病理科工作制度

一、病理科總體工作制度

1.病理科的主要臨床任務(wù)是通過(guò)活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開(kāi)展教學(xué)、培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專(zhuān)業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢的患者標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過(guò)分析、綜合后，做出的關(guān)于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診

斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。2.病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書(shū)，病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。

3.病理學(xué)檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請(qǐng)單是疾病診治過(guò)程中的有效醫(yī)學(xué)文書(shū)，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)并簽名。4.臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的真實(shí)性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo)本的全部。5.病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》的有關(guān)要求，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。6.病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。7.病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)，認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。8.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過(guò)技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無(wú)誤。

二、病理標(biāo)本送檢制度（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度1.

采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開(kāi)，應(yīng)保持原形全部送檢。必須剖開(kāi)時(shí)，最好邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)；或在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述剖開(kāi)前后情況。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。2.

檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體積的7－10倍。3.

送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。4.

標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。（二）填寫(xiě)送檢病理申請(qǐng)單：1.

病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫(xiě)并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。2.

為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請(qǐng)?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號(hào)，病床號(hào)等。3.

請(qǐng)?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號(hào)，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。4.

病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫(xiě)的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。5.

病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫(xiě)的申請(qǐng)單有疑問(wèn)邀請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最好應(yīng)邀到場(chǎng)。6.

病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。7.

病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本，以免發(fā)生不必要的誤會(huì)。8.

臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯(cuò)，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。（三）冷凍切片1．冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù)范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。2．冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書(shū)，并將填寫(xiě)的“冷凍病理檢查預(yù)約申請(qǐng)單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開(kāi)機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。3．冷凍切片申請(qǐng)單的填寫(xiě)：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。4．冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說(shuō)明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5．冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后30~40分鐘內(nèi)做出。并以書(shū)面文字形式通知臨床手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過(guò)小（檢材長(zhǎng)徑≤0.2cm者）或?yàn)橹?、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。6．等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8：30~16；00。下午16：00時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動(dòng)除霜系統(tǒng)，以便工作人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午4時(shí)前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請(qǐng)做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。8．冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。9.手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫(xiě)手術(shù)情況，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。（四）細(xì)胞學(xué)檢查1．細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過(guò)人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對(duì)某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對(duì)各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3．胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。5．上述檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)請(qǐng)參照病理檢查申請(qǐng)單的要求，并在“標(biāo)本

來(lái)源”一項(xiàng)中注明標(biāo)本的類(lèi)別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色和免疫組化檢查1．特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個(gè)案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請(qǐng)檢查項(xiàng)目。2．免疫組化染色：是二十世紀(jì)八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學(xué)的理論和技術(shù)，具有特異性強(qiáng)，敏感性高，定位準(zhǔn)確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測(cè)一般由病理科醫(yī)師根據(jù)對(duì)該病例的診斷需要而實(shí)施，但臨床醫(yī)師也可申請(qǐng)其中相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目。目前，病理科已開(kāi)展近百種單/多克隆抗體的檢測(cè)項(xiàng)目，基本滿足臨床工作需要。（六）尸體剖檢1．臨床科室需要做尸體剖檢的標(biāo)本，應(yīng)填寫(xiě)《尸體剖檢委托申請(qǐng)單》、《尸體剖檢同意書(shū)》及《尸檢知情同意書(shū)》，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。2．尸體剖檢申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過(guò)等，并提出注意事項(xiàng)及臨床要求，以便病理科有目的、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。3．尸體剖檢時(shí)，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，不得參觀。參觀者必須嚴(yán)格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材及標(biāo)本。在未得出尸檢病理書(shū)面報(bào)告時(shí)，不得對(duì)尸檢所見(jiàn)隨意外傳。4．涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關(guān)規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。5．遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門(mén)。（七）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及科研工作1．臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學(xué)檢查，應(yīng)在課題開(kāi)題前與病理科聯(lián)系。因?yàn)椋瑒?dòng)物實(shí)驗(yàn)及科研的組織標(biāo)本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。2．雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進(jìn)行。

三、診斷室工作制度1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類(lèi)及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見(jiàn)，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述，指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料，以資對(duì)比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見(jiàn)。5.主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)約見(jiàn)患者或患者親屬，了解病情。6.對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過(guò)程中有無(wú)錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。7.疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示科主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專(zhuān)家會(huì)診。8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見(jiàn)等，作出病理診斷或提出病理診斷意見(jiàn)（意向），清楚地書(shū)寫(xiě)于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。9.經(jīng)院外專(zhuān)家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見(jiàn)的原件或復(fù)印件附貼存檔，如各方會(huì)診意見(jiàn)不一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見(jiàn)酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)中將各方會(huì)診意見(jiàn)列出，供臨床醫(yī)師參考。10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的時(shí)間，一般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí)，應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說(shuō)明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的原因。11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)。

四、活體組織檢查工作制度1.認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2.認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。3.及時(shí)編號(hào)、登記，認(rèn)真填寫(xiě)登記本，并查對(duì)是否合乎要求。4.配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。5.病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要時(shí)應(yīng)稱(chēng)重。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說(shuō)明。6.清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。7.技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。8.對(duì)活檢中的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9.低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。10.病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。11.病理切片應(yīng)及時(shí)分類(lèi)、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。12.病理報(bào)告單、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔。13.保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。

五、冷凍切片檢查工作制度1.每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請(qǐng)單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-20C）。2.冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對(duì)送檢標(biāo)本與申請(qǐng)單上的姓名、科室是否相符。詢問(wèn)相關(guān)的臨床及手術(shù)情況，記錄手術(shù)間的電話號(hào)碼。3.值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對(duì)送檢組織過(guò)小或不易做病理切片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。4.取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請(qǐng)做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫(xiě)的記錄，申請(qǐng)單的登記、編號(hào)。5.值班技術(shù)員在接到病理標(biāo)本后迅速冷凍，并按《病理科冷凍切片操作常規(guī)》和《病理科冷凍切片染色常規(guī)》在10~15分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。6.診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請(qǐng)單及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。7.冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。8.將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。9.每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒。

六、取材室工作制度1.取材室基本設(shè)施：取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)、病理標(biāo)本貯存柜、各類(lèi)取材用具、取材記錄臺(tái)、聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)、組織脫水機(jī)等。2.取材臺(tái)基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、可移動(dòng)淋浴噴頭、臺(tái)面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。3.取材輔助臺(tái)基本功能：除有取材臺(tái)的功能外，甲醛配液箱、電子稱(chēng)、活動(dòng)標(biāo)本臺(tái)。4.病理標(biāo)本貯存柜基本功能：排風(fēng)機(jī)、活動(dòng)標(biāo)本架、移動(dòng)托盤(pán)、塑料標(biāo)本筐。5.取材室的基本要求：安全、清潔，各類(lèi)標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見(jiàn)標(biāo)本。6.取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類(lèi)設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。7.取材臺(tái)上的各種電器開(kāi)關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開(kāi)關(guān)應(yīng)在取材開(kāi)始前開(kāi)啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴(yán)禁以污染之手啟動(dòng)或關(guān)閉電器開(kāi)關(guān)。8.取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。9.取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫(xiě)系統(tǒng)所提供語(yǔ)言進(jìn)行描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡(jiǎn)捷語(yǔ)句。10.取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動(dòng)，不要將標(biāo)本拿到取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動(dòng)。11.使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎機(jī)一般定時(shí)使用，最好在每次取材完后使用。12.取材輔助臺(tái)，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動(dòng)標(biāo)本臺(tái)只作為取材時(shí)臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。13.取材臺(tái)排風(fēng)口臺(tái)面上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。14.取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺(tái)的距離，防止污物對(duì)記錄臺(tái)的污染。15.取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具，取材版正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對(duì)取材臺(tái)的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。16.

取材臺(tái)及取材輔助臺(tái)都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動(dòng)消毒。也可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。17.病理標(biāo)本貯存柜A、C、E、G柜為日常取材貯存標(biāo)本。D、F柜為貯存保留標(biāo)本。H柜為貯存當(dāng)日待取材手術(shù)標(biāo)本。B柜為存放廢棄標(biāo)本。18.病理標(biāo)本貯存柜的通風(fēng)系統(tǒng)電源設(shè)在A柜的右上角，使用標(biāo)本柜或取材，應(yīng)事先打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)。19.標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來(lái)的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無(wú)誤并檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜H柜內(nèi)。20.取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐內(nèi)。21.取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤(pán)。22.各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。23.取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦凈后，再用棉紗布擦干即可。

七、病理科技術(shù)室工作制度1.病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過(guò)技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無(wú)誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī)等設(shè)備有無(wú)故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。3.在制片的包埋、切片、染色等過(guò)程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。4.負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在15~20分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。6.按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8.常用的特殊染色項(xiàng)目在1~2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目2日內(nèi)完成。9.每月由技術(shù)組長(zhǎng)或?qū)Ｂ毴藛T制定各類(lèi)試劑及各種消耗品采購(gòu)計(jì)劃。各種化學(xué)試劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類(lèi)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。

八、特殊染色室工作制度1.各種特殊染色的操作方法均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的要求執(zhí)行。2.各種特殊染色的試劑均以《臨床技術(shù)操作規(guī)范》推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí)計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各類(lèi)容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理。4.特殊染色的種類(lèi)由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請(qǐng)，并開(kāi)出電子醫(yī)囑、計(jì)費(fèi)，技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請(qǐng)經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。5.技術(shù)組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)特殊染色的種類(lèi)和數(shù)量在蠟片切出后1~2日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字。6.染色中嚴(yán)格按照病理科《特殊染色操作常規(guī)》執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。其結(jié)果參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。8.染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間。9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。10.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類(lèi)容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。

九、免疫組化室工作制度1.制片過(guò)程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使用陽(yáng)（陰）性對(duì)照，嚴(yán)格控制抗體作用時(shí)間。2.抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。3.各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行。4.免疫組化染色種類(lèi)由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請(qǐng)，并按要求開(kāi)出醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)。5.申請(qǐng)免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)參照《病理科常用免疫組化抗體一覽表》上的抗體種類(lèi)范圍申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。6.技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午09：00以前所登記的免疫組化染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根據(jù)免疫組化染色的種類(lèi)和數(shù)量在蠟片切（需要微波修復(fù)的抗原，應(yīng)多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置，工作中應(yīng)盡量減少開(kāi)啟冰箱門(mén)的次數(shù)和時(shí)間。8.免疫組化染色方法，按《病理科免疫組化操作常規(guī)》進(jìn)行。9.在染色過(guò)程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟悉病理科常用免疫組化試劑的種類(lèi)和處理方法。10.染色完成后的切片，貼好標(biāo)簽，放入特染/免疫組化切片盒中，并由執(zhí)行人記錄完成的時(shí)間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。11.染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科《各類(lèi)容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行處理，并放回原處，以便下次使用。12.負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。13.如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。14.診斷組需增加新的免疫組化抗體時(shí)，可在每月22日前向技術(shù)組長(zhǎng)提出，由技術(shù)組長(zhǎng)統(tǒng)一做計(jì)劃定購(gòu)。15.免疫組化試劑購(gòu)進(jìn)時(shí)，應(yīng)登記該抗體的購(gòu)進(jìn)日期、保存方法和有效期。對(duì)超過(guò)有效期的抗體應(yīng)及時(shí)更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。16.免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

十、薄層細(xì)胞室工作制度1.薄層細(xì)胞室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無(wú)塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、周四上午。2.接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)核對(duì)制度，核對(duì)病人姓名與標(biāo)本及送檢單是否相符，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)與送檢科室聯(lián)系。并在登記本上登記送檢日期、檢驗(yàn)序號(hào)和病人姓名。3.粘貼檢驗(yàn)條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸入計(jì)算機(jī)。4.按薄層細(xì)胞操作手冊(cè)逐步進(jìn)行操作。5.制片完成后，關(guān)閉機(jī)器電源，清理工作臺(tái)。將制片與送檢單核對(duì)后送診斷室閱片。6.送檢標(biāo)本（含離心管提取細(xì)胞樣品），待報(bào)告發(fā)出后2~3天，按《病理科廢棄物處理常規(guī)》進(jìn)行處理。7.診斷報(bào)告簽發(fā)后，將薄片及報(bào)告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽收，并將薄片按序號(hào)放入切片柜內(nèi)歸檔。8.每周清洗一次儀器。9.如儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，并在薄層細(xì)胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記本記錄。根據(jù)情況通知廠家。

十一、檔案室管理工作制度1.檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫(kù)房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫(kù)房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意，方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。2.檔案庫(kù)房要備有防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和安全措施。3.檔案庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無(wú)阻。4.檔案庫(kù)房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門(mén)窗，關(guān)閉電源。5.每年年末要對(duì)庫(kù)房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對(duì)，檢查，做到帳物相符。對(duì)破損的檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對(duì)歸還的檔案資料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。7.不定期對(duì)庫(kù)房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找，確保檔案的存放安全。8.檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。9.要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物。10.檔案設(shè)備是檔案室管理的專(zhuān)用品，任何人不得移作它用。11.檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。12.認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。13.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。14.檔案管理人員對(duì)收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號(hào)入冊(cè)。15.檔案管理人員對(duì)每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類(lèi)，及時(shí)裝訂，對(duì)裝訂前后的檔案要認(rèn)真檢查核對(duì)。16.本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核。考核內(nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定職責(zé)和管理內(nèi)容。17.定期檢查庫(kù)房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。

十二、病理檔案的保管與查閱制度1.病理檔案資料為病理科長(zhǎng)期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要醫(yī)學(xué)證據(jù)。2.病理科檔案系指：病理外檢申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；病理尸檢申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；移植病理申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；TCT檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單存根。病理外檢登記本；病理尸檢登記本；移植病理登記本；冷凍切片登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染/重切醫(yī)囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學(xué)、科研用的大體病理標(biāo)本和尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標(biāo)本。病理科專(zhuān)用的圖書(shū)；各種學(xué)術(shù)會(huì)議的資料；各種設(shè)備儀器的說(shuō)明書(shū)：病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料，病理科按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范－病理學(xué)分冊(cè)》規(guī)定的期限妥為保存。3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或在1個(gè)工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個(gè)工作日以上者，須經(jīng)科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動(dòng)用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說(shuō)明，經(jīng)科主任同意，科務(wù)會(huì)論證后，方可辦理借閱及使用。6.借閱病理檔案的時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)一個(gè)月，逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手續(xù)。7.院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進(jìn)行查閱。8.院內(nèi)外人員需要復(fù)制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對(duì)復(fù)制復(fù)印的檔案進(jìn)行登記。9.院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，辦理借閱或查閱手續(xù)。但對(duì)于不可復(fù)制的病理檔案資料，根據(jù)有關(guān)規(guī)定一律不外借。10.借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟失。11.本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將扣出當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。涉及醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療糾紛的檔案，移交醫(yī)院相關(guān)部門(mén)處理。12.醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值，與其簽訂科研協(xié)作意見(jiàn)，方可利用病理檔案資料。13.療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立即封存。涉及醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。

14.病理資料由科主任指定專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。

十三、病理切片借閱制度1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。2.臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn)為不能借出的除外）。3.

申請(qǐng)借用切片的患方人員必須：

①出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；

②填寫(xiě)借片申請(qǐng)單并簽名；

③支付規(guī)定的借片押金（100元），待歸還切片時(shí)退還。

④歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。4.切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。5.借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無(wú)法復(fù)制的病理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。

十四、病理科消毒隔離制度1.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。3.大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類(lèi)，對(duì)有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長(zhǎng)固定時(shí)間，避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5.大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺(tái)、尸檢臺(tái)需定期進(jìn)行紫外線及消毒液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6.對(duì)已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門(mén)統(tǒng)一處理。

十五、病理科查對(duì)制度1.收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、送檢單位/科室，標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有無(wú)固定液，并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。如申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí)，病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。2.取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問(wèn)，可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì)，無(wú)誤后再取材。3.標(biāo)本取材時(shí)，要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)，并在工作單上做好記錄，取材過(guò)程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)，核實(shí)無(wú)誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單及工作單注明，標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作單再次核對(duì)。5.制片后，切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無(wú)誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6.醫(yī)師在診斷過(guò)程中，如有疑問(wèn)，尤其在申請(qǐng)單填寫(xiě)不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7.診斷醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)明。

十六、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度1.建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。2.滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見(jiàn)病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對(duì)少見(jiàn)病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問(wèn)的病例，可組織全科討論，并請(qǐng)專(zhuān)家或安排外院會(huì)診。6.院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員簽發(fā)。7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無(wú)效。8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。

十七、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度1．每季度由科主任指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作。（1）隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查以下幾方面：1)

報(bào)告書(shū)寫(xiě)及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。2)

字跡清晰，有無(wú)涂改。3)

有無(wú)執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。4)

簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。（2）隨機(jī)抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片，檢查

是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（3）隨機(jī)抽取20份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片，檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（4）隨機(jī)抽取20例組織切片，檢查切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（5）免疫組化染色結(jié)果評(píng)定。2．以上考評(píng)結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會(huì)議上總結(jié)，提出整改措施。

十八、病理廢棄標(biāo)本處理制度病理標(biāo)本是帶有病菌、病毒的廢物，處理不好會(huì)污染環(huán)境，按國(guó)家規(guī)定，我院設(shè)有焚燒爐，取完材的標(biāo)本保管1月后由專(zhuān)人回收稱(chēng)重后送焚燒爐徹底焚毀并做好登記。已知由傳染病的標(biāo)本取材后應(yīng)將取材臺(tái)、器械等用化學(xué)消毒液消毒，盡量減少水的污染。

十九、病理科安全管理制度1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。2.貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫徹安全消防崗位責(zé)任制，誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)，誰(shuí)在崗誰(shuí)負(fù)責(zé)。參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)，掌握消防知識(shí)和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設(shè)有專(zhuān)人保管，限量存放。科室大部分化學(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)存，有關(guān)管理遵照“醫(yī)院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入庫(kù)登記制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室，檔案室，庫(kù)房和診斷室均嚴(yán)禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫(kù)房等的安全日查工作落實(shí)到專(zhuān)人負(fù)責(zé)，工作人員離開(kāi)房間做到隨手關(guān)門(mén)，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門(mén)、窗、水、電、空調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫(xiě)。6.全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)》有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程，做好醫(yī)療事故、差錯(cuò)的防范工作。7.科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專(zhuān)人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。

二十、病理科科會(huì)制度1.每周開(kāi)科會(huì)一次，在星期一下午2點(diǎn)，要求全科工作人員參加。2.科會(huì)內(nèi)容：1)

傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容。2)

報(bào)告一周的工作情況，以及存在問(wèn)題。3)

表?yè)P(yáng)好人好事，批評(píng)不良現(xiàn)象。4)

討論有關(guān)科室的工作。5)

布置和安排下周工作。6)

進(jìn)行年終總結(jié)和下一年度主要工作計(jì)劃。7)

安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3.學(xué)習(xí)內(nèi)容：1)

醫(yī)生組：討論濟(jì)南市每月病理讀片會(huì)病歷，討論本科疑難病歷，專(zhuān)業(yè)講課，準(zhǔn)備科外及院外的專(zhuān)業(yè)活動(dòng)，傳達(dá)外出學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)會(huì)議的精神。2)

技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。3.

按內(nèi)容事先組織有關(guān)人員進(jìn)行準(zhǔn)備。4.

指定專(zhuān)人做好會(huì)議記錄。

二十一、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案1.冷凍切片機(jī)：（1）、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（2）、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長(zhǎng)說(shuō)明情況，及時(shí)調(diào)整。2.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪一個(gè)程序中，停了多長(zhǎng)時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。3.組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)待。如果遇到小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。4.地下檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告科里和院里。5.病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片及尸體解剖工作，如遇上述情況，請(qǐng)按以下安排執(zhí)行：6.周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。7.節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。8.如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排調(diào)整。

二十二、病理科醫(yī)療安全制度1．病理診斷工作應(yīng)遵循真實(shí)客觀的原則2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)2~3年的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，方可進(jìn)行臨床病理診斷工作。3．病理科技術(shù)人員應(yīng)具備中等專(zhuān)業(yè)學(xué)歷以上的學(xué)歷，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，方可從事病理技術(shù)專(zhuān)業(yè)工作。4．病理報(bào)告的解釋權(quán)由病理報(bào)告的簽發(fā)人，非病理報(bào)告的簽發(fā)人對(duì)病理報(bào)告有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)避免與病人或病人親屬直接交流。5．回答病理報(bào)告查詢時(shí)，一般有病理報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)解答。6．

病理醫(yī)師在討論病理診斷時(shí)，應(yīng)回避病人或病人家屬。7．

病理醫(yī)師在取材時(shí)，應(yīng)將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標(biāo)本袋中。8．

病理科工作人員不應(yīng)在無(wú)關(guān)人員、病人及病人家屬在場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)本科技術(shù)和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。9．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬?gòu)?fù)?。ū匾獣r(shí)經(jīng)病理科主任簽字同意方可復(fù)印）。對(duì)復(fù)印復(fù)制的病理文字檔案應(yīng)進(jìn)行登記。10.借片時(shí)，所需借的切片應(yīng)經(jīng)主檢醫(yī)師復(fù)查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術(shù)標(biāo)本。必要時(shí)，應(yīng)由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)解釋手術(shù)標(biāo)本.

二十三、病理科試劑采購(gòu)與管理制度化學(xué)試劑采購(gòu)、保管及使用1．病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購(gòu)由技術(shù)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購(gòu)計(jì)劃，并填寫(xiě)《病理科

月份化學(xué)試劑定購(gòu)計(jì)劃表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫(kù)。2．所購(gòu)的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品，試劑等級(jí)一般為分析純。定購(gòu)范圍參照《病理科常用化學(xué)試劑目錄》。如需定購(gòu)新的試劑，應(yīng)事先做出書(shū)面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購(gòu)。3．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購(gòu)，并相對(duì)固定生產(chǎn)廠家或公司，以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。4．化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類(lèi)存放。易燃易爆，腐蝕性，揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。5．染料類(lèi)及固體類(lèi)試劑應(yīng)存放于試劑柜，染液類(lèi)試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時(shí)，應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋，并注有明顯提示，于冰箱最下層存放。6．配制腐蝕性化學(xué)試劑（各類(lèi)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù)；易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制；易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。7．試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制，稱(chēng)量必須精確。配制完畢后，應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽，并注明配制日期。8．劇毒類(lèi)試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用，如需使用時(shí)，應(yīng)事先報(bào)保衛(wèi)處備案，并應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)柜（雙人雙鎖）保管。免疫組化試劑采購(gòu)、保管及使用1．病理科常用免疫組化試劑的定購(gòu)由技術(shù)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。于當(dāng)月22日前制定下月的采購(gòu)計(jì)劃，并填寫(xiě)《病理科

月份免疫組化試劑定購(gòu)表》，經(jīng)科主任同意簽字后，送檢驗(yàn)科試劑庫(kù)。2．定購(gòu)范圍參照《病理科常用免疫組化試劑目錄》。如需定購(gòu)新的試劑，應(yīng)事先做出書(shū)面報(bào)告，經(jīng)科主任同意，方可定購(gòu)。3．免疫組化試劑采購(gòu)后，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)廠家或銷(xiāo)售商提供的產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，分類(lèi)放入免疫組化試劑專(zhuān)用冰箱內(nèi)分別

進(jìn)行冷藏或冷凍保存。4．常用免疫組化I抗試劑（即用型抗體），按照免疫室免疫組化試劑編號(hào)分別放入規(guī)定的試劑盒內(nèi)，以便使用時(shí)查找。5．常用II抗試劑、消化液及DAB系統(tǒng)放入冰箱內(nèi)指定位置，以便使用時(shí)查找。6．各類(lèi)試劑使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，并嚴(yán)格按照病理科《免疫組化操作常規(guī)》方法學(xué)的操作步驟進(jìn)行染色。7．免疫組化染色前，操作者應(yīng)熟悉各種免疫組化試劑在冰箱內(nèi)的存放位置，以減少開(kāi)啟冰箱門(mén)的次數(shù)。8．抗體使用完后應(yīng)及時(shí)放回冰箱內(nèi)的固定位置。以減少抗體在室溫的停放時(shí)間和方便下次使用。9．濃縮型抗體使用前，應(yīng)事先計(jì)算好抗體的稀釋濃度和所需抗體用量，并準(zhǔn)備好微量加樣器。再取出抗體進(jìn)行配制，加完抗體后及時(shí)將抗體放回冰箱內(nèi)。10．使用抗體前應(yīng)查閱抗體的有效期。

公司防火安全制度(一)總則第一條本制度根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防條例》及公安消防機(jī)關(guān)頒布的有關(guān)消防法規(guī)，結(jié)合本公司的具體情況而制定。第二條為了加強(qiáng)本公司的防火安全工作，保護(hù)通信設(shè)備、企業(yè)財(cái)產(chǎn)及工作人員生命安全，保障各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行，特制定本制度。第三條本公司的防火安全工作，實(shí)行“預(yù)防為主，防消結(jié)合”的方針，由防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)實(shí)施。表24-2安全狀況檢查表檢驗(yàn)項(xiàng)目待改善事項(xiàng)其他備注復(fù)檢1．消防無(wú)法使用道路阻塞2．滅火道失效走道阻塞缺少3．走道阻塞臟亂4．門(mén)阻塞損壞5．窗損壞不清潔6．地板不潔損壞7．廠房破損漏水8．樓梯損壞阻塞臟亂9．廁所臟臭漏水損壞10．辦化桌椅損壞11．工作桌椅損壞污損12．餐廳損壞13．廠房四周臟亂廢棄未用14．一般機(jī)器保養(yǎng)不良基礎(chǔ)松動(dòng)15．高壓線基礎(chǔ)不穩(wěn)保養(yǎng)不良16．插座、開(kāi)關(guān)損壞不安全17．電線損壞18．給水漏水排水不良19．倉(cāng)庫(kù)零亂防火防盜不良20．廢料未處理放置零亂21．其他主管：檢驗(yàn)員：（二）防火安全的組織與機(jī)構(gòu)第四條公司、分公司及各部門(mén)均實(shí)行防火安全責(zé)任制，設(shè)防火責(zé)任人。本公司的防火責(zé)任人由總經(jīng)理?yè)?dān)任，分公司防火責(zé)任人按有關(guān)要求由各部門(mén)行政主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。第五條為確保各項(xiàng)防火安全措施的落實(shí)，公司成立防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本公司的防火安全工作，各分公司設(shè)立相應(yīng)的防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組。此外，各生產(chǎn)班組和要害工作部位設(shè)負(fù)責(zé)抓消防工作的兼職防火安全員。第六條各分公司要建立義務(wù)消防隊(duì)，以防在萬(wàn)一發(fā)生火災(zāi)而專(zhuān)業(yè)消防隊(duì)未到達(dá)前，能起到控制火勢(shì)蔓延或把火撲滅在初起階段的作用。（三）防火安全職責(zé)第七條公司全體員工都應(yīng)增強(qiáng)消防意識(shí)并安全防火的責(zé)任感和義務(wù)感。第八條公司防火責(zé)任人和各分公司的防火責(zé)任人分別對(duì)本公司和本部門(mén)的防火安全負(fù)責(zé)。第九條各級(jí)防火安全責(zé)任人的職責(zé)。1．貫徹上級(jí)的消防工作指示，嚴(yán)格執(zhí)行消防法規(guī)。2．將消防工作列入議事日程，做到與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)同計(jì)劃、同布置、同檢查、同總結(jié)、同評(píng)比。3．執(zhí)行防火安全制度，依法糾正違章行為。4．協(xié)助公安機(jī)關(guān)調(diào)查火災(zāi)原因，提出處理意見(jiàn)。第十條防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)1．處理本公司防火安全工作。2．制定公司的防火安全制度。3．組織防火安全檢查，主持整改火險(xiǎn)與事故隱患。4．組織交流經(jīng)驗(yàn)，評(píng)比表彰先進(jìn)。第十一條各施工生產(chǎn)班組