醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行影響因素的實(shí)證研究

醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行影響因素的實(shí)證研究

在醫(yī)院改革中，醫(yī)療社區(qū)是指特定地理上不同類型和級(jí)別的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組合，成立合作聯(lián)盟和醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體?；颊咴卺t(yī)療聯(lián)合體內(nèi),可以享受基層醫(yī)院與三甲大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。在醫(yī)療聯(lián)合體框架內(nèi),大醫(yī)院可設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科,組織一批醫(yī)生下基層做全科醫(yī)學(xué)帶頭人,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診以及對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn);同時(shí),也將在大醫(yī)院逐步建立金字塔式的人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)和崗位設(shè)置制度,促使大醫(yī)院的人才向基層流動(dòng);加強(qiáng)醫(yī)療需求管理和政策引導(dǎo),逐步實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,提高診療效果。本文對(duì)上海市瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的運(yùn)行模式進(jìn)行分析,探索影響醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行的主要因素。1數(shù)據(jù)來源和方法1.1問卷的發(fā)放和審核在原盧灣區(qū)衛(wèi)生局及瑞金醫(yī)院集團(tuán)的協(xié)助下,瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體于2010-2011年向前往該醫(yī)療聯(lián)合體成員單位就診的患者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放了1000余份調(diào)查問卷,并對(duì)每個(gè)受訪者針對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)別訪談。問卷內(nèi)容包括:受訪者基本信息、對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知度、對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)措施的態(tài)度、對(duì)醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)惠政策的偏好及對(duì)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)運(yùn)行的期望等。經(jīng)篩查及審核,獲得有效問卷881份。通過手工將問卷結(jié)果錄入至STATA統(tǒng)計(jì)軟件后,該軟件根據(jù)相關(guān)命令行建立了本研究的數(shù)據(jù)集。1.2用戶的信任度自變量與信任效果為進(jìn)一步探究居民對(duì)各項(xiàng)措施的態(tài)度、偏好與醫(yī)聯(lián)體支持度的關(guān)聯(lián)性,設(shè)受訪者對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策支持度為因變量,賦值為0表示支持,1表示無所謂,2為反對(duì);設(shè)受訪者的年齡、性別、教育水平、醫(yī)保類別、職業(yè)、家庭收入水平、對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知度及對(duì)逐級(jí)就診、社區(qū)首診、社區(qū)康復(fù)的態(tài)度為自變量,并由此構(gòu)建無序多分變量邏輯斯諦回歸模型。其中,自變量中既包括數(shù)字變量也包括分類(名義)變量。1.3個(gè)人偏好與政策支持度無序多分變量邏輯斯諦回歸模型可通過兩個(gè)以上的離散變量來預(yù)測(cè)其中一系列無序分類變量的發(fā)生概率,因此被廣泛應(yīng)用于人們個(gè)人偏好對(duì)政策支持度影響的研究中。為證明該研究的數(shù)量集適用于無序多分變量邏輯斯諦回歸模型,在STATA統(tǒng)計(jì)軟件中運(yùn)行的Hausman檢驗(yàn)顯示數(shù)據(jù)集中因變量的每個(gè)類別賦值均符合無序多分變量邏輯斯諦回歸模型要求的關(guān)鍵性假設(shè),即無關(guān)選擇的獨(dú)立性(independenceofirrelevantalternatives)。2結(jié)果與分析2.1“以點(diǎn)帶面”的醫(yī)聯(lián)體表1中的描述性數(shù)據(jù)相對(duì)明確了居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)要素及就醫(yī)習(xí)慣的偏好,這與瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的成員構(gòu)成相符合,即以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為核心成員,瑞金醫(yī)院盧灣分院作為區(qū)域臨床診斷中心及影像診斷中心的載體。因居民選擇前往社區(qū)衛(wèi)生中心就診的最重要原因?yàn)槠浞奖阈?醫(yī)聯(lián)體也相應(yīng)選擇了原盧灣區(qū)內(nèi)4家較鄰近瑞金醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為成員單位。為保證高效的轉(zhuǎn)診及信息共享,醫(yī)聯(lián)體分別制定了精益化的雙向轉(zhuǎn)診流程,并以區(qū)級(jí)信息中心為依托的醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一信息平臺(tái)。2010年10月上海市發(fā)布了《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》,要求根據(jù)實(shí)際貫徹實(shí)施。2011年2月“瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”宣布成立,以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院聯(lián)合2所二級(jí)醫(yī)院、4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。該醫(yī)聯(lián)體旗下醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位,以章程為共同規(guī)范,以管理、技術(shù)為聯(lián)結(jié)紐帶,上級(jí)主管單位是區(qū)縣政府、三級(jí)醫(yī)院的辦醫(yī)主體和有關(guān)大學(xué),醫(yī)聯(lián)體的行為對(duì)共管的上級(jí)單位負(fù)責(zé)。醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)為最高決策機(jī)構(gòu),實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制,總監(jiān)為理事會(huì)成員,由理事會(huì)聘任,經(jīng)相應(yīng)組織程序任命。在試點(diǎn)階段,居民與醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)實(shí)行“軟簽約“,即居民在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按照社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的就醫(yī)流程可享受上級(jí)醫(yī)院的優(yōu)惠,如相對(duì)優(yōu)先地預(yù)約專家門診、接受大型檢查檢驗(yàn)、住院等服務(wù)。同時(shí),簽約居民在上級(jí)醫(yī)院接受治療且病情穩(wěn)定后,可優(yōu)先下轉(zhuǎn)至鄰近的康復(fù)?？漆t(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療。非簽約居民則不能享受這些優(yōu)惠,需按照一般流程就診。為保證轉(zhuǎn)診效率及安全,實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面,醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一安排了二、三級(jí)醫(yī)院中副主任醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)生作為首席醫(yī)生下沉社區(qū),并安排社區(qū)全科醫(yī)師至瑞金醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院參加全科醫(yī)師培訓(xùn),以期切實(shí)提高區(qū)域衛(wèi)生健康服務(wù)的整體水平。根據(jù)瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的規(guī)劃,該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)將建成區(qū)域臨床診斷中心及影像診斷中心,以信息技術(shù)為突破口實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息共享互通,提高運(yùn)行效率,從而緩解居民“看病難、看病貴”這一難題。2.2居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知和支持度在社會(huì)事件中的相關(guān)分析表2回歸分析結(jié)果中,兩組因變量均以反對(duì)醫(yī)聯(lián)體為參照。兩組結(jié)果中受訪者性別、對(duì)逐級(jí)就診和社區(qū)首診的偏好均與受訪者對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的態(tài)度成正相關(guān)聯(lián)。在支持醫(yī)聯(lián)體的對(duì)比中,年齡每增加一個(gè)單位則相應(yīng)會(huì)導(dǎo)致e0.96倍的支持率,即年長的居民更愿意支持醫(yī)聯(lián)體。但對(duì)于“無所謂”的對(duì)比中,這樣的影響在95%置信區(qū)間的前提下則不顯著。受訪者對(duì)逐級(jí)就診和社區(qū)首診的接受度與醫(yī)聯(lián)體的支持度成正相關(guān)關(guān)系。此外,對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知度也起著關(guān)鍵性作用。因此這3項(xiàng)因素可以顯著地影響居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支持度。3討論3.1醫(yī)療資源合理分配社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)是合理分配醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的一項(xiàng)基本制度?，F(xiàn)實(shí)中,看病難和看病貴分為兩種層次:看病難主要是享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難,看專家難,而對(duì)少數(shù)優(yōu)質(zhì)資源的渴求,進(jìn)一步放大了“物以稀為貴”的消費(fèi)心態(tài),加劇了看病難的狀況;而競(jìng)爭(zhēng)性需求的存在,以及對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的過度消費(fèi),又使看病貴現(xiàn)象更加嚴(yán)重。試點(diǎn)參與上海市瑞金—盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的居民在周邊醫(yī)療資源較豐富的情況下,已形成相對(duì)理性的就醫(yī)習(xí)慣,并且認(rèn)可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“守門人”作用(56.53%的對(duì)象認(rèn)可社區(qū)就醫(yī)的方便性,46.20%在社區(qū)治療感冒等小病)。由于種種原因造成的社區(qū)診療水平較低成為了制約醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)居民合理就醫(yī)的主要原因(53.23%的對(duì)象不滿意)。僅僅依靠專家下沉、社區(qū)醫(yī)師再培訓(xùn)對(duì)任何一個(gè)地區(qū)的整體社區(qū)醫(yī)療水平都是杯水車薪的。無論是松散的業(yè)務(wù)交流合作的“聯(lián)邦制”,還是緊密的利益共同體的“邦聯(lián)制”,離開政策層面的引導(dǎo),頂級(jí)醫(yī)院的“集團(tuán)軍式擴(kuò)張”就可能很難達(dá)到預(yù)期,甚至形成另一種形式的“單體擴(kuò)張”。因此只有搭建高效的雙向轉(zhuǎn)診流程才能引導(dǎo)居民接受社區(qū)首診、分級(jí)診療,最終保障居民的健康權(quán)益。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配,必須要有統(tǒng)一的制度引導(dǎo)與激勵(lì)。當(dāng)務(wù)之急是從分配上就有所側(cè)重,改變時(shí)下醫(yī)療經(jīng)費(fèi)分配上的“馬太效應(yīng)”,讓基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受足夠多的政策紅利,才能構(gòu)建以社區(qū)醫(yī)療為主導(dǎo)和基礎(chǔ)的“醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)制度突破,需要公益和責(zé)任作為基石。3.2雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)作為一項(xiàng)新探索,醫(yī)療聯(lián)合體在運(yùn)行中也遇到一些待解決的問題。本文問卷調(diào)查和數(shù)據(jù)模型的結(jié)果,雖然在頂層設(shè)計(jì)中確認(rèn)了一些醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行工作中的關(guān)鍵性因素,給政策制定者和執(zhí)行者提供了參考,但是在具體工作中仍面臨很大的挑戰(zhàn)。首先是資金與技術(shù)保障還需加強(qiáng)。目前,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的轉(zhuǎn)診、會(huì)診都靠點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的電話聯(lián)系,以專家出診的方式解決。需要一定的資金和技術(shù),來搭建一條帶有遠(yuǎn)程高清會(huì)診設(shè)備的高速信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)全員同質(zhì)化醫(yī)療和護(hù)理,快速診斷,高效治療。針對(duì)研究中56.07%受訪者關(guān)心的病史、檢查信息傳送,瑞金——盧灣醫(yī)療聯(lián)合體已通過建立區(qū)域臨床診斷中心及影像診斷中心,實(shí)現(xiàn)社區(qū)采樣、攝片,專家讀片、診斷,從而保證醫(yī)聯(lián)體在臨床輔助工具上的同質(zhì)性,提高整體的診療水平。其次是目前醫(yī)保預(yù)付制對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)公立醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診的制約。雙向轉(zhuǎn)診是醫(yī)療聯(lián)合體分級(jí)診療的重要一環(huán)。研究中受訪者對(duì)逐級(jí)就診、社區(qū)首診的接受度直接影響到對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的支持度。但醫(yī)保政策規(guī)定,不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),轉(zhuǎn)診住院的起付線、補(bǔ)償機(jī)制不同?；颊呙哭D(zhuǎn)診一次就要交一次醫(yī)保起付費(fèi)。因此,雙向轉(zhuǎn)診,尤其是恢復(fù)期的病人往下層級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn),表面上看是為患者節(jié)約了費(fèi)用,但R按起付線多繳的費(fèi)用沖抵了這種節(jié)約,影響患者轉(zhuǎn)診的積極性。所以目前的雙向轉(zhuǎn)診,更多的是為國家節(jié)約了醫(yī)保資金,患者積極性并未見太大提高,一定程度上增加了醫(yī)聯(lián)體在實(shí)際中推廣的難度。再次,為應(yīng)對(duì)