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PAGE中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請書申請單位(公章)申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位名稱（字號）經濟性質負責人（戶主）法人及法人代表人地址電話職工總數(shù)（含臨工）應體檢/培訓人數(shù)固定資產（萬元）生產經營所使用面積m2竣工驗收認可書證號原衛(wèi)生許可證證號申請許可項目（生產經營范圍及方式）申請材料：（編號、材料名稱）要求保密的材料：衛(wèi)生設施（名稱及數(shù)量）（以上由申請者填寫）主管部門意見（公章）年月日收到申請日期年月日收件人受理申請日期年月日受理人體驗培訓人數(shù)發(fā)放合格證人數(shù)初審意見：1、經書面審查和現(xiàn)場審查，符合發(fā)證條件：2、應用NO·Y05-衛(wèi)生許可證：3、可核準的許可項目：承辦人審核人年月日年月日發(fā)證機關核準許可項目：發(fā)證機關（公章）核發(fā)人年月日衛(wèi)生許可證編號Y05—3—2有效期至年月日止基本情況申請人名稱字號經濟性質法定代表人/負責人電話家庭地址身份證號碼單位住所職工人數(shù)應體檢人數(shù)建筑結構使用面積竣工驗收認可書號原許可證號申請許可項目申請許可生產經營方式申請人按不同行業(yè)，根據(jù)《浙江省食品衛(wèi)生許可證發(fā)放管理辦法》的要求提供相應的資料1、衛(wèi)生許可證申請書2、法定代表人或負責人職務證明和身份證復印件3、從業(yè)人員健康和衛(wèi)生知識培訓合格證明4、房產證（或建筑許可證）和/或租房協(xié)議復印件等有效證明材料5、經營場所平面圖6、工商局核準企業(yè)名稱復印件7、其它申報單位保證書本申報單位保證：本申請表所填報的內容、所附的資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。法定代表人/負責人（簽字）年月日臨海市年從業(yè)人員健康合格證、培訓合格證登記表姓名性別年齡工種體檢合格證明編號培訓合格證明編號注：無考試成績者，屬本年度未培訓。臨海

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