基于宋明醫(yī)案的脂肪肝發(fā)病規(guī)律研究

基于宋明醫(yī)案的脂肪肝發(fā)病規(guī)律研究

脂肪性肝病（fld）包括酒精性肝?。╝ld）和非酒精性脂肪性肝?。╪afd）。這是一種由多種原因引起的肝臟過度脂質(zhì)超過5%或30%的肝細胞纖維素。本病自從1958年首次被發(fā)現(xiàn)至今已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)普遍存在的頑疾,并成為西方國家肝功能異常的首要原因。目前全球的平均發(fā)病率在20%左右。隨著我國生活水平的提高,生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變,脂肪肝的發(fā)病率逐年上升,已達到10%以上,成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。因此脂肪肝已成為目前嚴重的公共衛(wèi)生問題之一,急待解決。近年來國內(nèi)諸多學(xué)者通過中藥及復(fù)方的大量實驗和臨床研究表明:在中醫(yī)哲學(xué)理論的指導(dǎo)下,把辨證與辨病有機的結(jié)合,發(fā)揮中醫(yī)藥多層次、多靶點、多角度、成本低廉、不良反應(yīng)少等特點,充分展示了中醫(yī)藥防治脂肪性肝病顯著的療效和獨特的優(yōu)勢。宋元明清時期出現(xiàn)了眾多的著名醫(yī)家,產(chǎn)生了不同流派的學(xué)術(shù)爭鳴,是中醫(yī)病因病機、治法治則、學(xué)術(shù)理論創(chuàng)新的重要時期。宋元明清醫(yī)家的學(xué)術(shù)爭鳴和創(chuàng)新,不僅在理論上獨樹一幟,治療上百花齊放,極大地提高了臨床療效,更重要的是改變了此前“泥古不化”的狀況,打破了因循守舊、一味崇古的局面,開創(chuàng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)討論、交流與爭鳴的局面和風(fēng)氣,對中醫(yī)理論的深入研究、內(nèi)容的充實提高起了極大作用,至今仍有重要的現(xiàn)實意義。1研究數(shù)據(jù)1.1古代稱謂的應(yīng)用研究脂肪肝是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞,1997年中國中醫(yī)藥學(xué)會診斷專業(yè)委員會主編的中醫(yī)診斷學(xué)雜志中將本病命名為“肝癖(痞)”,通過對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫中1998—2008年非酒精性脂肪肝的中醫(yī)相關(guān)文獻研究得出與現(xiàn)代病名對應(yīng)的古代稱謂有肝痞、脅痛、積聚。并以此為檢索詞進行古文獻研究。研究資料來自《中華醫(yī)典》(2007年電子版)收錄的宋元及明清方書29本、方論11本、醫(yī)方歌訣10本、單方驗方38本、綜合類醫(yī)書68本、中醫(yī)內(nèi)科類18本、醫(yī)案78本、醫(yī)論39本、筆記16本。1.2本研究脂肪性肝病古今用藥對比;用藥頻數(shù),頻率。1.3研究指標(biāo)高頻藥物總數(shù)統(tǒng)計、用藥頻數(shù)統(tǒng)計。1.4結(jié)果與分析1.4.1表1顯示了藥物頻率的分析1.4.2結(jié)果分析1.4.2.對脂肪性肝損傷的治療宋元醫(yī)家防治脂肪性肝病相關(guān)疾病以補虛藥使用最頻繁,其次分別是理氣藥、活血化瘀藥、溫里藥等,這四類藥共計51.91%;明清用藥以補虛藥使用最頻繁占17.58%,其次分別是理氣藥、活血化瘀藥、溫里藥等,這四類藥共計53.25%。補虛藥以補氣藥和補血藥為主,其中補氣藥最多占50.25%,其次是補血藥占31.61%。明清醫(yī)家在認識脂肪性肝病相關(guān)病證時繼承了張潔古在《活法機要》中所認為的“壯人無積,虛人則有之”的思想,用藥遣方多以補虛藥為主,主張溫補,治療“當(dāng)先養(yǎng)正則積自除”,強調(diào)實真氣、強胃氣,則積自消。肝失疏泄、氣機不利,則血行不暢而成氣滯血瘀,日久可致積證,故理氣活血也是治療大法之一,如《石室秘錄》說:“脅痛之癥,乃肝病也。肝宜順而不宜逆,逆則痛,痛而不止則死矣?！敝赋隼須夥ㄔ谥委熋{痛的重要性。元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中治療積聚以理氣導(dǎo)滯、活血消積的藥物為主,并且把三棱、莪術(shù)作為治療積聚的重要藥物。張介賓《景岳全書》概括積聚治法,指出“總其要不過四法,曰攻,曰消,曰散,曰補四者而已”,他特別強調(diào)“若積聚下之不退而元氣未虧者,但當(dāng)以行氣開滯等劑,融化而潛消之,無形氣聚,宜散而愈”?！胺卜e痞勢緩,而攻補俱有未便者,當(dāng)專以調(diào)理脾胃為主”?？梢姀埥橘e對補益、理氣、活血三法在治療積聚中運用靈活貼切。1.4.2.胃不和則胃也不為“神”,水谷神經(jīng)營養(yǎng)從眾多醫(yī)家用藥歸經(jīng)而言,其中以膽經(jīng)最多占29.41%,其次分別是脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng),宋元醫(yī)家多從肝膽脾胃論治,這與張仲景提出的“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的思想一致。對明清醫(yī)籍中治療脂肪性肝病相關(guān)疾病方劑中的藥物按歸經(jīng)進行頻數(shù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在十二經(jīng)中以脾經(jīng)最多占22.76%,其次分別是胃經(jīng)、肝經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、大腸經(jīng)、膽經(jīng)等。李東垣師承潔古之學(xué),論病以外感內(nèi)傷區(qū)別,內(nèi)傷病的病因多歸咎于“脾胃氣虛”。胃具有容納水谷的作用,被稱為“太倉”或“水谷之?！?。機體的氣血津液的化生都需要依靠營養(yǎng)物質(zhì),故又稱為“水谷氣血之?！薄Ｈ纭鹅`樞·玉版》說:“人之所受氣者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也。”容納于胃中的水谷,經(jīng)過胃的腐熟后,下傳于小腸,其精微經(jīng)脾之運化而營養(yǎng)全身。所以,胃雖有受納腐熟水谷的功能,但必須和脾的運化功能配合,才能使水谷化為精微,以化生氣血津液供養(yǎng)全身,故李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中說:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷……若胃氣之本弱,飲食之倍,則腸胃之氣既傷……”中醫(yī)認為脾主運化,為后天之本,膏脂精微生化之源,如《素問·經(jīng)脈別論篇》所說的“游溢精氣”和“脾氣散精”,當(dāng)然也包括了膏脂的生成與轉(zhuǎn)輸,正常狀態(tài)下的膏脂是生理性的,人體氣血精微的組成部分,參與水谷的運化,若脾失健運,輸化失常,水谷精微不歸正化,而形成痰濕脂濁,注入血脈,以致血脂升高。痰生于脾,也化于脾,如“肥人多痰、多濕、多虛”、“壯人無積,虛人有之”。通過審證查因,早期脂肪性肝病患者,大多無明顯癥狀,可以從其形體偏胖、大便溏泄、舌體胖大、舌邊多有齒痕、舌苔中后部偏膩等特點,從化痰泄?jié)崃⒎?可獲良效?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》指出:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！闭f明人體內(nèi)的水液雖由脾胃而來,但水液的疏布運行和排泄又依賴于肺的疏通和排泄。因此肺在水液代謝中起著中轉(zhuǎn)站的作用,肺的功能失調(diào)通調(diào)水道功能失司,水液亦不能轉(zhuǎn)化而導(dǎo)致邪濁凝聚即成痰飲?！稄埵厢t(yī)通》指出:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而化清血?！闭f明人的各種營養(yǎng)物質(zhì)均由水谷精氣所化生,通過臟腑的氣化活動而生成。若臟腑功能失常,水谷精氣不能正常輸布發(fā)散,則水濕不化而生痰,血行不暢而成痰濁和瘀血;臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物,同時,痰瘀互結(jié),痹阻脈絡(luò)又可引發(fā)多種病證。由此可見宋元明清時期醫(yī)家在治療脂肪性肝病相關(guān)疾病從脾論治有理有據(jù),具有理論上的基礎(chǔ)。1.4.2.和胃溫和以和胃宋元醫(yī)家治病以溫性藥物比較多見,占47.57%,說明宋元醫(yī)家對脂肪性肝病相關(guān)疾病的認識以陽氣不足、運化失司為主,取“熱氣流行”之意。治療脂肪性肝病相關(guān)病證的明清方劑中,辛、苦、甘三類藥物的累計頻率達90.08%,是構(gòu)成治療脂肪性肝病相關(guān)病證的主要藥物。其中以辛類最高占37.35%,其次苦味,再次甘味。酸味和咸味相對較少。按四氣分類則以溫性藥物比較多見,占50.73%,其次是寒性和平性、熱性和涼性藥物較少。漢代張仲景繼承和發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的基本理論,并結(jié)合臨床實踐,反復(fù)倡導(dǎo)脾主運化而升清,胃司受納且主降,其升、降、納化相反相成,對立統(tǒng)一,共同完成水谷的腐熟運化,精微的吸收傳輸,而化氣生血,充養(yǎng)臟腑。脾胃同居中焦,互為表里,是人體重要的消化器官,在完成飲食物的腐熟運化及水谷精微的吸收傳輸?shù)纫幌盗猩磉^程中發(fā)揮著重要作用。同時為氣機升降之樞紐,脾升胃降,樞紐運轉(zhuǎn),清陽上升,濁陰下降,共同維持人體氣機之運行。若脾胃升降功能一旦失常,則諸證變生。脾氣不升,影響胃的受納和降,而見納呆、脘腑■脹;若胃氣不降,則影響脾的升清和運化,發(fā)生腹脹、泄瀉等癥。因此臨床施治根據(jù)《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所說“納食主胃,運化主脾;脾宜升則健,胃宜降則和”的法則,著重選用辛苦甘溫之品。一般來說,治脾之劑以升運為要,調(diào)胃之劑以降泄為先,脾胃并理,自當(dāng)兩法并取。故選擇辛味藥能開能通,苦味藥可降可泄。故辛苦相合,復(fù)取苦寒降泄與辛溫開通之能,泄中寓開,通且能降,籍以和通胃氣,導(dǎo)濁下行,并主以益氣甘溫之屬,健中以助運化。這種辛苦甘溫并用的方法,健運通調(diào)互協(xié),自可令中宮生化有權(quán),升降得復(fù),以致水谷精微得以正化,而預(yù)防邪濁積聚。2討論2.1用藥潛方以補虛藥為主宋元明清醫(yī)家繼承張潔古在《活法機要》中所認為的“壯人無積,虛人則有之”的思想,用藥潛方多以補虛藥為主?！痘罘C要》中提到張潔古認為“壯人無積,虛人則有之”,主張溫補,治療“當(dāng)先養(yǎng)正則積自除”,強調(diào)實真氣、強胃氣,則積自消。2.2知肝傳脾,當(dāng)先實脾宋元明清醫(yī)家秉承前人經(jīng)驗,崇尚“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的治肝原則,用藥遣方多從脾胃論治。李東垣師承潔古之學(xué),泛一言疾病“肝痞”的內(nèi)因皆歸咎于“脾胃氣虛”。2.3以清解肝治兩種治療為核心的療效認識關(guān)于脅痛的治療,《類證治裁·脅痛論治》則主張祛癖通絡(luò),說:“有痞積攻痛者,宜辛散通瘀?！蓖€提出“脅痛皆肝膽為病……氣郁者,大怒氣逆,或謀慮不遂,皆令肝火動甚。清肝湯、小龍薈丸”,以清解肝火治療脅痛?！妒颐劁洝氛f:“脅痛之癥,乃肝病也。肝宜順而不宜逆,逆則痛,痛而不止則死矣?！彼灾委熋{痛主張“必須平肝,平肝必須補腎”,“腎水足而后肝氣有養(yǎng)