脊柱側凸術前牽引及護理進展

脊柱側凸術前牽引及護理進展

側凸畸形是指從冠狀面上彎曲的身體中線向側方彎曲的畸形，伴有體后骨的旋轉，以及以矢狀面后凸或前凸增加或減少的三維脊畸形。對于大角度、僵硬的嚴重脊柱側凸,如希望通過一次手術即獲得盡可能多的矯正,則神經損傷的風險將大大增加。因牽引能松解椎旁軟組織,使各個椎骨的韌帶、小關節(jié)松動,增加脊柱柔韌性,提高脊髓的耐受性,從而減少術后并發(fā)癥,故術前牽引被公認為嚴重脊柱側凸矯形有效的輔助治療方法?，F(xiàn)將國內外脊柱側凸術前牽引及護理進展綜述如下。1肌肉的收縮性和物質性牽引系指將外力施加于患者身體一定部位,通過牽拉作用拉長攣縮或短縮的軟組織而達到治療目的的一類治療方法,其目的旨在增加組織的伸展性和關節(jié)的活動范圍。肌肉具有收縮性和伸展性(有時也稱為柔韌性或靈活性),收縮性是指肌肉主動做功、長度變短的特性;伸展性是指肌肉放松、在受到外力牽拉時長度增長的特性。當外力去除后,肌肉恢復到原來長度的特性,稱為彈性。當某種原因導致肌肉及其周圍組織變短,隨著時間的推移而逐漸發(fā)生攣縮,關節(jié)活動范圍明顯受限,人體的靈活性將明顯降低或喪失。位于肌肉-肌腱結合處的高爾基腱器是肌肉接受刺激的感受器。當肌肉受到快速牽拉時,肌梭興奮,刺激了傳入神經纖維,增加肌肉張力,這一過程稱為單突觸反射。當肌肉受到緩慢持續(xù)牽引時,高爾基腱器興奮,激發(fā)抑制反應,使肌肉張力降低,肌肉放松,長度變長,從而逐步增加肌肉的柔韌性。2引入創(chuàng)造性方法2.1halo培訓Halo氏牽引是對有頭顱環(huán)牽引的總稱,包括頭盆環(huán)牽引、顱骨-股骨髁上牽引和顱骨-重力牽引等。2.1.1側凸患者手術處理頭盆環(huán)牽引是牽引支撐桿以安裝在頭部的頭環(huán)和安裝在骨盆的盆環(huán)作為兩端著力點進行的牽引。O’Brien等報道了22名脊柱側凸患者術前采用頭盆環(huán)牽引治療情況,其中1例因骨質疏松嚴重、椎弓根釘松動,于術后繼續(xù)使用3個月后拆除;頭盆環(huán)支撐牽引治療發(fā)生顱神經過牽2例、臂叢神經過牽1例,經及時減退牽引,給予神經營養(yǎng)藥物治療后神經功能恢復;骨盆針針道感染1例;顱釘松動1例,給予緊固顱釘處理?？梢?頭盆環(huán)牽引的效果是肯定的,但因影響患者日常生活且牽引的創(chuàng)傷比較大,其使用受到局限。2.1.2骨髓-股骨上牽引顱骨-股骨髁上牽引是以頭環(huán)和股骨髁上牽引針為兩端著力點進行的反向牽引。對于骨盆傾斜非常嚴重安裝盆環(huán)有困難的患者,當需要大重量的牽引時,可采用顱骨-股骨髁上牽引。Mehlman等采用此法牽引治療脊柱側凸患者,相關并發(fā)癥有:1例10歲患者在牽引力為身體重量的47%時發(fā)生頸部疼痛,后牽引力減少到身體重量的36.6%時緩解;1例患者當牽引重量到達體重的69%時下肢感覺麻木,在牽引力減小后緩解;1例患者發(fā)生股骨髁上牽引針道感染,在使用了抗生素和針道消毒后被控制。此外,患者的活動受限得非常明顯,需臥床較長時間。2.1.3骨髓-重力牽引顱骨-重力牽引是將傳統(tǒng)代步工具輪椅進行改良,改制成為嚴重脊柱側凸患者進行牽引的治療器具。在輪椅扶手兩側安裝牽引架,上方安裝可以任意伸縮的滑輪桿,便于不同身高的患者使用?；颊咝谐Ｒ?guī)顱骨牽引術后,白天坐在輪椅上利用身體重量與顱骨牽引的反作用力進行牽引,夜間則抬高床頭呈頭高腳低位行顱骨-骨盆牽引。Sink等在對22名重度脊柱側凸兒童的圍術期使用顱骨-重力牽引研究中顯示,有7例患者發(fā)生與牽引相關的并發(fā)癥:1例患者因螺釘松動而重新安裝了頭環(huán),2例患兒更換了松動的螺釘,3例患者發(fā)生針道感染經口服抗生素后得到控制,1例患者因C3-C4神經損傷而放棄牽引。還有研究顯示,因顱骨-重力牽引的牽引力在下腰椎較小,所以對矯正腰段側凸畸形效果不佳;此外,患者活動易引起牽引力大小的改變,從而容易導致頸椎的損傷。2.2側凸畸形固定點對于頭顱環(huán)牽引有禁忌的嚴重脊柱側凸患者,Jacob等提出了嚴重脊柱側凸兒童應用臨時性內部牽引的做法,即松解側凸僵硬部分后置入1根或2根臨時撐開棒,跨越整個側凸畸形,其固定點分布于側凸頭、尾兩端;并回顧性研究了10例采用臨時內部牽引患者的相關資料,結果顯示,應用內部牽引后,最終融合前側凸平均矯正率為53%,術后曲度糾正率平均為80%,沒有出現(xiàn)神經缺損或感染現(xiàn)象?？梢?臨時性內部牽引對于嚴重脊柱側凸需要進行脊柱融合的患者而言,是一種可行的、能夠最大限度糾正側凸的方法。但該手術的費用比較高,且需多次手術,患者較難接受。3無創(chuàng)引入方法3.1斜直連深斷裂周秉文等報道,用10cm寬布帶,內襯海綿,用繩縛住兩端,利用牽引床上裝置或床邊牽引車,連接繩索及重錘作牽引,患者側臥略反仰,使脊柱側凸最高部位向下正對牽引帶中部,牽引繩通過滑車連接重錘;并報道了36例脊柱側凸患者圍術期使用側凸反懸吊牽引,與以往比較,手術安全,矯正效果好,設備簡單,便于臨床推廣應用,患者可自行出入牽引裝置,不需特殊護理;牽引力可根據(jù)患者耐受力逐漸增加,因而安全可靠。但牽引的力度有限,而且患者很難長時間堅持側臥。3.2懸吊牽引技術此法是通過身體自身的重量進行牽引的方法,身體直立兩手上舉,兩手抓緊懸吊物,以單杠為佳,將身體懸空進行牽引。王晉賢等報道了120名脊柱側凸患者術前采用自身懸吊牽引,此法不需要特殊設備,方法簡單,在家中即可完成治療,減少了住院時間,加快了病床的周轉,增加了病床的利用率。但此法對患者的身體素質要求比較高,如患者的耐受性比較差,則牽引效果難以保證。3.3兩組患者牽引前屈能力、懸架穩(wěn)定性以及相對偏大率比較高音等報道了滑動式脊柱側凸牽引床的應用及其牽引效果,41例脊柱側凸患者被分為試驗組(牽引床組)與對照組(懸吊組),牽引前后比較顯示,兩組患者在身高、前屈能力、后伸能力、正位Cobb角度、懸吊牽引位Cobb角度、懸吊牽引位矯正率、仰臥側屈位、仰臥側屈位矯正率等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但試驗組患者對牽引的依從性要高于對照組,牽引床的舒適度較高;其不足之處在于牽引床占用的空間比較大,而且需要單獨的房間放置牽引器具,因而在醫(yī)院里很難推廣。3.4使用obb角國外有關于脊柱側凸牽引椅的相關報道,其主要對象為青少年特發(fā)性脊柱側凸、Cobb角小于40°須保守治療、支具治療效果不好以及需要長期牽引的患者?；颊咦趯ｉT設計的椅子上,兩側使用兜帶牽拉,并固定好髖部,頭端使用枕頜帶連接重錘牽引。此法方便,患者的痛苦比較小,但未檢索到有關此牽引效果的其他的報道。4同時培訓和護理的要點4.1針眼滑動,細菌三種由于牽引時間長,青少年頭發(fā)生長快、皮屑多,易污染顱骨針眼處;同時,活動時亦易引起針眼松動,引起細菌滋生。骨盆針眼的感染較頭環(huán)螺釘為多,由于盆環(huán)壓迫皮膚,容易造成感染,其表現(xiàn)為針孔分泌物多,周圍皮膚發(fā)紅,輕度觸痛。因此,在臨床護理中可應用75%乙醇或2%聚維酮碘消毒穿刺針孔處2~3次/d,以防止針眼感染的發(fā)生。4.2骨折穿刺針時走案精神路困難,易導致干擾血肉。請看骨較常見的為髂部疼痛,表現(xiàn)為不能充分伸展及屈曲,走路困難,多見于牽引開始時。這是由于骨盆穿刺針在穿過骨骼時,要通過一段前方的骨骼所致。一般1周左右即能恢復。4.3臂叢神經及髓內風偏等原因(1)顱神經并發(fā)癥。在行頭盆牽引時,顱神經及迷走神經有可能出現(xiàn)機械損傷。出現(xiàn)伸舌偏向一側或舌不能伸出口外,為一側或雙側舌下神經麻痹;出現(xiàn)吞咽及發(fā)音困難為迷走神經損傷;出現(xiàn)眼球偏斜、復視為動眼神經、展神經損傷。在治療過程中應密切觀察患者有無相應癥狀的發(fā)生。(2)臂叢神經及脊髓過牽。多發(fā)生在牽引后期側凸已得到一定程度的糾正時,表現(xiàn)為四肢麻木、上肢肌力減退、雙下肢運動及感覺變化、出現(xiàn)病理反射等神經癥狀。一旦發(fā)現(xiàn),應及時調整牽引重量,或停止延伸并退回0.5~1.0cm,待過牽癥狀消失或減輕后再繼續(xù)牽引。4.4骨盆損傷在行頭盆環(huán)牽引時,盆腔器官有可能受到機械損傷。因此,在術后應密切觀察患者有無下腹部疼痛等現(xiàn)象的發(fā)生,及時發(fā)現(xiàn)并處理相應并發(fā)癥。4.5上動脈受拉致供血不足在牽引過程中,因Treitz韌帶緊張上提,使腸系膜上動脈受牽拉致供血不足,導致胃、十二指腸功能紊亂,可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐不能進食等癥狀。如果出現(xiàn),則應暫時停止或放松牽引,如癥狀消失可根據(jù)需要再行牽引治療。4.6重視牽引體的使用,增強患者的信心嚴重的脊柱側凸患者有不同程度的通氣功能障礙,牽引時應指導患者進行有效的呼吸功能訓練,以改善肺功能,促進通氣。此外,還要向患者宣教保持有效牽引體位的方法以及指導患者家屬了解不要隨意增減牽引重量的重要性。長時間的牽引治療容易使患者產生焦慮、煩躁的情緒。在這一過程中護士的主要作用是為患者提供信息,幫助其克服不良的心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。護士通過有組織、有計劃的教育活動,可使患者建立健康意識,從而主動參與疾病的治療和康復過程。5探索有效的護理護理方法在相關領域的探索隨著牽引器具不斷的改進,其在脊柱側