醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與平安質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的施行步伐。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技事情的質(zhì)量控制目標進行檢查評價，并提出改進看法。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技事情中的平安隱患提出指點性的看法和改進要求。（5）制訂醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的品級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技事情中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在題目，提出院內(nèi)處理看法（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改看法。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。（8）質(zhì)量與平安管理委員會秘書賣力委員會會議記錄。2、醫(yī)務處質(zhì)量控制辦公室職責（1）醫(yī)務處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預步伐并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反應的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改看法。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與平安控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。2、聯(lián)合本專業(yè)特性及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織施行，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員研究醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。4、收集與本科室有關的題目，提出整改步伐。將醫(yī)療質(zhì)量與平安題目反應給相關職能部門。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理內(nèi)容（一）基礎醫(yī)療質(zhì)量與平安管理基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷平安服務。未檢查完或門診病人未看完，急救病人未脫離危險不下班，設立院長箱看法箱、看法薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，堅持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與平安管理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗亭職責。全院各崗亭人員都有自己的崗亭職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗亭不作為或不能勝任崗亭事情。每個崗亭人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與平安管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與平安管理：科室質(zhì)量與平安管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)覺及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量題目。科主任、護士長是科室質(zhì)量與平安管理賣力人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與平安關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操縱、新開展的營業(yè)技術管理等）、重點部門和重要崗亭（急診、手術室、參與手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供給室等）質(zhì)量與平安管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好核對事情。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進施行計劃（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥帖保存，歸檔病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）施行零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與平安管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個事情環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個事情環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療計劃。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。2、質(zhì)量指標管理:作為重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療1、 病床使用率＞902、 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)N25次/年3、 平均住院日口2天4、 入院病人三日確診率＞90%5、 擇期手術患者術前平均住院日＜3天6、 入出院診斷符合率＞95醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案7、 手術前后診斷符合率＞958、 臨床首要診斷、病理診斷吻合率＞909、 急危重癥搶救成功率＞8510、 疑難病癥好轉(zhuǎn)率＞9011、 清潔手術切口甲級愈合率＞9712、 甲級病案率＞95無丙級病案13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率10015、 院內(nèi)急會診到位時間＜10分鐘16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率10017、麻醉死亡率＜0.02、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100、法定傳染病報告率10020、完成政府指令性任務比例100%21、 手術安全核查率100%22、 術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23、 輸血適應證合格率＞9024、 使用裸支架比例不得低于臨床使用冠狀動脈支架總數(shù)的20%25、抗菌藥物供給目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，打針劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物打針劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和打針劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。26、 抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年27、 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%28、 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%29、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下30、 I類暗語手術患者防備使用抗菌藥物比例不超過30%31、 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時32、 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時33、 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診1、 急救物品完好率100醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案2、 器械、儀器完好率100%3、急診留觀時間＜48小時（三）門診1、 處方合格率＞952、 門診病歷書寫格式合格率＞903、 門診與出院診斷符合率＞904、 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例＞605、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間＜10分鐘6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量的比例達到20%7、 當?shù)鼗颊邚驮\預定率達到50%8、 口腔科復診預約率達到60%。9、 產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。10、術后病人復查復診預約率達到60%。11、“先診療（四）護理后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率＞95；基礎護理合格率＞952、 危重患者（特護、一級護理）護理合格率＞903、 病人對護理事情和服務立場滿意度＞954、 健康教育覆蓋率達到100%5、 護理表格書寫合格率＞956、 一人一針一管執(zhí)行率應達到1007、 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到1008、 每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)＜0.5%9、無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）10、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率＞80%12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每年一次，參與率＞95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率＞95%13、病房床位與病房護士比例1：0.414、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋80%以上病房15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進施行計劃16、病房每名責任護士平均賣力患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染1、 醫(yī)院感染率S52、 醫(yī)院熏染現(xiàn)患率口03、 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率＞964、 醫(yī)院感染漏報率S55、 清潔手術切口感染率＜0.56、 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到1007、 一次性注射器、輸液（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）血器用后毀形率達1001、 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率＞95%2、 檢查報告誤診率＜33、 報告及時性＞95%、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間＜48小時5、 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間＜30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間＜6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間＜4天6、 B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告7、 放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時8、 萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率＞959、 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間＞50小時/周（七）放射科1、X光攝片甲片率＞902、廢片率＜0.5%3、X線診斷報告與手術病理對照吻合率（診斷吻合率）>954、 大型X光機檢查陽性率＞705、 CT檢查陽性率＞706、 MRI檢查陽性率＞707、 患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度＞90（八）檢驗科1、 臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VISS80）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案2、 血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改進偏離指數(shù)DI＜2）3、 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率＞954、 尿沉渣異常復檢率達100%5、 報告單考核率達100%6、 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上7、 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度＞90（九）病理科術中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間＜30分鐘（十）藥劑科1、處方復核率＞95%3、中藥處方飲片誤差＜±5%4、無假冒偽劣藥品5、 藥品供給滿足率＞95%6、 藥品收入占總收入比例＜307、 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例＜358、 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例＜309、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?510、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度＞90（十一）臨床路徑1、 56種臨床路徑管理病種2、 臨床路徑管理入組率50%3、 臨床路徑管理入組完成率90%4、 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標準、具體考核評分標準見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務處質(zhì)控辦定期組織施行檢查，聯(lián)合平常抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進施行計劃（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結(jié)及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）外科系統(tǒng)還應A、 嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案B、 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、 圍手術期管理步伐到位。術前：診斷、手術順應證明白，術式選擇合理，患者籌辦充分，與患者簽訂手術和麻醉贊成書、輸血贊成書等。手術核對無誤；術中：意外處理步伐果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷符合，并發(fā)癥防備步伐科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)覺并發(fā)癥并妥帖處理。4、醫(yī)療技術管理醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功用、任務和營業(yè)程度相順應開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，吻合國度有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術使用的平安、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相順應的技術力量、設備與設施，以及確保患者平安的計劃。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，大概影響到醫(yī)療技術的平安和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評價后，吻合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術的平安、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)覺醫(yī)療技術風險，并采取相應步伐，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃?）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須吻合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并留意保護患者平安。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得使用未經(jīng)批準或平安性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。八、急診質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時平安、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的急救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診賣力、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀工夫平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進施行計劃率較高。（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者平安相關的內(nèi)容。（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得零丁出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。九、門診質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進：（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。（四）提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度＞90%。十、病理質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進（一） 病理工作能夠滿足臨床工作需要。（二） 嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。（三） 建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、注銷、歸檔制度（四） 努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。（五） 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（六） 室內(nèi)質(zhì)控1、 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。2、 每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。3、 病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。4、 定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高程度。6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。十一、醫(yī)學影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。（二）執(zhí)行技術操縱規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案（三）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（四）報告及時、準確、規(guī)范可發(fā)出。（五）環(huán)境保護與個人防護達到標準。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員施行相應固定。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴格執(zhí)行設備專人賣力與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。十二、檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進有考核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上考核簽名方（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。（五）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。（九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（出產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥品、污物、廢棄標本醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進施行計劃的管理。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操縱規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。十三、輸血質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改進：（一）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，嚴禁不法擅自采血。（二）具備為臨床提供24小時供血服務的本領，滿足臨床需要。（三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理睬議和科學合理輸血知識培訓，提高成份輸血使用率及紅細胞使用率（四）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和息反饋制度。（五）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（六）落實臨床用血申請、注銷制度，履行用血報批手續(xù)執(zhí)行輸血前平安檢驗和核對制度。（七）掌握輸血順應癥，科學、合理用血。美滿輸血反應及輸血熏染疾病的注銷、報告和調(diào)查處理制度。（八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。（九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。（十）嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。（十一）根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。（十二）輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。（十三）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。十四、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規(guī)定。（二）有完