機(jī)械通氣脫機(jī)困難常見(jiàn)原因與對(duì)策 完整版

機(jī)械通氣撤機(jī)困難的

常見(jiàn)原因與對(duì)策機(jī)械通氣治療目的減少呼吸肌作功

改善肺氣體交換功能改變壓力容積關(guān)系

維持適當(dāng)?shù)耐饬?/p>

過(guò)遲醫(yī)療費(fèi)用機(jī)械通氣并發(fā)癥機(jī)械通氣的撤離行機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過(guò)程

過(guò)早撤機(jī)失敗增加再插管率和病死率撤機(jī)(weaning)是一個(gè)緩慢、逐漸地降低呼吸支持的過(guò)程,20%—30%的患者出現(xiàn)撤機(jī)困難，有的患者甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴,總得來(lái)說(shuō)，用來(lái)撤機(jī)的時(shí)間約占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%，而在某些特殊疾病狀態(tài)下(如慢阻肺患者)撤機(jī)時(shí)間可占總通氣時(shí)間的60%左右。機(jī)械通氣撤機(jī)指征1機(jī)械通氣常用撤機(jī)方法2撤機(jī)困難的常見(jiàn)原因

3撤機(jī)困難的處理對(duì)策

4內(nèi)容機(jī)械通氣撤機(jī)指征

臨床指標(biāo)呼吸泵功能判定氣體交換能力的判定撤機(jī)篩查試驗(yàn)氣道閉合壓（P0.1）呼吸負(fù)荷的指標(biāo)

呼吸功能指標(biāo)病因已去除或正在去除；咳嗽有力，無(wú)過(guò)多氣道分泌物；無(wú)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；感染基本控制，體溫低于37℃；循環(huán)功能穩(wěn)定(心率≤110次/min,收縮壓90～160mmHg

)；呼吸泵功能穩(wěn)定；停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物；停止應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑;FiO2小于40%，血PaO2大于70mmHg，SpO2大于95%，自主呼吸頻率低于30次/min。呼吸泵功能判定最大吸氣負(fù)壓＞20cmH2O；肺活量（VC）＞10～15ml/kg；潮氣量(TV)＞3～5ml/kg(理想體重)；靜息分鐘通氣量＜10L/min，呼吸頻率＜25次/min；自主呼吸時(shí)MV5～10L/min；每分鐘最大自主通氣量＞2×每分鐘靜息通氣量≥20L/min呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)(f/VT，RSBI)小于80，提示易于撤機(jī)；為80～105,需謹(jǐn)慎撤機(jī)；＞105則提示難于撤機(jī)；特異性為40%左右。出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸可較為可靠地提示發(fā)生了呼吸肌疲勞,需延緩撤機(jī)。氣體交換能力的判定撤機(jī)前PO2≥60mmHg(FiO2＜40%)，SaO2＞85％

；PO2/FiO2＞200；PCO2達(dá)基本正常范圍(30～50mmHg)或在患者達(dá)緩解期水平，撤機(jī)PCO2增高幅度＜10mmHg。FiO2100％時(shí)，PaO2＞300mmHg；D（A―a）O2

＜300mmHg。QS／QT＜15％。VD／VT＜0.55～0.6。撤機(jī)篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除。氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150～300mmHg，PEEP≤5～8cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH≥7.25；對(duì)于COPD患者：pH＞7.30，F(xiàn)iO2＜0.35，PaO2＞50mmHg。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上無(wú)明顯低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10ug·kg-1·min-1)。有自主呼吸的能力。氣道閉合壓（P0.1）定義：吸氣后打開(kāi)關(guān)閉氣道0.1s時(shí)的壓力，提供了關(guān)于呼吸中樞到終末吸氣肌這條生理鏈條的綜合信息，此指標(biāo)反映呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力。氣道閉合壓（P0.1）≤4cmH2O為可預(yù)計(jì)撤機(jī)成功。P0.1增高原因：a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過(guò)重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng)；b、呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。呼吸負(fù)荷的指標(biāo)呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所做的功。通過(guò)記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計(jì)算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常見(jiàn)原因：（1）氣道阻力；（2）肺順應(yīng)性；（3）內(nèi)源性PEEP；（4）呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過(guò)高等。WOBp的臨床意義：（1）WOBp<0.75J/L，脫機(jī)多能成功；（2）WOBp>0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，WOBp>1.25J/L是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。WOBp的測(cè)定方法直接影響其準(zhǔn)確性。在吸痰或更換人工氣道導(dǎo)管等暫短脫機(jī)過(guò)程中，病人所耐受的時(shí)間越來(lái)越大。SIMV模式，頻率減至1～2次/min仍能維持患者正常通氣。人工機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)，諸如呼吸頻率、潮氣量、E/I、送氣壓力等已在正常范圍，吸氧濃度在40%以下，特殊的通氣方式如PEEP等已經(jīng)停用?？梢圆捎弥苯映冯x，也可以采取分次或間斷撤離。有自主呼吸功能被證明有效：撤機(jī)前的準(zhǔn)備工作控制疼痛、發(fā)熱、心律失常和感染；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；注意鎮(zhèn)靜劑和肌松劑對(duì)呼吸肌功能的影響；保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)；做好患者撤機(jī)前的精神準(zhǔn)備；徹底清除呼吸道分泌物，吸入支氣管擴(kuò)張劑降低氣道阻力，減少呼吸功。2.1常用的撤機(jī)模式SIMVPSVSIMV+PSVMMVCPAPBiPAP適用于呼吸衰竭的治療和撤機(jī)；如自主呼吸淺快，雖分鐘通氣量不減少，肺泡通氣仍不足。MMVBiPAP2.2撤機(jī)的技術(shù)方法1自主呼吸試驗(yàn)

(SBT)

2有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣直接停機(jī)拔管34間歇停機(jī)法

自主呼吸試驗(yàn)定義：

運(yùn)用T管

或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間(30min～2h)的動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此判斷撤機(jī)成功的可能性。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)方法是3minSBT，包括3minT管試驗(yàn)和CPAP、5cmH2OPSV試驗(yàn)。SBT成功的客觀指標(biāo)

√動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：FiO2＜0.40；SpO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg；

√血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定：HR＜120～140次/min且HR改變＜20%，收縮壓＜180～200mmHg并＞90mmHg、血壓改變＜20%，不需用血管活性藥；

√呼吸:呼吸頻率≤30～35次/min，呼吸頻率改變≤50%。主觀臨床評(píng)估指標(biāo)客觀標(biāo)準(zhǔn)精神狀態(tài)的改變出汗；呼吸做功增加①PaO2≤50～60mmHg

(FiO2≥0.5)或SaO2＜90%；②PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHg；③pH＜7.32或pH降低≥0.07；④淺快呼吸指數(shù)＞105次/(min·L)；⑤f＞35次/min或增加≥50%；⑥心率＞140次/min，或心率減慢超過(guò)20%；⑦收縮壓＞180mmHg或增加＞20%或收縮壓＜90mmHg；⑧心律不齊。失敗當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行1次SBT；SBT失敗通常發(fā)生在試驗(yàn)開(kāi)始后20分鐘內(nèi)，SBT30min和120min的成功率相似。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣

定義：是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達(dá)到拔管-撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無(wú)創(chuàng)通氣，從而減少有創(chuàng)通氣治療時(shí)間，與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之減少。

關(guān)鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn)。肺部感染控制窗:臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退。無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)主要用于3類患者:不能耐受撤機(jī)試驗(yàn)者；拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭者；常規(guī)撤機(jī)失敗者。拔管后仍需應(yīng)用NIV的患者不能認(rèn)為是撤機(jī)成功。拔管后呼吸功能不全平均發(fā)生率為6.3%～17.7%。NIV可增加氧合，改善呼吸功能，降低再插管率，但并不提高患者生存率。直接停機(jī)拔管適用于短期機(jī)械通氣病人，尤其是外科手術(shù)后病人。步驟:用負(fù)壓吸痰機(jī)氣管內(nèi)及口、鼻腔的分泌物抽吸干凈；放掉袖式氣囊的氣體,再抽吸氣道；從氣管插管直接供入3～5l/min流量的氧氣；嚴(yán)密觀察2～3h，如果未見(jiàn)患者呼吸加速、出汗、唇甲紫紺、脈搏加快等改變，復(fù)查血?dú)夥治鲆矡o(wú)異常，即可拔除氣管插管。間歇停機(jī)法于早餐或午餐后停用機(jī)械通氣；抽吸干凈氣管內(nèi)及口鼻腔的分泌物；放掉袖式氣囊的氣體，抽吸干凈氣管內(nèi)的分泌物；讓患者在3～5l/min流量的氧氣供給下自由呼吸；每次停機(jī)時(shí)間0.5～2h，情況良好者，在嚴(yán)密觀察下可逐漸增至4h。以后再增加停機(jī)次數(shù)，縮短停機(jī)間隔時(shí)間至全白天停機(jī)，最后再增加晚上的間歇撤離,直至全天完全停用機(jī)械通氣時(shí)為止。脫離呼吸機(jī)≠拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管確認(rèn)患者具備條件：①咳嗽、吞咽反射正常；②可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸；③無(wú)明顯發(fā)生舌后墜或喉水腫。進(jìn)行評(píng)價(jià)：①氣道通暢程度的評(píng)價(jià)②氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)

2.3拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)氣道通暢程度的評(píng)價(jià)

方法：氣囊漏氣試驗(yàn)漏氣量低

上氣道水腫狹窄處理：1.拔管前24h使用類固醇和(或)腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。2.出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用類固醇和(或)腎上腺素〔也可用無(wú)創(chuàng)通氣和(或)氦氧混合氣〕治療，而不需重新插管。3.當(dāng)漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備(包括氣管切開(kāi)設(shè)備)準(zhǔn)備好。？分泌物結(jié)痂尋找原因氣道保護(hù)能力的評(píng)價(jià)

患者的氣道保護(hù)能力對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的。對(duì)患者的氣道評(píng)估包括吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的分泌物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h次或更長(zhǎng))。

在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，具有較好的咳嗽能力時(shí)，預(yù)示可以拔管。成功標(biāo)準(zhǔn)主觀上無(wú)不適；無(wú)窘迫呼吸；循環(huán)穩(wěn)定；無(wú)酸中毒加重和低氧血癥。失敗判定呼吸窘迫、呼吸頻率＞30～35次/min；心率＞120次/min；出現(xiàn)高血壓，精神狀態(tài)改變?nèi)缭陝?dòng)，出汗等；SpO2＜90%，或低氧血癥；PaCO2明顯增加；動(dòng)脈血pH＜7.25即確定為撤機(jī)失敗。撤機(jī)

2.4撤機(jī)成功與失敗再次使用機(jī)械通氣治療指征

f＞30次/min或較原基數(shù)增加10次/min；

TV＜250～300ml；？？？

PaCO2增加8mmHg（1.07kPa）伴有pH下降；

pH＜7.35？；PaO2＜60mmHg(8kPa)(吸氧條件下)；

SaO2<85%；

HR>110bpm或較原基數(shù)增加20bpm；心律：室性早搏>6bpm或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；

BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高或下降>2.67kPa(20mmHg)；收縮壓下降。2.5撤機(jī)過(guò)程的6個(gè)階段①急性呼吸衰竭的治療:從病因治療到及時(shí)給予機(jī)械通氣；②撤機(jī)開(kāi)始時(shí)機(jī)的判斷，即臨床醫(yī)生認(rèn)為可對(duì)患者開(kāi)始撤機(jī)的時(shí)機(jī)；③每日測(cè)定相關(guān)生理學(xué)指標(biāo)，評(píng)估撤機(jī)成功的可能性；④通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)(SBT)評(píng)估患者自主呼吸的能力；⑤拔除氣管插管；⑥對(duì)不能維持自主呼吸的患者重新插管。肺部感染，心功能不全，中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病。結(jié)構(gòu),代謝,藥物性因素導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。中樞疲勞，外周疲勞，代謝因素及能量供應(yīng)不足；腹脹。嚴(yán)重感染，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加；營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和激素；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入過(guò)度。與氣管插管，套管有關(guān)的并發(fā)癥；氣管導(dǎo)管阻塞；喉?yè)p傷和氣管粘膜損傷，出血；皮下氣腫。對(duì)心功能儲(chǔ)備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭。呼吸肌無(wú)力；易合并感染，加重病情?？謶趾徒箲]是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素。撤機(jī)困難神經(jīng)系統(tǒng)因素原發(fā)病未完全控制并發(fā)癥的多發(fā)呼吸肌疲勞和衰弱呼吸負(fù)荷呼吸功耗心血管因素機(jī)械通氣治療的并發(fā)癥

1234567心理障礙全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差8解剖結(jié)構(gòu)異常有效治療原發(fā)病糾正高呼吸負(fù)荷重要臟器功能的維護(hù)和改善心理準(zhǔn)備保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糾正電解質(zhì)和酸堿失衡有機(jī)械通氣依賴傾向的病人，應(yīng)針對(duì)形成原因及時(shí)給予相應(yīng)處理撤機(jī)前準(zhǔn)備對(duì)策撤離機(jī)械通氣的首要條件。原發(fā)疾病的治療和并發(fā)癥的控制，非但是避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生，也是避免撤機(jī)困難的首要前提。當(dāng)病人一般狀態(tài)較好、感染控制、循環(huán)血壓平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、肌力良好、血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，同時(shí)呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強(qiáng)、節(jié)律規(guī)整，吸痰等暫時(shí)分開(kāi)呼吸機(jī)時(shí)無(wú)呼吸困難即可考慮撤機(jī)。保持氣道通暢，做好呼吸道的霧化、濕化工作；強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作，減少VAP的發(fā)生率；控制感染，合理選用有效抗菌藥物治療，減少無(wú)病原學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)性用藥，更忌濫用抗菌藥物。在撤機(jī)階段，可每日逐步減少潮氣量、呼吸頻率、