胸外科質(zhì)量和安全管理小組活動記錄

胸外科質(zhì)量與安全管理小組活動統(tǒng)計科室：胸外科年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善統(tǒng)計表填寫規(guī)定1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量治理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善統(tǒng)計表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善打算及醫(yī)療質(zhì)量操縱指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量操縱重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量操縱重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善統(tǒng)計表規(guī)定每月最少檢查一次，并做好統(tǒng)計，根據(jù)存在問題制訂整治方法，并對整治方法進行成效評判，由科主任批閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量操盡情形進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量操縱總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年終對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量操盡情形進行總結(jié)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會組員及職責醫(yī)療質(zhì)量治理委員會組員:主任:副主任：組員：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會組員職責：醫(yī)院質(zhì)量治理委員會，承當全院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全治理的日常治理工作，監(jiān)督、考核、制訂全程醫(yī)療質(zhì)量治理實施細則和考核。監(jiān)督檢查質(zhì)量治理小組工作。每季召開一次醫(yī)院質(zhì)量治理委員會，布置工作，和諧有關(guān)質(zhì)量治理中顯現(xiàn)的問題，按照“POCA”原則對全院質(zhì)量進行治理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理工作辦公室設(shè)在醫(yī)教科，負責制訂臨床質(zhì)控和有關(guān)制度?？剖裔t(yī)療質(zhì)量治理小構(gòu)組員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量治理小構(gòu)組員：姓名職稱職務(wù)組長科室主任副組長組員科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組職責：1.在科主任的領(lǐng)導和院質(zhì)管科的指導下負責本科室醫(yī)護質(zhì)量操縱檢查工作，每份終末病例由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標；2.對多種醫(yī)療文書的書寫情形按規(guī)范進行檢查（病例、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查統(tǒng)計；3.對執(zhí)行核心制度情形進行檢查；4.對各項護理制度執(zhí)行情形進行檢查；5.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改善意見；6．定時分析評判本科室各時期醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改善的內(nèi)容提出整治意見報告科主任同意，協(xié)助科主任督促貫徹；7.定時向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作情形，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會；具體職責分工：主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責，兼病歷質(zhì)控。醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度(經(jīng)詢問質(zhì)控辦及醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院未出該文獻，后繼將出后予以補充。)胸外科疾病診療常規(guī)名錄胸外科常見疾病診療常規(guī)第一節(jié)肋骨骨折………1第二節(jié)血胸……………2第三節(jié)食管癌…………3第四節(jié)賁門癌…………5第五節(jié)賁門失弛癥……7第六節(jié)食管裂孔疝……8第七節(jié)肺癌……………9第八節(jié)支氣管擴張……15第九節(jié)慢性膿胸………16第十節(jié)肺結(jié)核…………17第十一節(jié)縱隔氣腫………18胸部手術(shù)術(shù)前后解決………20胸外科專門診療技術(shù)纖維支氣管鏡檢查術(shù)………22支氣管造影術(shù)………………23胸部CT針吸活檢……………23頸部前斜三角肌淋巴結(jié)活組織檢查………24支氣管動脈造影及灌注化療………………24胸壁針刺吸肺活檢術(shù)………25環(huán)甲膜穿刺術(shù)………………26食管擴張術(shù)…………………26電化學治療惡性腫瘤………27胸腔鏡診療常規(guī)……………28電視縱隔鏡術(shù)………………31胸腔熱療術(shù)…………………34食管功效檢查………………35胸外科疾病臨床操作規(guī)范目錄第一章多種檢查術(shù)第一節(jié)胸腔穿刺術(shù)……………………5胸腔閉式引流術(shù)………………6纖維支氣管鏡檢查……………7縱隔鏡檢查……………………10第二章胸壁手術(shù)先天性胸壁畸形矯正術(shù)………12一、漏斗胸矯正術(shù)二、雞胸矯正術(shù)胸廓出口綜合征手術(shù)…………14一、前斜角肌切斷術(shù)二、頸肋切除術(shù)三、經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術(shù)胸壁腫瘤切除，胸壁重建……………………17胸壁結(jié)核病灶去除術(shù)…………18胸膜剝脫術(shù)……………………19肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù)……………………22胸廓成形術(shù)……………………24第三章肺手術(shù)肺切除術(shù)………………………27縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)……………36肺尖部癌切除術(shù)………………37肺大皰切除術(shù)…………………40肺減容手術(shù)……………………44氣管袖式切除術(shù)………………48肺包蟲囊腫切除術(shù)……………50第四章食管手術(shù)經(jīng)胸途徑食管肌層切開術(shù)……………………54食管憩室切除術(shù)………………56一、咽食管憩室切除術(shù)………………56（一）單純環(huán)咽肌切開術(shù)（二）環(huán)咽肌切開及咽食管憩室切除術(shù)（三）延長的頸段食管肌層切開術(shù)二、食管中段憩室切除術(shù)……………59三、膈上食管憩室切除術(shù)……………60Nissen胃底折疊術(shù)……………61第四節(jié)Belsey4號胃底折疊術(shù)…………63第五節(jié)食管平滑肌瘤摘除術(shù)……………65第六節(jié)近端胃切除、食管胃弓下吻合術(shù)……………66第七節(jié)經(jīng)胸全胃切除、食管空腸吻合術(shù)……………69食管切除、食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)………………70食管切除、食管胃頸部吻合術(shù)………………71結(jié)腸代食管術(shù)……………………73第五章胸腔鏡手術(shù)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)…………76肺葉切除術(shù)………………………80淋巴結(jié)清掃術(shù)……………………81CT引導下肺微小病灶VATS切除術(shù)…………81交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)………………83單孔胸腔鏡手術(shù)…………………84第六章其它手術(shù)胸導管結(jié)扎術(shù)……………………85先天性膈疝修補術(shù)………………87一、先天性胸腹裂孔疝修補術(shù)二、先天性胸骨旁疝修補術(shù)第三節(jié)創(chuàng)傷性膈疝（膈肌破裂）修補術(shù)……………89第四節(jié)膈肌膨出折疊術(shù)………………90第五節(jié)胸腺切除術(shù)……………………91第六節(jié)縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)……………………93縱隔食管囊腫切除術(shù)…………95科室質(zhì)量操縱打算一、需要改善的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的貫徹：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、核對制度、抗菌藥品分級治理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)的治理。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量治理與改善的意識和參加能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、差不多知識、差不多技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)略，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》解說和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，筆跡的清晰性；3.體檢的全方面性和精確性；4.上級大夫查房的及時性和統(tǒng)計內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程統(tǒng)計的及時性和完整性（涉及上級大夫的醫(yī)療批示，疑難危重病人的討論統(tǒng)計，危重急救病人的急救統(tǒng)計，重要化驗、專門檢查和病理成果的統(tǒng)計和分析，會診統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計和死亡討論統(tǒng)計等）；6.治療知情同意統(tǒng)計的規(guī)范性（涉及住院病人72小時內(nèi)知情同意談話統(tǒng)計，專門檢查、治療的知情同意談話統(tǒng)計，醫(yī)保患者自費＜專門＞藥品和器械知情同意談話統(tǒng)計等）；7.治療的合理性（專門是抗精神病藥及抗生素的使用、更換、停用有無統(tǒng)計和藥品的不良反映有無報告和統(tǒng)計，處方〈涉及精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷與否及時上交，項目與否完整；（三）護理及醫(yī)院感染治理1．各班職責貫徹情形；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情形；4．病房治理情形：與否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的治理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急解決能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告貫徹情形；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情形；10．手衛(wèi)生與本身防護貫徹；11．抗菌藥品合理使用；12．一次性無菌物品與否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的防止與操縱；14．醫(yī)療廢物的治理；15．加強醫(yī)院感染防止與操縱的各項工作。二、改善方法1．嚴格恪守醫(yī)療衛(wèi)生治理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量治理、檢查、評判、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量治理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，確保終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)治理和監(jiān)督。核心環(huán)節(jié)涉及疑難危重急救病人的治理，嚴峻藥品不良反映的治理，病歷書寫中的及時性和完整性的治理，治療知情同意統(tǒng)計的規(guī)范性的治理，醫(yī)院感染的治理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評判、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每七天科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量治理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情形進行一次全方面的分析、評定，六個月總結(jié)一次，檢查解決情形及時進行通報。4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故解決辦法》的學習和領(lǐng)略，嚴格按規(guī)定及時、精確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一負責人，并擬定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔邁進行三級質(zhì)量檢查，查出缺點及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，確保業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量操縱重點一月份：病歷書寫二月份：臨床輸血檢查三月份：手術(shù)有關(guān)檢查四月份：抗菌藥品的合理使用五月份：核對制度的貫徹六月份：病情評定七月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查八月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查九月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查十月份：藥品不良反映報告十一月份；醫(yī)院感染報告十二月份：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-01-30地點：胸主持人參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（病歷書學規(guī)范；上個月存在問題整治情形及成效總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整治方法等）病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動中的全方面統(tǒng)計，應(yīng)遵照病歷書寫規(guī)范，有其差不多規(guī)則與規(guī)定。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，因此上個月存在的問題：往常感染報表是手寫的，因此醫(yī)院電腦統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全方面，有些科室數(shù)據(jù)缺失。電子病例的模板設(shè)計尚有不完善；專業(yè)知識編輯補充不及時，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全方面。要緊檢查內(nèi)容：病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、病歷不及時完畢2、首頁漏項目3、醫(yī)囑用商品名4、表格病歷有空項5、病歷書寫簡樸欠分析6、上級大夫查房統(tǒng)計過簡7、輔助檢查不完善改善方法：病歷書寫質(zhì)量有所改善質(zhì)控員簽字1月30日科主任簽字1月30日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-02-28地點：胸主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（臨床輸血；上個月存在問題整治情形及成效總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整治方法等）輸血是醫(yī)學進展史上的重要里程碑，是當代醫(yī)學的重要支持手段，專門心血管外科一向是用血要緊科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要對的看待輸血問題：成分血是現(xiàn)在輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴格把握輸血適應(yīng)癥，是確保心臟外科手術(shù)中輸血安全最要緊的方法：體液循環(huán)回收術(shù)中失血，然而有限。在心外科手術(shù)中，減少同種輸血是避免輸血后合并癥的重要手段之一，本身輸血不僅可幸免同種輸血所致的多種輸血后合并癥的發(fā)生，并且能夠減少血源，專門適合于稀有血型患者.；本身輸血安全、有效、穩(wěn)固，臨床應(yīng)用成效良好。要緊檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、病歷書寫不規(guī)范2、漏填疾病名稱，手術(shù)方式，甚至用不規(guī)范的英文縮寫3、用血不符合原則4、輸血不良反映解決預(yù)案統(tǒng)計上報不準時改善方法：改善本身輸血，及時上報輸血不良反映解決預(yù)案質(zhì)控員簽字2月28日科主任簽字2月28日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-03-30地點：主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（手術(shù)時刻的操縱；上個月存在問題整治情形及成效總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整治方法等）根據(jù)體會，手術(shù)時刻與傷口愈合的時刻是成正比的，縮短手術(shù)時刻不僅有助于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：術(shù)后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至顯現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛楚與經(jīng)濟負擔。高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時刻長的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切口裂開病例增加；心外科的專門性，如術(shù)中血液肝素化，出血難以止住。要緊檢查內(nèi)容：手術(shù)時刻的操縱醫(yī)療質(zhì)量存在問題（涉及手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、有關(guān)負責人等）：1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握2、手術(shù)方式的選擇3、新技術(shù)、新手術(shù)的開展時機，理論預(yù)備與否充足4、術(shù)中意外的解決，根據(jù)術(shù)中復雜的心臟畸形及時調(diào)節(jié)手術(shù)方案改善方法：術(shù)前討論充足，制訂備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字3月30日科主任簽字3月30日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-04-30地點：胸主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整治情形及成效總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整治方法等）執(zhí)行《處方治理辦法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導原則》，認真貫徹《有關(guān)進一步加強全省抗菌藥品臨床應(yīng)用治理告知》的精神，加強處方規(guī)范化治理，提高抗菌藥品合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥品分級治理原則和分級治理名錄，嚴格按照抗菌藥品分級治理制度規(guī)定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“專門使用”分級治理規(guī)定，建立健全抗菌藥品分級治理制度。外科手術(shù)抗生素的防止性應(yīng)用，要緊用于手術(shù)中組織損害嚴峻、手術(shù)時刻及疑為受細菌污染的手術(shù)。患者軀體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前防止用藥，能夠提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，能夠得到有效操縱。胸外科患者，可能在基層醫(yī)院用了多種各樣的抗生素，大多或多或少的有抗藥性。一類切口，無污染創(chuàng)面，同樣用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，成效不佳時要及時反映，更換抗生素。胸外手術(shù)的專門性，術(shù)中時刻較長，輸血較多、體外循環(huán)對血細胞的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，堅持有效的濃度，減少感染機會。要緊檢查內(nèi)容：合理使用抗生素醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、應(yīng)用抗菌藥品的目的性不強。2、用抗菌藥品前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。3、有局部應(yīng)用抗菌藥品的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改善方法：1、加強有關(guān)法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強有關(guān)知識的學習。質(zhì)控員簽字4月30日科主任簽字4月30日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-05-31地點：胸主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（對核對制度的教育及檢查情形）核對制度是確保護理工作安全的一種護理核心制度,做好手術(shù)中的核對制度是專門重要的.據(jù)研究闡明,有近二分之一的護理差錯事故是由于不嚴格執(zhí)行這一制度造成的.嚴格執(zhí)行多種核對制度,是確保手術(shù)室護理工作安全進行的重要方法.涉及手術(shù)患者的接送及入室核對、術(shù)中輸血、輸液及用藥的核對、手術(shù)物品的清點核對及手術(shù)標本的核對.提高護士的核對意識,較好地防備了因核對制度執(zhí)行不到位,造成接錯患者,開錯手術(shù)部位,物品遺留體腔等嚴峻差錯或事故.要緊檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員對核對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：大夫?qū)藢χ贫戎獣远绕毡椴桓撸中g(shù)大夫在實際操作中對術(shù)前核對，術(shù)中核對等未能專門好的規(guī)范執(zhí)行。護理人員對核對制度把握相對良好。手術(shù)安全核對表填寫未能嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。輸血核查統(tǒng)計在病程中未能體現(xiàn)。術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運核對信息，缺少麻醉大夫與主管大夫的核對統(tǒng)計。改善方法：加強對核查制度的學習及培訓，專門是手術(shù)科室應(yīng)加強對手術(shù)有關(guān)預(yù)備程序的學習及培訓。規(guī)定各級臨床大夫在多種治療及診療性操作前，必須與患者及其家眷核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。護理人員要對住院患者嚴格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。對未能執(zhí)行核對制度造成嚴峻后果，科室對其個性化獎懲。質(zhì)控員簽字5月31日科主任簽字5月31日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-06-30地點：胸主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（病情評定檢查）為了確保醫(yī)療質(zhì)量，確保患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學的評判，醫(yī)師能做出具體、科學的治療打算，當病情變化時，能及時調(diào)節(jié)治療方案，有助于病人復原。因此，病情評定在臨床治療，相稱重要。要緊檢查內(nèi)容：檢查本科在治療患者期間，病情評定情形。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：大夫?qū)τ嘘P(guān)制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺少理解病情評定在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天的評定內(nèi)容不全，評定不具體，病情評定流于形式。住院超30天患者評定缺少登記材料，對病情缺少全科討論改善方法：加強對病情評定制度的培訓及學習，務(wù)必做到人人知曉對病程統(tǒng)計中節(jié)點時刻的評定，科室能夠制訂專科模板，對病情評定做到具體，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論科室整治方法：科室開展對病情評定制度的學習，做到全科人員培訓加強對科室運行病歷的一級質(zhì)控，提高運行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，確保每個住院超30天患者都有時期性的分析和總結(jié)4、嚴格按照醫(yī)務(wù)處整治意見執(zhí)行質(zhì)控員簽字6月30日科主任簽字6月30日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-07-31地點：胸主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的局限性，及亟需改善的地點。要緊檢查內(nèi)容：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題：病歷：【電子氣管鏡無知情同意書：696207，】

【肺穿刺知情同意書非患者非托付人簽名：694553，】

【胸腔閉式引流知情同意非患者非托付人簽名：697308】核心制度1.交接班大夫缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情形；3.交接班統(tǒng)計過簡。改善方法：加強對核心制度有關(guān)內(nèi)容的培訓，全科進行對核心制度的學習。加強對病歷書寫規(guī)范的學習，加強對科室病歷的一級質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量加強對抗生素合理使用有關(guān)文獻的學習，提高對抗生素使用的規(guī)范程度科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量運行病歷中對知情同意書的簽訂缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字7月31日科主任簽字7月31日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-08-31地點：胸主持人：參加人員（簽名）要緊內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的局限性，及亟需改善的地點。要緊檢查內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的局限性，及亟需改善的地點。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：病歷：

【病歷缺手寫簽名：711542，716772，716104】合理用藥1.731119賁門占位，奧美拉唑鈉，40mg靜滴qd×4天，未手術(shù)，無使用指征。核心制度1.會診存在不及時情形；2.會診填寫過于簡樸，會診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡樸。改善方法：加強對核心制度有關(guān)內(nèi)容的培訓，全科進行對核心制度的學習。加強對病歷書寫規(guī)范的學習，加強對科室病歷的一級質(zhì)控提高運行病歷的質(zhì)量加強對抗生素合理使用有關(guān)文獻的學習，提高對抗生素使用的規(guī)范程度科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量運行病歷中對知情同意書的簽訂缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字8月31日科主任簽字8月31日質(zhì)量與安全治理小組活動統(tǒng)計時刻：2012-09-30