極低出生體重兒的呼吸管理課件

極低出生體重兒的

極低出生體重兒的呼吸管理VLBWI的產(chǎn)房和NICU的早期處理分娩的集中化由圍產(chǎn)團隊治療：產(chǎn)科醫(yī)生，新生兒醫(yī)生，護士HenrikVerder,ChinaOctober-November2014極低出生體重兒的呼吸管理VLBWI的復(fù)蘇

盡量避免通氣，稍大的通氣量就有可能破壞

肺泡的表面活性物質(zhì)層

首先使用面罩CPAP，然后使用nCPAP（或者NIPPV）

(<5%的患兒一開始就需要機械通氣)使用最小的氧濃度(FiO221-40)根據(jù)血氧飽和度(10-15分鐘達到”目標(biāo)值”)不/輕柔的吸痰體溫極低出生體重兒的呼吸管理持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)頭罩(過去)面罩CPAP(產(chǎn)房)氣管插管CPAP--高阻力

鼻塞CPAP極低出生體重兒的呼吸管理正常成熟新生兒鼻部NOSchedinUetal.PediatrRes1995;40:148-51(SeealsoChangC-Cetal.PediatrNeonatol2008;49:166-70)插管的患兒NO不會到達肺部極低出生體重兒的呼吸管理在NICU早期胃腸外營養(yǎng)(盡量保留臍靜脈導(dǎo)管8天)

方便進行輸液，胃腸外營養(yǎng)，血液檢查，BT......(減少其他中心置管的使用)早期腸道喂養(yǎng)(奶?-1mlx12-24/d)(母乳最佳，腸道菌群定值，免疫，情感交流）早期使用肺表面活性物質(zhì)(55%需要).不推薦預(yù)防性用藥不推薦預(yù)防性使用抗生素盡量減少操作,NIDCAP,咖啡因,監(jiān)測,………極低出生體重兒的呼吸管理北歐的方法INSURE(VerderHetal.)出生時使用小的通氣(Bj?rklundetal.)出生時使用最小的氧濃度(SaugstadO)最少的操作(JacobsenTetal.)NIDCAP(WestrupBetal.)母乳喂養(yǎng)，皮膚接觸，袋鼠式為母親與嬰兒的交流提供最佳條件極低出生體重兒的呼吸管理INSURE”INtubationSURfactantExtubation”聯(lián)合使用CPAP是目前治療中重度的RDS的金標(biāo)準(zhǔn)(FirstinfanttreatedbyINSUREin1989byVerderHetal)經(jīng)鼻CPAP插管固爾蘇200mg/kg手動通氣1-2min(也許并不需要)幾分鐘后拔管(大部分患者適用)重新使用經(jīng)鼻CPAP極低出生體重兒的呼吸管理經(jīng)鼻CPAP-肺表面活性物質(zhì)INSURE治療RDS的有效方法-死亡率低–并發(fā)癥少

–BPD發(fā)生率低患兒在清醒狀態(tài)，可以更好的進行觀察，護理，喂養(yǎng)

母嬰接觸（情感交流）成本較低在大部分新生兒病房都能進行極低出生體重兒的呼吸管理與RDS戰(zhàn)斗我們需要早期治療...但是我們不知道哪些患兒需要

早期使用表面活性物質(zhì)...預(yù)防性用藥使死亡率上升&BPD發(fā)病率增加因此需要一種快速測試方法---以早期表面活性物質(zhì)治療極低出生體重兒的呼吸管理肺表面活性物質(zhì)是治療RDS的重要環(huán)節(jié)，但是關(guān)于藥物的最佳準(zhǔn)備方法、不同胎齡的最佳使用劑量和使用時機并不完全清楚。如果需要使用肺表面活性物質(zhì)，早期用藥可以提高存活率，但是需要注意的是，目前并沒有可信的方法來檢測患兒是否有可能發(fā)展成嚴重的RDS指南認為這是一個難題極低出生體重兒的呼吸管理血氧飽和度和氧濃度的監(jiān)測---并不能作為早期使用肺表面活性物質(zhì)的指征檢測動脈或者經(jīng)皮的氧分壓也不能測量胃液或者下咽部分泌物來評價肺成熟度---板層小體計數(shù)，L/S比值是可靠的指標(biāo)

極低出生體重兒的呼吸管理即時肺成熟度測定@床旁NICU標(biāo)本SpectreIR分光儀化學(xué)計量E{tr(XTYYTX)}=Ntr(

x)tr(y)

tr(XTX)tr(YTY)/NVar{tr(XTYYTX)}=2N2tr((x)2)tr((y)2)2tr(XTXXTX)tr(YTYYTY)/N22-3uLGastricaspirateoramnioticfluidL/S比值<1.9HighriskEarlysurfactant≥2LowRDSrisk10分鐘出結(jié)果生后立即極低出生體重兒的呼吸管理RDS的最佳臨床治療2014產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素出生時使用最少的氧氣和通氣仔細監(jiān)測血氧飽和度和氧分壓早期使用經(jīng)鼻CPAP早期使用肺表面活性物質(zhì)INSURE-如果有使用肺表面活性物質(zhì)的臨床指證或者經(jīng)LBC/LS檢測證實了肺的不成熟性。呼吸暫停使用咖啡因（預(yù)防性？）呼吸暫停使用NIPPV在生命的早期盡量避免機械通氣。極低出生體重兒的呼吸管理無創(chuàng)輔助通氣:3種模式1.泡泡CPAP2.通氣型CPAP3.嬰兒氣流驅(qū)動的氣流生發(fā)器嬰兒氣流驅(qū)動:1.PIP~102.DeltaPr.~3-53.高流量4.長I.T.提供背景通氣高流量鼻導(dǎo)管:壓力不易監(jiān)測及控制模仿CPAP模仿有創(chuàng)機械通氣通氣:1.更高PIP2.DeltaPr.~10-253.流量限制4.短I.T.極低出生體重兒的呼吸管理研究表明，不管是否使用肺表面活性物質(zhì)，NCPAP/SIPAP與氣管插管比較：

新生兒死亡和BPD的發(fā)生率下降？

新生兒死亡或BPD的發(fā)生率無差別？1.不管是否使用肺表面活性物質(zhì)，NCPAP/SIPAP與氣管插管比較，死亡或BPD的發(fā)生率無差別2.NCPAP/SIPAP的拔管失敗率高經(jīng)鼻呼吸支持:NCPAP極低出生體重兒的呼吸管理INSURE/mINSURE/NIPPV?NCPAP失敗率:~24%-67% NCPAP失敗后怎么辦?使用背景通氣!!!N-IMV/NIPPV/NC-IMV??極低出生體重兒的呼吸管理經(jīng)鼻通氣:NIPPV工作原理?1.咽部擴張/降低下氣道阻力2.減少腦部異常神經(jīng)反射[肺部擴張激發(fā)肺部吸氣]3.增加FRC4.增加Vt和每分通氣量5.高MAP使肺泡利用率增加6.減少胸壁變形7.增加呼吸驅(qū)動力8.減少呼吸功9.+NCPAP的所有益處極低出生體重兒的呼吸管理無創(chuàng)通氣:

控制/限制1.基礎(chǔ)CPAP水平(PEEP)2.更高的設(shè)置(PIP)3.高壓時間(吸氣時間=4-5x時間常數(shù))4.高壓次數(shù)(rate)5.流量2.PIP1.PEEPInsp.Time極低出生體重兒的呼吸管理NIV:NIPPV-{模仿有創(chuàng)通氣}

肺保護策略研究表明，不管是否使用肺表面活性物質(zhì)，NIPPV：1.NIPPV比CPAP拔管失敗率更低2.NIPPV與氣管插管相比，BPD發(fā)生率更低極低出生體重兒的呼吸管理NC-IMV通氣指南NC-IMVsettingsWeaningtoNCPAPPIP,cmH2OPEEP,cmH2OInspiratoryTime,sRate,bpmRiseTime,%ornumberFlowrate,LPMInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxInitialMaxConventionalVentilator15abovePEEP30580.50.540505-9914-20Avea-NIVmode/Servoi-NIVPC15abovePEEP30580.50.540500.1-0.20.2___SpecialConsiderations:BiasFlow:5-8LPM;DisconnectSensitivity:95%oradjustablewithAveaventilator;RiseTime:Whenbabyrequireshigherflowratesduringspontaneousbreathing,considerdecreasingRiseTimeSettingstoallowhigherPIFR.Ifavailable,leakcompensationtobeturnedon.Heaterissetatinvasivemode,andifthereistoomuchcondensation,heatermaybesetatnoninvasivemodeforafewhours.Flowdeliveredatthenasalinterfacecanbeperiodicallycheckedwithaproximalflowsensor.PIPandPEEPareweanedfirstbeforerate.ITwithSi-PAP:Upto1second. Dr.Ram7-1-2011;rev7-2014極低出生體重兒的呼吸管理停止NC-IMV:NC-IMV/NIPPVtoNCPAPto低流量NC當(dāng)FiO2is<0.40,PCO2<60并且pH>7.25:撤掉PIP隨后撤掉PEEP,最后撤掉頻率停止NC-IMV當(dāng)PIP<10-15,PEEP5,頻率~10-20&FiO2<0.30改為NCPAP停止NCPAP當(dāng)CPAP<5改為低流量NC(<2LPM)每種模式至少通氣:~24hrs;CPAP直到32-34wksPMA，可促進肺部發(fā)育。極低出生體重兒的呼吸管理臨床使用NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱損傷鼻粘膜受損后可導(dǎo)致院內(nèi)感染遠離鼻柱使用“鼻墊”使用鼻中隔防護裝置固定鼻套管時，確保在鼻柱和鼻部接口間保持一定空隙。極低出生體重兒的呼吸管理總結(jié)和今后的無創(chuàng)通氣方式在產(chǎn)房內(nèi)就使用NIPPV/NCPAP早產(chǎn)兒<32wGA繼續(xù)使用NIPPV~33weeksPMA改為NCPAP過渡為低流量的NC(<2LPM)未來:同步NIPPV:NAVA+NIPPV無創(chuàng)高頻通氣(NI-HFV)極低出生體重兒的呼吸管理氧療注意事項