剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征

28周。妊娠期間，腹部和子宮壁取出胎兒（超過1000g）及其資產(chǎn)，這是一項(xiàng)重要的園藝手術(shù)。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn)、麻醉技術(shù)的不斷完善及控制感染、母嬰術(shù)后并發(fā)癥防治措施的進(jìn)步,剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為處理高危妊娠分娩的重要手段之一。現(xiàn)對較為常見的手術(shù)指征作一綜述。1孕產(chǎn)婦率上升的原因目前我國剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢,據(jù)1989年全國剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會資料報道,50年代剖宮產(chǎn)率僅為1%～2%,到80年代上升到22%。北京某區(qū)幼保健院1990-2009年間資料分析,90年代剖宮產(chǎn)率<30%,二十一世紀(jì)剖宮產(chǎn)率上升到58.37%。世界衛(wèi)生組織(WHO)最新統(tǒng)計(jì)顯示,2007-2008年中國剖宮產(chǎn)率為46.2%,剖宮產(chǎn)率上升的原因很多,其中重要的原因是手術(shù)指征的擴(kuò)大、社會因素的干擾。根據(jù)《手術(shù)學(xué)全集婦產(chǎn)科卷》描述,剖宮產(chǎn)指征可概括為以下兩個方面:(1)絕對指征:包括骨盆狹窄、頭盆不稱、橫位、軟產(chǎn)道異常、中央性前置胎盤、胎盤早期剝離和臍帶脫垂。(2)相對指征:包括胎兒窘迫、臀位、部分性前置胎盤或低置胎盤、過期妊娠、早產(chǎn)、胎兒生長遲緩、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并癥、巨大兒。隨著圍產(chǎn)期保健意識的增強(qiáng)及出于社會、家庭及管理者等方面的壓力,剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征也發(fā)生了變化,由過去的以難產(chǎn)為主轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在的以胎兒窘迫為主,即因母親因素行剖宮產(chǎn)的比率下降,而因胎兒因素行剖宮產(chǎn)的比率上升,而且已不止是單純醫(yī)學(xué)指征范圍,社會因素在其中亦占相當(dāng)大的比例。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征不僅與上述單一因素有關(guān),大多為多因素所致。2一般子宮手術(shù)的癥狀2.1胎兒因素2.1.1胎兒不同程度缺血原因胎兒宮內(nèi)窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)缺氧及發(fā)生酸中毒所引起的一系列病理狀態(tài)。以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)絕大部分發(fā)生在分娩期,主要是由于臍帶因素、胎盤因素、羊水因素、頭盆不稱滯產(chǎn)、胎頭受壓過久、重度妊高征、過期妊娠等原因,引起子宮胎盤血流灌注不足,造成胎兒不同程度缺氧。若窘迫時間過久,嬰兒出生時常繼發(fā)新生兒窒息,即使復(fù)蘇存活,亦由于中樞神經(jīng)受損而留下腦癱或智力低下等后遺癥。目前普遍認(rèn)為,早期診斷、及時處理,可以改善胎兒預(yù)后,這是胎兒窘迫剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因。胎兒監(jiān)護(hù)、B超等監(jiān)測手段能及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,但也有一定的假陽性率,因而目前大多數(shù)醫(yī)院采取綜合監(jiān)測措施。如:胎兒電子監(jiān)護(hù)、胎兒心電圖、臍動脈血流S/D比值、B超胎兒生物物理評分、羊水性狀監(jiān)測等綜合監(jiān)測,進(jìn)行多因素多指標(biāo)分析,作出正確的診斷及處理。2.1.2臀位妊娠是分娩的主要指征臀位是最常見的胎位異常,發(fā)生率約3.8%～7.2%,臀位剖宮產(chǎn)率為69.06%。理論上對于骨盆正常、估計(jì)胎兒體重2500～3500g、胎兒雙頂徑≤92mm、完全臀先露者,可在嚴(yán)密觀察下陰道分娩,但是這些體征在分娩前不一定能準(zhǔn)確預(yù)測,加上臀位分娩的確存在著臍帶脫垂后出胎頭困難、胎臂上舉等危險,因此,臀位一直是剖宮產(chǎn)的主要指征之一。自1959年Wright提出臀位剖宮產(chǎn)安全以來,臀位剖宮產(chǎn)率很快上升。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為足先露、臍帶先露及胎頭仰伸是臀先露剖宮產(chǎn)的重要指征,而對臀位不宜常規(guī)剖宮產(chǎn)。2.1.3新生兒的診斷符合率隨著孕期營養(yǎng)水平的提高,巨大兒的發(fā)生率也逐年增高,相應(yīng)以巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)率也隨之上升。巨大兒的剖宮產(chǎn)率達(dá)68.3%,以巨大兒為指征的診斷符合率為71.34%,以其他指征行剖宮產(chǎn)而娩出巨大兒的占巨大兒總數(shù)的38.76%。巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對指征,但自然分娩的并發(fā)癥是嚴(yán)重的,適當(dāng)放寬手術(shù)指征可改善胎兒預(yù)后。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,指導(dǎo)孕婦合理膳食,科學(xué)營養(yǎng),適當(dāng)運(yùn)動,防止過期妊娠,可減少巨大兒的發(fā)生,從而降低剖宮產(chǎn)率。2.2產(chǎn)前因素2.2.1妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征:過去對重度妊娠高血壓綜合征的剖宮產(chǎn)術(shù)只限于有絕對產(chǎn)科指征的孕婦,20世紀(jì)80年代后期,尤其是90年代后期,重度妊娠高血壓綜合征逐漸成為剖宮產(chǎn)的獨(dú)立指征。資料表明,重度妊娠高血壓綜合征的剖宮產(chǎn)率為88.67%。為了避免因妊娠高血壓綜合征引起產(chǎn)婦腦血管病變和胎兒發(fā)生先兆子癇,應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎盤異常:前置胎盤、胎盤早剝均可發(fā)生大出血,危及母兒生命。部分型前置胎盤出血不多,產(chǎn)程進(jìn)展順利,可經(jīng)陰道分娩;若反復(fù)出血或出血量較多及中央型前置胎盤應(yīng)行剖宮產(chǎn)中止妊娠。胎盤早剝、胎心良好、估計(jì)短時間內(nèi)不能陰道分娩者應(yīng)行剖宮產(chǎn);若出血較多,雖然胎兒已死亡,但不能立刻分娩者,也應(yīng)即行剖宮手術(shù),以挽救母體生命。2.2.2妊娠和妊娠合并妊娠母親患有妊娠合并癥,如妊娠合并心臟病、肝膽疾病等。妊娠合并心臟病:心功能Ⅰ、Ⅱ級者,可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩;心功能Ⅲ、Ⅳ級經(jīng)藥物等治療后心衰仍無法糾正或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者宜行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束分娩,可使病情緩解,降低圍生兒死亡率。妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥對胎兒影響較大,胎兒窘迫及圍生兒病死率較正常妊娠高4～5倍。預(yù)測膽淤癥胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo):血清膽酸高于正常5倍以上;皮膚瘙癢持續(xù)≥3周;轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯增高;NST示無反應(yīng)型等;胎兒生物、物理評分≤6分。如上述指標(biāo)同時存在,且孕齡≥36周,應(yīng)立即剖宮產(chǎn)中止妊娠。2.3陰道進(jìn)行妊娠包括頭盆不稱、產(chǎn)程異常、骨盆狹窄等。頭盆因素大部分為相對性的頭盆不稱,除了一些明顯的骨盆狹窄以外,一部分的頭盆不稱是可以通過陰道進(jìn)行分娩的。分析其引起剖宮產(chǎn)的原因:(1)由于孕婦飲食結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致巨大兒比例增多,造成相對頭盆不稱的幾率增加。(2)臨床對頭盆不稱標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠嚴(yán)謹(jǐn),產(chǎn)婦過度疲勞,出現(xiàn)宮縮乏力時,未及時給予糾正,應(yīng)用縮宮素而未達(dá)到有效宮縮。(3)醫(yī)生在沒有進(jìn)入活躍期之前,過早地告知產(chǎn)婦及家屬相對性頭盆不稱及對陰道分娩潛在風(fēng)險性的擔(dān)憂,使得產(chǎn)婦及家屬過分擔(dān)心,選擇剖宮產(chǎn)。2.4提高孕產(chǎn)婦對妊娠的認(rèn)知我國的社會因素剖宮產(chǎn)已經(jīng)不僅僅是醫(yī)療問題。寵淑蘭等研究發(fā)現(xiàn),在剖宮產(chǎn)指征中,社會因素呈逐年上升趨勢,從1999年的4.18%上升到2004年的38.81%,2002年后持續(xù)高居第1位,有的醫(yī)院甚至高達(dá)54.5%。石永青的對某醫(yī)院2005-2007年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分析的結(jié)果顯示,社會因素的剖宮產(chǎn)占17.17%,而且近年有逐漸增加的趨勢,已成為該院剖宮產(chǎn)率上升的主要原因之一。究其原因:(1)一部分產(chǎn)婦對于陰道試產(chǎn)缺乏信心和耐心,不能忍受試產(chǎn)過程中的疼痛,對試產(chǎn)過程中發(fā)生的難產(chǎn)不能理解。(2)一些產(chǎn)婦擔(dān)心陰道分娩會影響陰道形態(tài),影響產(chǎn)后的性生活質(zhì)量。(3)部分產(chǎn)婦及家屬誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)是快速、安全、無痛的分娩方式而要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。(4)還有一部分產(chǎn)婦為選擇吉日、吉時而想方設(shè)法要求剖宮產(chǎn),對醫(yī)生的勸解不理解,對手術(shù)可能發(fā)生的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不予考慮。(5)對于醫(yī)生而言,產(chǎn)科是高風(fēng)險科室,產(chǎn)程中不可預(yù)測的風(fēng)險使他們擔(dān)心在分娩過程中萬一發(fā)生意外將引起糾紛,從而放寬了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。Devendra等指出無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率上升,其原因包括社會、文化和心理等復(fù)雜因素,關(guān)于無指征手術(shù)的知情志愿書的內(nèi)容并不明確,對其所造成的母嬰醫(yī)源性并發(fā)癥處理的相關(guān)法律還不完善。因此,為正確處理無指征剖宮產(chǎn),產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)充分了解產(chǎn)婦的動機(jī)并與之進(jìn)行個體化的溝通,加強(qiáng)心理咨詢,宣傳分娩的相關(guān)知識,使其有更好的選擇,從而降低剖宮產(chǎn)率。我國剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)80年代初開始增加,90年代中期急劇上升,至今仍在不斷的上升中。剖宮產(chǎn)率的上升不是一個單純的醫(yī)療問題,