孫一奎治痹醫(yī)案

孫一奎治痹醫(yī)案

明代新安醫(yī)生孫一奎（1522-1619，文源，東覺，生子）是溫補(bǔ)派的代表。他有豐富的臨床經(jīng)驗，經(jīng)常對各種疾病有獨特的看法。他在關(guān)節(jié)疾病的治療中也很獨特，對今天的臨床仍具有重要的參考價值。現(xiàn)擇其治痹醫(yī)案四則以析之。1典型病例1.1辨治瀉濕，復(fù)診中藥沈大官，左膝腫痛，不能起止者年半，大便瀉，一日三次。診其脈弦緊……用蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁為君，澤瀉、豬苓、五加皮為臣，炙甘草、防風(fēng)、桂枝為佐，木通為使，四帖痛減腫消，泄瀉亦止。改用蒼術(shù)、蒼耳子、五加皮、薏苡仁、當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、丹參、黃柏、烏藥葉，酒糊為丸，調(diào)理月余，步履如故。（《孫文垣醫(yī)案·一卷·沈大官左膝腫痛不能起止》）按語：孫一奎認(rèn)為該患者病機(jī)為“脾虛有濕熱凝于經(jīng)絡(luò)，流于下部”。用四妙散中蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁三味為君以清熱祛濕，用利濕藥為臣以利尿止瀉，復(fù)佐健脾、升散、溫通之品扶養(yǎng)正氣。痛減腫消瀉止后，仍用蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、五加皮清熱燥濕利水，益以祛風(fēng)散寒、除濕止痛之烏藥葉、蒼耳子，祛邪同時更加入養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、枸杞子、丹參使血行風(fēng)自滅，溫補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨之杜仲以溫補(bǔ)固本，用酒糊丸，意在溫通經(jīng)絡(luò)血脈，以圖緩治調(diào)理。復(fù)診處方既效仿丹溪治濕之法，又有孫一奎善于培補(bǔ)、注重扶正之風(fēng)。對于證屬濕熱者，常學(xué)習(xí)丹溪之用藥思路。結(jié)合本人的臨床經(jīng)驗和患者具體情況，故此醫(yī)案的組方中既有苦寒之品清熱祛濕，又有溫補(bǔ)之物培補(bǔ)正氣，寒熱并進(jìn)，補(bǔ)瀉兼施，相得益彰。1.2從“肉”到“補(bǔ)”吳江孫質(zhì)庵老先生行人，時患痛風(fēng)，兩手自肩髃及曲池，以至手梢，兩足至膝及跟尻，腫痛更甚，痛處熱，飲食少，請告南還，而伏褥者三年?！\其脈，皆弦細(xì)而數(shù)，面青肌瘦，大小腿肉皆削?！柘纫晕寮悠ぁ⑸n術(shù)、黃柏、蒼耳子、當(dāng)歸、紅花、薏苡仁、羌活、防風(fēng)、秦艽、紫荊皮。服之二十劑，而筋漸舒，腫漸消，痛減大半。更以生地黃、龜板、牛膝、蒼術(shù)、黃柏、晚蠶砂、蒼耳子、薏苡仁、海桐皮、當(dāng)歸、秦艽，三十劑而腫痛全減?！擞孟擅榫坭阶?、牛膝、鹿角膠、虎骨、人參為臣，熟地黃、黃柏、晚蠶砂、茯苓、蒼耳子為佐，肉桂心、秦艽、澤瀉為使，蜜丸服，百日腿肉長完，精神復(fù)舊。（《孫文垣醫(yī)案·一卷·吳江孫行人痛風(fēng)》）按語：在這一醫(yī)案中，孫一奎認(rèn)為“此病得之稟氣弱，下虛多內(nèi)”，又在北方感受寒邪，外有寒邪疏表，內(nèi)有營血虧虛，故有“營不營于中，衛(wèi)不衛(wèi)于外”之病。治療上先用當(dāng)歸、紅花、紫荊皮養(yǎng)血活血，蒼耳子、羌活、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，五加皮、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱祛濕。諸藥合用，“養(yǎng)血疏筋、疏濕潤燥”，治其急癥，使“筋漸舒、腫漸消、痛減大半”。接著在祛風(fēng)通絡(luò)、清熱除濕的基礎(chǔ)上，益以生地黃、龜板滋陰清熱鞏固療效，使“腫痛全減”。最后重在培補(bǔ)下元，用仙茅、鹿角膠、桂心溫補(bǔ)元陽，枸杞子、牛膝、熟地黃滋補(bǔ)肝腎陰血，人參、茯苓益氣健脾。諸藥合用，補(bǔ)益一身之氣血陰陽而以養(yǎng)陽為主，并仍佐以清熱燥濕、舒筋通絡(luò)之品使余邪散盡。全方扶正祛邪并施，重在扶助正氣，使患者最終“腿肉長完，精神復(fù)舊”。這一醫(yī)案也體現(xiàn)了孫一奎作為溫補(bǔ)學(xué)派和新安醫(yī)學(xué)固本培元派代表醫(yī)家的治療特色。新安醫(yī)學(xué)“固本培元派”的開創(chuàng)者汪機(jī)結(jié)合東垣、丹溪兩家之說，提出“調(diào)補(bǔ)氣血、固本培元”，善用參芪溫補(bǔ)。作為汪機(jī)再傳弟子，孫一奎不僅繼承其學(xué)術(shù)思想，更結(jié)合“命門為腎中動氣”理論，發(fā)展汪氏的溫補(bǔ)中焦為培補(bǔ)下焦，對下元虛損的痹證患者多用溫補(bǔ)之品扶助正氣，常有起白骨而肉之之效。1.3“術(shù)前”：靈活化裁成方程紹溪，中年患鶴膝風(fēng)癥，兩腿及腿肚、內(nèi)外臁肉盡削，獨兩膝腫大，乃酒后縱欲所致?！宜闹摻赀B片，淫爛腌臟，臭惡難近。……左寸關(guān)浮數(shù)，右寸短弱，兩尺沉微，此氣虛血熱之候，法當(dāng)大補(bǔ)氣血壯其筋骨?！跻札敯濉⑥曹尤矢魅X，蒼耳子、五加皮、二蠶沙、節(jié)節(jié)香各一錢，當(dāng)歸、人參、黃芪、蒼術(shù)、杜仲、黃柏各八分，紅花五分，水煎服之，十劑而瘡疥漸稀，精神稍長。再以薏苡仁、五加皮、龜板各二錢，節(jié)節(jié)香、蒼耳子、地黃、丹參、蒼術(shù)、黃柏、何首烏各一錢，人參、當(dāng)歸各八分，紅花、木通各五分，三十帖，足可倚杖而行，腿肉漸生，瘡疥盡愈，膝腫消去其六。后以虎潛丸加鹿角膠、何首烏、金毛狗脊、節(jié)節(jié)香、牛膝，用龜板膠為丸，服三越月，腿肉復(fù)完。（《孫文垣醫(yī)案·四卷·程紹溪中年患鶴膝風(fēng)》）按語：本案患者患有鶴膝風(fēng)，伴有肌肉萎縮和皮膚瘡瘍，為風(fēng)濕熱痹，日久耗傷氣血，引起血虛內(nèi)熱和肝腎不足。初診即治宜益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、祛風(fēng)除濕，扶正祛邪兼顧；二診在前方的基礎(chǔ)上加減，宜以地黃、何首烏偏重滋陰養(yǎng)血；三診時，患者已恢復(fù)了大半，此時以滋陰潛陽、強(qiáng)壯筋骨為主，以虎潛丸為基礎(chǔ)加上溫陽、益陰、強(qiáng)筋骨之品，制成丸劑，緩補(bǔ)下元不足。從這一醫(yī)案中，可見孫一奎用藥十分靈活變通：在疾病的急性期和恢復(fù)期，攻邪、扶正各有側(cè)重；針對虛實夾雜的復(fù)雜病癥，既采取汪石山用參芪溫補(bǔ)之法，又使用朱丹溪四妙散清熱祛濕，而黃芪、當(dāng)歸合用治療血虛發(fā)熱尚有效法東垣之意；在使用四妙散時，亦不拘于原方配伍，而常將蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁三味與清熱利濕藥配合，用于前期，重在祛邪；將牛膝與龜板、鹿角膠等補(bǔ)益肝腎之品相伍，用于后期，重在扶正。在“沈大官左膝痛不能起止”一案中，也可窺見這一用藥思路。靈活化裁成方體現(xiàn)了孫一奎“不執(zhí)方”的特點。在《醫(yī)旨緒余》中，孫一奎專立《不執(zhí)方說》一篇，批判了不鉆研醫(yī)理，僅靠方書“執(zhí)方治病而不察因”的治病方式，倡導(dǎo)“不執(zhí)方而又合法”。認(rèn)為立法處方，當(dāng)先仔細(xì)辨證，明確病機(jī)，并要熟知藥物的功效，如此方可制方。這一觀點對于后人學(xué)醫(yī)亦有很大的指導(dǎo)意義。1.4從痰論治—崔百原公右脅痛有手足痛98崔百原公者，河南人也。年余四十矣，而為南勛部郎。患右脅痛，右手足筋骨俱痛，艱于舉動者三月……視其色蒼，其神固，性多躁急。診其脈，左弦數(shù)，右滑數(shù)。……隨與二陳湯加鉤藤、蒼耳子、薏苡仁、紅花、五加皮、秦艽、威靈仙、黃芩、竹瀝、姜汁飲之。數(shù)日手足之痛稍減，而脅痛如舊。再加郁金、川芎、白芥子，痛俱稍安?！瓌窆埣倬徶?，因囑其慎怒、內(nèi)觀以需藥力……遂上書請告?！绶ㄕ{(diào)養(yǎng)半年，而病根盡除。（《孫一奎醫(yī)案·二卷·崔百原公右脅痛右手足痛》）按語：《素問·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！惫使沤襻t(yī)家多從祛風(fēng)、散寒、除濕三方面論治痹證。然孫一奎治療痹證時，往往于常法外另辟蹊徑，而屢起沉疴。如一些久病的患者，常表現(xiàn)出挾痰的癥狀，孫一奎則根據(jù)患者脈證，靈活使用化痰之法。在此醫(yī)案中，患者右脈滑數(shù)，不同于痹證患者常見的虛弱脈象，而提示有痰熱內(nèi)蘊(yùn)。故孫一奎從痰論治，既不拘于“風(fēng)寒濕”三因，又考慮到三者對疾病形成的影響。組方上以二陳湯燥濕化痰為基礎(chǔ)，輔以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之品，更佐以黃芩、竹瀝清化痰熱，兼制二陳湯之溫燥，使全方適于痰熱阻絡(luò)的痹證患者。在《醫(yī)旨緒余》中，孫一奎討論了痰的形成及治療，認(rèn)為“二陳峻利之劑不可概用”，其組方中半夏、陳皮、茯苓“三味皆燥濕剛悍之劑”，適用于“痰之因于濕也”，不同原因引起的痰則有不同立法。在臨床上，治療挾痰的痹證，既可用二陳湯加減，又可針對痰的成因遣藥制方。本案中，針對痰熱，以二陳湯為基礎(chǔ)配伍黃芩、竹瀝等；如濕痰為患，仍用二陳湯，加入蒼術(shù)、南星燥濕化痰，增強(qiáng)祛濕之力；如痛風(fēng)又兼脾虛停濕之候，則在六君子湯基礎(chǔ)上加味，使“脾胃充實，痰自流動”163。孫一奎治病，不僅在組方上常有創(chuàng)新，更在治療方法上不局限于湯藥，能夠巧妙運(yùn)用情志療法。該患者為一官員，忙于政務(wù)，思慮較多，初診時又見左脈弦數(shù)，提示氣機(jī)郁滯，情志不暢。故孫一奎在方藥之外，還勸告患者“請假緩治”“囑其慎怒、內(nèi)