第四節(jié) 原發(fā)性高血壓

臨床疾病概要（第2版）第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病（第二篇內(nèi)科學(xué)）第四節(jié)原發(fā)性高血壓（

Primaryhypertension）汪道文人民衛(wèi)生出版社本節(jié)重點(diǎn)掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原熟悉較常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓人群血壓分布概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓高血壓的診治現(xiàn)狀概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓病因概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音、少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)＞130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭惡性或急進(jìn)型高血壓：概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫并發(fā)癥概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一并發(fā)癥血壓與心腦血管疾病的關(guān)系概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等實(shí)驗(yàn)室檢查概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層診斷標(biāo)準(zhǔn)正確的血壓測(cè)量不同地區(qū)血壓的定義和分類類別JNC7（美國(guó)）

歐洲

中國(guó)理想血壓(mmHg)<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110≥180或110單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓

原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)值：原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140mmHg～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65mmHg～70mmHg降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓1.利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓2.β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病概述

病因

發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

繼發(fā)性高血壓第四節(jié)原發(fā)性高血壓3.鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中