頭盆環(huán)牽引治療重度脊柱側(cè)凸的護(hù)理體會(huì)

頭盆環(huán)牽引治療重度脊柱側(cè)凸的護(hù)理體會(huì)

1996年至2007年，共治療446例重度脊柱側(cè)凸患者，通過持續(xù)和緩慢的頭部環(huán)顧環(huán)境，不僅避免了脊柱不公正的損傷，而且獲得了不能通過特定內(nèi)固定鋼環(huán)的愈合效果。然而，由于導(dǎo)管時(shí)間長，疾病本身原因容易并發(fā)癥，因此我們可以報(bào)告原因、治療方法和護(hù)理措施如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎弓根內(nèi)固定本組病例共446例,其中男315例,女131例;年齡最大30歲,最小9歲,平均21.6歲;頭盆環(huán)牽引后采用單純哈氏分離棒339例,采用分叉棍73例,采用椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定18例,未行內(nèi)固定術(shù)而單純用外固定支具固定15例,因牽引無效而放棄治療1例。胸彎最大158度Cobbs,平均119.4度Cobbs;腰彎最大125度Cobbs,平均97.3度Cobbs。腰彎最大矯正度數(shù)71Cobbs,平均矯正度數(shù)為51.08Obbs,平均矯正率為52.5%。平均增加身高:5～23cm,平均增加身高數(shù)為11.35cm。1.2方法1.2.1室內(nèi)垂直懸吊牽引用頜枕吊帶套在病人的頭部。通過繩索作垂直牽引,使病人兩腳離地,每日8～10次,每次5～10min,經(jīng)1～2周的垂直懸吊牽引,證實(shí)病人無禁忌癥(脊髓縱裂)存在,再接著改用頭盆環(huán)牽引。1.2.2安裝腰椎環(huán)和盆環(huán)應(yīng)根據(jù)病人頭徑的大小選擇合適的頭環(huán),固定在最大頭徑的下方。局麻下分別將四枚螺絲釘固定在眉弓外1/3和耳廓后上方,前后對角交替擰緊螺絲釘。安裝骨盆環(huán),要了解有無骨盆傾斜,觸摸髂骨的發(fā)育情況。進(jìn)針點(diǎn)一般在髂前上棘外上2～4cm,盡量使進(jìn)、出針點(diǎn)在一個(gè)水平線上,這樣安裝的盆環(huán)不會(huì)傾斜,牽引負(fù)重也有力。裝好頭環(huán)和盆環(huán)后,讓病人回病房休息1～2d后,再裝4根支撐柱,使頭保持中立位,不要有旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、后伸及前屈,使頸前后受力均勻,能耐受的牽引力也最大。以后每天調(diào)節(jié)螺絲,緩慢地?fù)伍_牽引,平均每天撐高0.2～0.5cm。1.2.3術(shù)后固定、充填頭盆環(huán)牽引4～12周后行脊柱內(nèi)固定術(shù)。采用純哈氏分離棒、分叉棍、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定,術(shù)后繼續(xù)配戴頭盆環(huán),以便早日下床活動(dòng),拆線后拆除頭盆環(huán)、石膏或支具外固定后出院。2并發(fā)癥原因分析2.1眼松弛，細(xì)菌腐爛由于牽引時(shí)間長,青少年頭發(fā)生長快、皮屑多,易污染顱骨處針眼?；顒?dòng)時(shí)易引起針眼松動(dòng),引起細(xì)菌滋生。骨盆針眼的感染較頭環(huán)螺釘為多,由于盆環(huán)壓迫皮膚,容易造成感染,其表現(xiàn)為針孔分泌物多,周圍皮膚發(fā)紅,輕度觸痛。在牽引的后期,骨盆穿針同骨盆環(huán)要前后移動(dòng),如不注意隨時(shí)調(diào)整,背側(cè)固定器可壓迫骶尾部形成壓迫潰瘍。2.2骨折穿針固定較常見的是髂部疼痛,不能充分伸展及屈曲,走路困難,多見于牽引開始時(shí),這是由于骨盆穿針在穿過骨骼時(shí),要通過一段前方的骨骼所致,一般一周左右即能恢復(fù)。2.3骨隆突部位不易犯罪頭盆環(huán)術(shù)后及矯形內(nèi)固定術(shù)后2～3d內(nèi),由于病人害怕疼痛而不肯翻身,不愿意在床上坐起或下床活動(dòng),特別對于體質(zhì)消瘦或剃刀背明顯者,骨隆突部位容易受壓。還有支撐柱發(fā)生彎曲時(shí),亦可壓迫骨隆突部位,形成壓瘡。2.4神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2.4.1舌下神經(jīng)受損外展神經(jīng)受累出現(xiàn)斜視;迷走神經(jīng)受累出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難等;舌下神經(jīng)受累出現(xiàn)舌尖偏斜,舌擺動(dòng)不嚴(yán)重時(shí),甚至出現(xiàn)嗆咳等。顱神經(jīng)受牽拉所致的并發(fā)癥多在牽引的早期出現(xiàn)。2.4.2臂叢過牽的臨床癥狀顱環(huán)支撐牽引中,臂叢神經(jīng)受到過度牽拉的機(jī)會(huì)較多,表現(xiàn)為上肢的麻木感,放射性疼痛及肌無力等,臂叢過牽癥狀多見于上、中胸椎之側(cè)凸僵硬之病例及兒童側(cè)凸,前者因側(cè)凸部產(chǎn)生對抗拉力大,后者由于頸部肌力薄弱,致使頸椎受到較大的牽拉之故。2.4.3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防脊柱牽直伸長,脊髓也會(huì)受到拉力。臨床上出現(xiàn)膝腱反射亢進(jìn)時(shí),即應(yīng)視為脊髓過牽之征、如出現(xiàn)巴氏征、踩陣攣等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),說明脊髓受到較大損害,只能放棄支撐治療,拆除裝置,進(jìn)一步檢查原因。2.5術(shù)后患者拉直動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈呈直線壓于十二反指腸之前、后凸較大的病例,隨脊柱被拉直,該動(dòng)脈也被拉緊,輕者上腹疼痛、嘔吐,重者動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì),甚至腸管大段壞死,危及生命。3護(hù)理3.1牽引期間護(hù)理(1)術(shù)前剃光頭發(fā),做好頭部皮膚清潔。牽引期間用50%酒精清冼頭皮,每周2次,保持頭部皮膚清潔;(2)牽引期間觀察頭環(huán)處針眼有無分泌物,鋼針周圍皮膚有無紅腫潰爛,病人有無主訴疼痛;用0.5%碘伏清潔消毒針眼,每天2次,防止針眼處感染;(3)上、下床及活動(dòng)時(shí),注意保護(hù)針眼,避免轉(zhuǎn)動(dòng)幅度過大,防止針眼松動(dòng);(4)如出現(xiàn)分泌物時(shí),取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。3.2骨隆突的處置戴著頭盆環(huán)臥床時(shí),將三個(gè)高海綿枕頭分別置于床的上、中、下部,病人躺在上面時(shí),使頭環(huán)及盆環(huán)的鋼針分別置于兩個(gè)枕頭間隙。由于地心吸引力的影響,腰背部要用墊海綿墊,托起懸空的軀體,增加人體平衡的穩(wěn)定性,保證身體在牽引力的軸線上,即位于頭盆環(huán)中的直線位置上。每2h翻身一次,防止皮膚長期受壓。對于體質(zhì)消瘦和剃刀背明顯者,骨隆突處置水墊或氣圈,經(jīng)常檢查和按摩骨隆突部位,保持皮膚完整。術(shù)后第二天,即可鼓勵(lì)病人克服疼痛不適,在床上坐起或下床活動(dòng),個(gè)子矮小者,可在床前放矮凳子,方便下床。3.3家屬行動(dòng)過速,盡量戶外活動(dòng),盡量(1)鼓勵(lì)病人在床上多作四肢活動(dòng),盡早下床活動(dòng),鼓勵(lì)病人多站立、行走,可在家屬的陪同下,作適當(dāng)戶外活動(dòng),但要注意安全,不能做劇烈運(yùn)動(dòng)和打鬧,避免到人多的地方,防止跌倒和摔傷;(2)分散病人的注意力,多與病人交談,鼓勵(lì)病人看自己喜歡的電視節(jié)目和聽音樂等。3.4疾病的觀察和護(hù)理3.4.1觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療(1)頭盆環(huán)牽引一般每天撐開平均0.2～0.5cm,牽開的速度應(yīng)先快后慢,待病人牽引達(dá)到一定程度后,頸部的肌肉因牽拉而繃得緊張,這時(shí)就應(yīng)該減慢牽引速度,每天只能撐開0.1～0.2cm;(2)告知病人及家屬牽引過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及癥狀,發(fā)現(xiàn)異常,立即告訴醫(yī)護(hù)人員;(3)經(jīng)常巡視病房,密切觀察病情,認(rèn)真傾聽病人主訴,觀察病人有無斜視、舌尖偏斜、惡心、嘔吐、上肢麻木及肌無力等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)以上癥狀時(shí),要立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)放松牽引,數(shù)日后即可恢復(fù)。完全恢復(fù)后,仍可繼續(xù)牽引,如癥狀反復(fù)出現(xiàn),即為已達(dá)到“極限”,不能再作撐開。如出現(xiàn)脊髓過牽癥狀,要即時(shí)停止支撐并退回?cái)?shù)毫米甚至1～2cm,并密切觀察病情變化,必要時(shí)拆除裝置。本組有1例出現(xiàn)斜視,1例出現(xiàn)舌尖偏斜,2例出現(xiàn)上肢麻木,經(jīng)過調(diào)整牽引、使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物后,癥狀消失,使?fàn)恳^續(xù)順利進(jìn)行。3.4.2放松牽引,繼續(xù)治療較少見,但不能輕視?；颊叱霈F(xiàn)上腹痛、嘔吐的癥狀時(shí),必須提高警惕,立刻放松牽引,取左側(cè)臥位,給予禁食、補(bǔ)液和胃腸減壓。待癥狀完全消失后,仍可再牽引,如癥狀反復(fù)出現(xiàn),或更加重,必須中止或退回牽引。本組無1例出現(xiàn)此并發(fā)癥。4持續(xù)鞏固髓炎的療效對于重度脊柱側(cè)凸畸形,單純內(nèi)固定矯形無法取得滿意的療效,且容易發(fā)生脊髓的不可逆損傷