天累計至少60min中高強度的身體活動；減少靜坐時間，視屏時間每天不超過2h,越少越好[26]。4.2降尿酸藥物對于經(jīng)過嚴格的營養(yǎng)干預(yù)后血尿酸>540～600μmol/L的患嘌呤氧化酶抑制劑(別嘌呤醇、非布索坦)、促進尿酸排泄藥(苯溴馬隆、丙磺舒等)、尿酸氧化酶類