頭位產(chǎn)產(chǎn)后頭位流產(chǎn)的原因及處理

頭位產(chǎn)產(chǎn)后頭位流產(chǎn)的原因及處理

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的快速發(fā)展，人們對優(yōu)秀人才的認識不斷提高，孕婦檢查也得到了加強。異常妊娠位，如臀位和水平位，新生兒異常妊娠位的發(fā)生率逐漸降低，這突出了頭位性破產(chǎn)。如果沒有產(chǎn)前監(jiān)測或治療不足，很容易導致嬰兒損傷。頭位難產(chǎn)即以頭為先露的難產(chǎn),超過總難產(chǎn)發(fā)生率的2/3。根據(jù)全國難產(chǎn)協(xié)作組的報導,頭位難產(chǎn)率為12.56%,占總難產(chǎn)數(shù)的81.63%,而足月妊娠分娩中,90%以上是頭位,而頭位分娩時順產(chǎn)與難產(chǎn)的界限難以截然分開,除有明顯骨盆狹窄需及時剖宮產(chǎn)外,絕大多數(shù)的難產(chǎn)需經(jīng)歷一段產(chǎn)程后才能表現(xiàn)出來,致使醫(yī)務人員放松警惕。頭位難產(chǎn)由于胎頭通過骨盆時受阻,對母兒影響較大,圍產(chǎn)兒死亡率比正常分娩高數(shù)倍。因此及時發(fā)現(xiàn)與正確處理頭位難產(chǎn)是目前降低圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病率的關鍵。導致難產(chǎn)的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素的異常,這幾種因素的異常既互相影響又互為因果關系,一般臀位、橫位、骨盆異常、胎兒宮內(nèi)窘迫不難診斷,而對頭位異常常不能早期診斷。因此在分娩過程中要及早識別異常情況,及時作出正確判斷,進行恰當處理,保證順利分娩和母兒安全。本文就聊城市第二人民醫(yī)院自2004年1月~2008年12月709例頭位難產(chǎn)病例進行回顧性分析和總結,旨在加深對頭位難產(chǎn)的認識,提高其防治水平,從而提高產(chǎn)科質量。1數(shù)據(jù)和方法1.1產(chǎn)婦及妊娠結果聊城市第二人民醫(yī)院自2004年1月~2008年12月分娩8513例,難產(chǎn)1456例,發(fā)生頭位難產(chǎn)709例,占難產(chǎn)總數(shù)的48.69%,孕齡21~32歲,孕周37~42周,其中經(jīng)產(chǎn)婦76例,初產(chǎn)婦633例,枕橫位558例,枕后位131例,高直位2例,顏面位3例,前不均傾位5例。經(jīng)陰分娩641例,剖宮產(chǎn)68例。因妊娠合并癥、并發(fā)癥及單純以骨盆狹窄為指征未經(jīng)試產(chǎn)即以手術結束分娩者除外。1.2妊娠合并妊娠產(chǎn)程圖型的選擇對頭位難產(chǎn)的因素、處理方法及新生兒評分等各個方面進行回顧性分析。采用頭位分娩評分法對產(chǎn)婦的胎方位、骨盆、宮縮及胎兒大小進行評分?！?分者,剖宮產(chǎn)分娩;9分、10分、11分和≥12分者,根據(jù)產(chǎn)婦具體情況給予人工破膜,靜推安定、間苯三酚,靜滴小劑量催產(chǎn)素,對于枕橫位或枕后位者側臥或適當時候用手糾正胎位、宮頸封閉等處理,試產(chǎn)2~4h,最后根據(jù)產(chǎn)程曲線、頭位評分及胎心情況選擇分娩方式。產(chǎn)程圖型分類方法為:Ⅰ型為陰道自然分娩型(包括正常初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程圖);Ⅱ型為可能分娩型(包括潛伏期延長圖型);Ⅲ型為可能助產(chǎn)分娩型(包括活躍期有兩個階段延長或減緩階段延長的圖型);Ⅳ型為可能剖宮產(chǎn)分娩型(包括潛伏期合并其他階段延長圖型);Ⅴ型為剖宮產(chǎn)分娩型(包括活躍期的加速階段或最大傾勢階段、宮口開大梗阻、胎頭下降梗阻圖型)。1.3統(tǒng)計處理采用χ2檢驗。2結果2.1導樂同伴分娩從表1可以看出,頭位難產(chǎn)的發(fā)生率較高,前4年比較接近,2008年所占比例有所下降,考慮與該院開展導樂陪伴分娩,孕婦情緒緊張等因素下降有一定關系。2.2胎頭位、回收率及引發(fā)災種從表2可以看出,在頭位難產(chǎn)的各種因素中,以胎頭位置異常、頭盆不稱所占比例最大,其中又以枕后位和枕橫位最為多見,分別占18.48%和25.39%。而前、后不均傾位亦是由持續(xù)性枕橫位發(fā)展變化而來。而較特殊的面位、額位、頦位則較少見,高直位的發(fā)生亦較少。此外,胎頭位置正常的頭盆不稱亦有發(fā)生,占2.54%,常與胎兒較大、臍帶繞頸造成臍帶相對過短有關。本組18例胎頭位置正常的頭盆不稱中,5例為胎兒相對較大,體重在3500g以上;8例為臍帶繞頸1~5圈;另外5例無臍帶繞頸,胎兒體重亦未超過3500g,考慮與胎頭俯屈不良有關。因宮縮乏力引起的頭位難產(chǎn)占28.49%,在頭位難產(chǎn)原因中居第二位。軟產(chǎn)道異常引發(fā)的頭位難產(chǎn)占12.98%,居第三位。本組未發(fā)現(xiàn)宮頸肌瘤、陰道畸形等因素。會陰組織增厚、會陰體增高等可引起胎頭下降受阻,產(chǎn)婦疲勞,易繼發(fā)宮縮乏力,發(fā)生難產(chǎn)。宮頸水腫可影響宮頸擴張,造成產(chǎn)程異常,有的還出現(xiàn)胎心變化、胎兒宮內(nèi)窘迫。2.3新生兒妊娠和頭位產(chǎn)胎宮縮乏力引起的難產(chǎn)給予靜滴催產(chǎn)素后?？煞置?本組202例宮縮乏力中有105例產(chǎn)程進展順利,經(jīng)陰道自然分娩,83例第二產(chǎn)程在助產(chǎn)下陰道分娩,只有14例行剖宮產(chǎn)。軟產(chǎn)道異常常同時伴宮縮乏力,需靜脈注射催產(chǎn)素,常需陰道助產(chǎn),包括會陰側切、胎吸或產(chǎn)鉗術。35例宮頸水腫經(jīng)處理后10例無效,產(chǎn)程無進展而行剖宮產(chǎn)。在頭盆不稱、胎頭位置異常發(fā)生頭位難產(chǎn)時,常為中骨盆狹窄,胎頭一般較高,胎頭最大徑線不能通過中骨盆,此時胎頭受壓,絕對不能使用催產(chǎn)素,應以剖宮產(chǎn)結束分娩,以免給母嬰造成較大傷害。頭位難產(chǎn)發(fā)生時,胎兒承受較大的宮內(nèi)壓力,易發(fā)生宮內(nèi)缺氧,直接影響新生兒評分。本組共有19例重度窒息發(fā)生,其中9例因宮縮乏力,4例因軟產(chǎn)道異常出現(xiàn)胎心變化而行陰道助產(chǎn),另外6例為胎頭位置異常、相對頭盆不稱或胎心變慢。2.4產(chǎn)程圖及分娩原因709例中,581例產(chǎn)程圖為Ⅰ型,均自然分娩。另外128例產(chǎn)程圖及難產(chǎn)原因與分娩方式的關系,見表4。頭位評分四組相比,產(chǎn)程圖異常率及分娩方式均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。3討論3.1診斷3.1.1骨產(chǎn)道異常原因臨產(chǎn)剛剛開始,對宮縮強弱無法估計,應詳細詢問病史和仔細進行體格檢查,是否有糖尿病,了解骨盆形狀及測量各徑線長短,排除骨產(chǎn)道形態(tài)異常及軟產(chǎn)道異常,及時發(fā)現(xiàn)影響胎頭內(nèi)旋轉的因素。3.1.2胎頭位置異常由于胎頭過大、臍帶纏繞、臍帶過短、羊水過少、胎盤種植部位、胎兒畸形等諸多胎兒本身因素易造成胎頭位置異常。腹部檢查時應注意腹型,如有無懸垂腹及跨恥征陽性、胎兒肢體、胎心音的位置,枕后位時腹部較易觸及小肢體,當胎背與胎兒肢體分別位于兩側應考慮為枕橫位。同時還應注意有無胎頭高浮、不銜接或延期銜接。3.1.3胎壓及妊娠合并妊娠陰道檢查確定胎方位準確率達80%~90%。胎頭的位置主要根據(jù)觸及先露部的形態(tài)、骨標志、顱縫及囟門的位置加以判定。在宮頸口開大3~4cm后可將食中兩指插入宮口達宮腔下部捫清胎頭形態(tài)、矢狀縫的位置走向和大小囟門的位置,判定胎頭先露部位并判定胎方位。此外陰道檢查還可知有無宮頸口位置異常、宮頸水腫、注意有無胎膜早破。據(jù)統(tǒng)計胎膜早破的難產(chǎn)率為46.19%。產(chǎn)程停滯于潛伏期,多因產(chǎn)婦精神緊張引起,少數(shù)也可因輕度頭位異常所致。產(chǎn)程阻滯于此期常被忽視,致產(chǎn)婦衰竭或胎兒窘迫才做出診斷,對母嬰不利,應予以重視。3.1.4頭位產(chǎn)程異常以產(chǎn)程圖監(jiān)視產(chǎn)程進展,從中發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)傾向是一個比較可靠的方法。不論宮頸擴張延緩或先露下降阻滯均較先露下降延緩的難產(chǎn)傾向大,產(chǎn)程中有了這些異常表現(xiàn)應抓緊處理。潛伏期延長較少發(fā)生,如潛伏期超過7~8h以上應視為延長傾向,要注意原發(fā)性宮縮乏力和骨盆入口有無頭盆不稱問題。活躍期產(chǎn)程異常較多見,活躍期停滯說明胎兒在入口面遇到嚴重的阻力,明顯頭盆不稱和嚴重的胎頭位置異常,如高直后位,前不均傾位,額位及頦后位需以剖宮產(chǎn)結束分娩;活躍期延長說明宮頸尚能開全,一般胎頭也能銜接,可能由于輕度頭盆不稱及不嚴重的胎頭位置異常所致,加強產(chǎn)力后可望經(jīng)陰分娩。第二產(chǎn)程延長可發(fā)生于繼發(fā)性宮縮乏力,頭盆不稱(中骨盆及出口面)和胎頭位置異常(持續(xù)橫位及持續(xù)后位)可與活躍期延長同時存在或單獨存在。根據(jù)臨床709例頭位難產(chǎn)病例產(chǎn)程圖并配合陰道檢查,確診685例,確診率達96%以上,其中枕橫位558例,枕后位131例,高直位2例,顏面位3例,前不均傾位5例。頭位難產(chǎn)產(chǎn)程圖可出現(xiàn)不同的異常產(chǎn)程圖型,如潛伏期延長、活躍期延長、阻滯胎頭下降延緩及第二產(chǎn)程延長。通過臨床實踐,筆者將第二產(chǎn)程達1h30min作為第二產(chǎn)程延長傾向,是胎頭位置異常的信號,應引起注意,應進一步做陰道檢查以明確診斷。3.1.5胎前胎頭定位評分標準見表5、表6。根據(jù)凌羅達頭位評分法,在臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)開始時進行兩項評分,骨盆和胎兒大小評分。兩項評分8分為頭盆相稱,7分為臨界頭盆不稱,6分為輕度頭盆不稱,5分為重度頭盆不稱。筆者認為兩項評分可以作為有無頭位難產(chǎn)傾向的信號,但不能作為診斷依據(jù),因為對胎兒大小只是估計,不完全可靠,胎頭方位尚未明確,在產(chǎn)程進展中產(chǎn)程表現(xiàn)異?？勺鲫幍罊z查確定胎頭位置,即可進行四項評分(骨盆、胎兒大小、胎頭位置、產(chǎn)力)。總分≥11分大多數(shù)可經(jīng)陰分娩,總分≤10分者發(fā)生難產(chǎn)的可能性較大,多數(shù)需以剖宮產(chǎn)結束分娩。3.1.6使用b超確定胎兒方向異常產(chǎn)時B超依據(jù)胎兒脊柱、胎枕、胸中線、眼眶、鼻及下額等聲像圖進行綜合判斷來確定胎方位,是檢查胎方位的理想方法。3.1.7時胎頭納入獨立,胎心監(jiān)護圖形有遲發(fā)頭位異常時由于胎先露不能很好地壓迫宮頸、宮縮時胎頭受壓使顱內(nèi)壓暫時增高,腦血流量減少,局部氧供減少,通過迷走反射導致胎心監(jiān)護圖形發(fā)生早發(fā)減速,若產(chǎn)程延長,胎兒缺氧便可出現(xiàn)遲發(fā)減速。3.1.8入盆及其口部的發(fā)育情況①臨產(chǎn)后宮口已開4~5cm,胎頭仍未達S0者;②胎頭已S0或S+1明顯出現(xiàn)頭骨重疊;③胎頭已入盆,頭盆間隙左右、前后不對稱;④胎頭仍較高不及S0而宮頸前唇水腫;⑤胎膜早破與臨產(chǎn)時胎頭不銜接均可作為頭位難產(chǎn)傾向的第一個信號;⑥宮縮乏力,宮縮乏力往往繼發(fā)于分娩梗阻,原發(fā)性宮縮乏力顯示梗阻在入口面,繼發(fā)性宮縮乏力示梗阻在中骨盆及出口面;⑦子宮宮縮良好而分娩進展慢可能造成頭位難產(chǎn)。3.2主位坍塌治療3.2.1預防新生兒緊張情緒良好的分娩環(huán)境,正確的分娩體位,充足的水分與營養(yǎng)十分有益。該院采用導樂分娩,對產(chǎn)婦提供“一對一”的持續(xù)心理、生理護理和感情支持及協(xié)助分娩等措施,對防止頭位難產(chǎn)有一定的幫助。熱情服務,對產(chǎn)婦關心體貼,消除產(chǎn)婦的緊張情緒。有無明顯頭盆不稱、胎心音及產(chǎn)力異常,適度地給產(chǎn)婦、胎兒無損害的干預,適時的試產(chǎn),可減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生,提高陰道分娩質量及陰道分娩率。3.2.2第二、三大產(chǎn)程進展及注意事項①對臨產(chǎn)后確定為枕橫位或枕后位者,采用藥物聯(lián)合改變產(chǎn)婦體位的方法糾正胎方位。宮縮不協(xié)調(diào)者給予鎮(zhèn)靜劑,低張性宮縮乏力者給予靜滴縮宮素。宮頸水腫或堅硬者聯(lián)合應用間苯三酚或安定。以上處理無效者行陰道檢查酌情行人工破膜,盡量使?jié)摲诓怀^12h,潛伏期異常者同時加強宮縮,人工破膜最好在宮口開大4cm時進行,必要時徒手擴張宮頸,人工破膜促進產(chǎn)程的效果已被公認,其機制除加強宮縮外,尚有胎兒重力及羊膜張力平衡被破壞等力學作用,使胎頭下降,迫使宮口擴大,破膜最好時機為宮縮間歇中第二次宮縮即將來臨時,刺破胎膜后胎頭浮動者需將兩手指留在陰道內(nèi)等候1~2次宮縮。宮口開大6~7cm仍為枕后位或枕橫位者可徒手轉胎頭至枕前位糾正異常胎方位,從而提高陰道分娩率。活躍期可試產(chǎn)6~8h,產(chǎn)程中應積極處理,盡量使活躍期不超過8h。第二產(chǎn)程兒頭下降延緩或阻滯者靜滴催產(chǎn)素,胎方位不正者以手轉胎頭,若第二產(chǎn)程1h30s屬第二產(chǎn)程延長傾向,應予以處理。先露S+2以下可用產(chǎn)鉗,S+3以下可行吸引術,盡量使第二產(chǎn)程不超過2h。不少病例行胎頭旋轉后,在有效產(chǎn)力下產(chǎn)程有明顯進展,雖然第一產(chǎn)程較慢,但第二產(chǎn)程卻很順利,能夠經(jīng)陰道自然分娩。產(chǎn)程仍不進展者行剖宮產(chǎn)。②嚴密觀察產(chǎn)程進展中的各個環(huán)節(jié)。第一產(chǎn)程的支持治療是保證產(chǎn)程順利的關鍵,如估計胎兒在4h內(nèi)不能娩出者,可適量應用鎮(zhèn)靜劑,讓其休息后再行催產(chǎn)效果較佳。在試產(chǎn)時嚴密觀察產(chǎn)力、胎心、宮口擴張及胎先露下降情況,試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)潛伏期及活躍期延長,宮口擴張延緩或阻滯,胎頭下降延緩或阻滯等異常情況,首先應行陰道檢查,有明顯頭盆不稱應行剖宮產(chǎn)術,如無明顯頭盆不稱,應用鎮(zhèn)靜劑后,如出現(xiàn)宮縮乏力,可使用宮縮素加強宮縮,應用宮縮素及人工破膜2h胎頭下降順利可陰道分娩,對于胎頭下降不明顯者要查明原因,有明顯頭盆不稱及胎位異常者,仍需剖宮產(chǎn)術。同時在試產(chǎn)過程中必須嚴密觀察胎心,胎心率變快、轉慢或不規(guī)則,特別是出現(xiàn)頻繁的重度變異減速或晚期減速時,是胎兒窘迫的表現(xiàn),應尋找原因,對癥處理。若胎心仍不好轉,宮口開全者陰道助產(chǎn)術,估計短時間內(nèi)不能陰道分娩者為了搶救胎兒,應行剖宮產(chǎn)術。3.2.3肩產(chǎn)時要及時查肩難產(chǎn)是頭位難產(chǎn)的一個方面,多于接產(chǎn)時意外地出現(xiàn),處理不善對胎兒危害嚴重。過期妊娠、胎兒較大或骨盆狹窄、產(chǎn)力不足或手術助產(chǎn)時要估計肩難產(chǎn)的可能。胎頭娩出后不可人為地將枕部扭向小兒背相反方向,出現(xiàn)肩難產(chǎn)時要迅速查清肩高低及方位,將產(chǎn)婦雙腿上屈緊貼腹壁改變骨盆傾斜度。前肩未入盆者速經(jīng)恥上壓肩,頭與背方向相反時迅速糾正?？蓪⑻幱谇昂髲降碾p肩撥至斜徑。以上皆無效時將手伸入骶窩牽出后方的胎手,先娩后肩?？沙晒?。621例頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦僅1例娩肩困難。3.2.4持續(xù)入妊娠和睡眠后位明顯的頭盆不稱(頭盆評分4~5分者)是選擇性剖宮產(chǎn)的適應證。嚴重的胎頭位置異常如高直后位,高直枕位、枕橫位中的前不均傾位、頦后位及額先露、面先露一旦確診即需做剖宮產(chǎn)。當持續(xù)枕橫位或枕后位診斷明確在試產(chǎn)過程中要抓住分娩中的兩個可變因素——產(chǎn)力和胎頭位置。因為降低持續(xù)性枕橫位和枕后位的發(fā)生率是減少頭位難產(chǎn)的關鍵。持續(xù)性枕后位和枕橫位由于胎頭俯屈不良、增大胎頭經(jīng)過產(chǎn)道的徑線妨礙胎頭旋轉下降,造成頭盆不稱時采用徒手旋轉胎頭,以最小徑線通過骨盆而娩出,成功者則經(jīng)陰分娩,失敗者需剖宮產(chǎn)或陰道手術助產(chǎn)。3.3預防頭位坍塌3.3.1妊娠合并其它因素頭位難產(chǎn)是由凌蘿達教授1978年首先提出來的?？紤]與孕婦活動少、有流產(chǎn)史,緊張易發(fā)生宮縮乏力有關。另外,孕婦普遍營養(yǎng)好,活動少,較肥胖,會陰盆底組織較厚,產(chǎn)力差,有第二產(chǎn)程延長趨勢,很多孕婦需加用催產(chǎn)素甚至行陰道助產(chǎn)才得以分娩。傳統(tǒng)認為先露為頭則可安全待產(chǎn)。其實,頭位分娩存在許多未知的危險因素,如骨盆異常、產(chǎn)力異常、胎位異常。骨盆異常在產(chǎn)前可通過檢查、測量予以診斷,但產(chǎn)力、胎兒兩大因素不能在產(chǎn)前得以確定。而且頭位難產(chǎn)的形成錯綜復雜,臨床上多為幾種因素同時存在,相互影響,很少由單一因素引起。胎位異常、軟產(chǎn)道異常常伴宮縮乏力。胎頭位置異常經(jīng)試產(chǎn)后仍不能轉為正常位置者幾乎均將成為難產(chǎn),自然分娩的機會極少。而胎頭位置異常多伴有頭盆不稱,部分可行徒手轉胎頭經(jīng)陰道分娩。相對頭盆不稱是頭位難產(chǎn)的重要因素,以胎頭位置異常為主,而且以持續(xù)性枕橫位和枕后位多見;頭盆不稱、胎頭位置異常又可使胎頭下降受阻,導致產(chǎn)力異常而發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力;產(chǎn)力異?？墒固ヮ^內(nèi)旋轉受阻,而致胎頭位置異常,從而更難克服胎頭下降的阻力。胎兒異常包括胎頭位置異常和巨大胎兒。分娩能否順利完成取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素,產(chǎn)道是分娩因素中的不變因素,產(chǎn)力、胎兒、精神心理因素為可變因素,并且可相互影響,孕婦精神過度緊張,使大腦皮層功能紊亂,睡眠減少,膀胱充盈,臨產(chǎn)后進食不足,過多地消耗體力,水電解質紊亂,均可導致宮縮乏力,同時也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化:交感神經(jīng)興奮,釋放兒茶酚胺,血壓升高,導致胎兒缺血缺氧,出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。頭位難產(chǎn)的主要原因是產(chǎn)道阻力增加,阻力來自胎頭與產(chǎn)道異常所致的頭盆不稱,而阻力增加又可導致產(chǎn)力異常而發(fā)生難產(chǎn)。另外,還有臍帶因素,如臍帶繞頸、臍帶過短,使胎頭下降受到影響,而致使胎兒宮內(nèi)窘迫。3.3.2胎膜早破及妊娠合并