急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒22-31

共分兩部分(bùfen)1、急性有機(jī)磷中毒(zhòngdú)的搶救與護(hù)理(張敬濤)2、常見中毒的預(yù)防與急救(王洋)第一頁，共三十六頁。急性有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒的搶救與護(hù)理急診科張敬濤第二頁，共三十六頁。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhòngdú)現(xiàn)狀★有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性(jíxìng)中毒的49.1%，居各種中毒之首?！镌谥卸舅劳稣咧幸蛴袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大艱巨任務(wù)第三頁，共三十六頁。概述(ɡàishù)★屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物★目前在我國廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)(shēngchǎn)中★對人、畜、家禽均有毒性★多成油狀或結(jié)晶狀，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。第四頁，共三十六頁。一.常見(chánɡjiàn)的有機(jī)磷分類

劇毒(jùdú)：甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1605）、對硫磷1059等高毒：甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒：樂果、敵百蟲等低毒：辛硫磷、碘硫磷等毒性程度第五頁，共三十六頁。二.有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見(chánɡjiàn)原因

生產(chǎn)性中度使用性中毒(zhòngdú)生活性中毒第六頁，共三十六頁。三.毒物(dúwù)的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌.腦

代謝：肝臟(gānzàng)

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等第七頁，共三十六頁。四.中毒(zhòngdú)機(jī)制中毒機(jī)制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性，失去了分解(fēnjiě)乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在人體內(nèi)大量蓄積。導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。第八頁，共三十六頁。五.臨床表現(xiàn)

急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物種類、劑量、侵入途徑和機(jī)體狀態(tài)(zhuàngtài)密切相關(guān)。口服中毒在10分鐘至2小時(shí)發(fā)??；吸入中毒約30分鐘；皮膚吸收后約2～6小時(shí)發(fā)病。第九頁，共三十六頁。臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象(wēixiànɡ)：毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征

遲發(fā)性神經(jīng)病第十頁，共三十六頁。1.毒蕈堿樣癥狀(zhèngzhuàng)又稱M樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)。臨床表現(xiàn)：瞳孔縮小、胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉(fùxiè)。大小便失禁。大汗、流淚、流涎；咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、兩肺干性或濕性啰音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。第十一頁，共三十六頁。2.煙堿(yānjiǎn)樣癥狀又稱N樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激(cìjī)→橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感神經(jīng)節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌第十二頁，共三十六頁。3.中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀

受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐(chōuchù)和昏迷等第十三頁，共三十六頁。4.其他(qítā)癥狀

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體(zhītǐ)末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡第十四頁，共三十六頁。4其他(qítā)癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡反跳原因①毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過早。②毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次(zàicì)吸收。③治療不當(dāng)，解毒藥停用過早。第十五頁，共三十六頁。5.局部(júbù)損害皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)(chūxiàn)水泡和剝脫性皮炎。第十六頁，共三十六頁。六.輔助(fǔzhù)檢查全血膽堿脂酶活力測定（ChE）（正常值100%）輕度(qīnɡdù)中毒：50%～70%中度中毒：30%～50%重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測定第十七頁，共三十六頁。七.中毒(zhòngdú)程度的判定目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷(hūnmí)，呼吸肌麻痹和腦水腫，ChE活性<30%第十八頁，共三十六頁。八.搶救(qiǎngjiù)迅速清除毒物應(yīng)用(yìngyòng)解毒藥（1）抗膽堿藥（2）膽堿酯酶復(fù)能藥對癥處理中間型綜合征治療第十九頁，共三十六頁。1.清除(qīngchú)毒物離開現(xiàn)場清理(qīnglǐ)毒物清洗(qīngxǐ)皮膚洗胃導(dǎo)瀉迅速脫去污染衣服，用肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)和指甲；眼部污染時(shí)，用清水、生理鹽水沖洗。第二十頁，共三十六頁。徹底(chèdǐ)洗胃是搶救成功的重要環(huán)節(jié)經(jīng)口插管經(jīng)鼻腔(bíqiāng)插管第二十一頁，共三十六頁。1.洗胃(xǐwèi)的最佳時(shí)機(jī)

胃排空后，即食物由胃排入十二指腸(shíèrzhǐcháng)的過程。胃完全排空(páikōnɡ)需要4—6小時(shí)第二十二頁，共三十六頁。2、洗胃(xǐwèi)時(shí)的體位

對中毒者進(jìn)行(jìnxíng)搶救治療時(shí)要采取左側(cè)臥位。A、胃大彎位于人體左側(cè)，與水流方向及胃的走向一致(yīzhì)，更能充分稀釋胃壁的毒物；B、左側(cè)臥位還可以防止誤吸生命體征平穩(wěn)后，不斷變化體位，利于徹底清洗胃黏膜皺襞內(nèi)不易排出的毒物；配合要腹部按摩第二十三頁，共三十六頁。3.胃管插入(chārù)的長度：

45—55CM僅達(dá)賁門下或胃體部，不能完全到達(dá)胃低部，不能完全沖洗(chōngxǐ)出胃內(nèi)毒物研究表明應(yīng)插入55～70cm能縮短(suōduǎn)洗胃時(shí)間，減少并發(fā)癥，洗胃更徹底。55～70CM第二十四頁，共三十六頁。洗胃液(wèiyè)的溫度與量

以接近體溫為宜，一般為25-38℃過涼可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及致寒戰(zhàn)，不易沖洗干凈過熱可使胃壁血管擴(kuò)張，加速毒物吸收每次量以300～500ml/次為宜過多可驅(qū)毒入腸過少不能充分混合胃內(nèi)容物洗胃(xǐwèi)總量不定，根據(jù)洗胃(xǐwèi)的效果來定。第二十五頁，共三十六頁。導(dǎo)瀉法

第二十六頁，共三十六頁。二.急救原則(yuánzé)—解毒藥物應(yīng)用⑵解毒藥物應(yīng)用：早期(zǎoqī)、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時(shí)間阿托品化的表現(xiàn)

①瞳孔較前擴(kuò)大②顏面(yánmiàn)潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無汗，口干④肺部濕啰音減少⑤心率增快第二十七頁，共三十六頁。急救(jíjiù)原則—解毒藥物應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等復(fù)能劑早期、足量的應(yīng)用能使磷酰化的膽堿脂酶復(fù)活(fùhuó)，以及蓄積的乙酰膽堿迅速水解，從而達(dá)到消除中樞性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的.第二十八頁，共三十六頁。急救(jíjiù)原則—對癥處理⑶對癥處理預(yù)防(yùfáng)與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭第二十九頁，共三十六頁。護(hù)理措施(cuòshī)—病情觀察1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(zhòngdú)的特征之一3、應(yīng)用阿托品的觀察

①

阿托品化指征：瞳孔較前擴(kuò)大后不再縮小，口干、皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音減少或消失，心率加快達(dá)90-110次/分，意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒。第三十頁，共三十六頁。護(hù)理措施(cuòshī)—病情觀察②

阿托品中毒：瞳孔極度擴(kuò)大，體溫達(dá)39℃以上(yǐshàng)，尿潴留、瞻望、抽搐甚至昏迷應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。③

阿托品量不足：即有機(jī)磷中毒癥狀出現(xiàn)流涕、流涎、流汗、瞳孔縮小、惡心、嘔吐、肌束震顫、胸悶、憋氣等。第三十一頁，共三十六頁。

B阿托品化和阿托品中毒的主要(zhǔyào)區(qū)別護(hù)理(hùlǐ)措施—病情觀察區(qū)別阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱，＞40oC心率增快≤120次/min，脈博快而有力心動(dòng)過速、甚至有室顫發(fā)生第三十二頁，共三十六頁。4、應(yīng)用(yìngyòng)膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

膽堿酯酶復(fù)能劑的副反應(yīng)，氯磷定用后短暫眩暈，復(fù)視血壓升高(shēnɡɡāo)，用量過大引起癲癇樣發(fā)作，解磷定用后口干，口苦、咽痛，血壓血壓升高(shēnɡɡāo),注射過快呼吸抑制。第三十三頁，共三十六頁。5、防止(fángzhǐ)并發(fā)癥和意外

患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳粉紅色泡沫痰時(shí)提示發(fā)生急性肺水腫?；颊哂幸庾R障礙伴有頭痛、嘔吐抽搐等考慮是否發(fā)生急性腦水腫出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律(jiélǜ)及深度的改變應(yīng)警惕發(fā)生呼吸衰竭第三十四頁，共三十六頁。護(hù)理措施—維持(wéichí)有效通氣功能?使用阿托品，減少腺體分泌?及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息?保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開?維持有效(yǒuxiào)通氣，鼻塞給氧，人工氣道內(nèi)給氧，機(jī)械通氣第三十五頁，共三十六頁。內(nèi)容