江西省政府采購代理機構(gòu)資格確認(rèn)申請書_第1頁
江西省政府采購代理機構(gòu)資格確認(rèn)申請書_第2頁
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江西省政府采購代理機構(gòu)資格確認(rèn)申請書單位名稱（蓋章）：__________________單位地址：__________________法定代表人：__________________申報日期：年月日江西省財政廳制

填表說明本表不得涂改；一式2份，首頁加蓋公章，印章清晰。申請人要如實逐項填報有關(guān)情況，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、％保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。技術(shù)經(jīng)濟方面專業(yè)人員名單按照同系列再按高、中、初級順序填寫。本表所列欄目按有關(guān)規(guī)定需附證明材料者，資質(zhì)審查時必須攜帶。申請人在提交申請書的同時，應(yīng)當(dāng)提供《政府采購代理機構(gòu)資格認(rèn)定辦法》中規(guī)定的材料，并按文中規(guī)定的順序排列。

表一、政府采購業(yè)務(wù)代理機構(gòu)基本情況表機構(gòu)全稱組織機構(gòu)代碼經(jīng)濟性質(zhì)有限責(zé)任公司□股份有限公司□集體所有制企業(yè)□全民所有制企業(yè)□合伙企業(yè)□個人獨資企業(yè)□傳真電話營業(yè)地址街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）營業(yè)執(zhí)照注冊號碼注冊地址注冊資金萬元發(fā)證機關(guān)發(fā)證日期營業(yè)范圍（主營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）營業(yè)范圍（兼營）（以營業(yè)執(zhí)照為準(zhǔn)）稅務(wù)登記機關(guān)從業(yè)人員總數(shù)人中專以上學(xué)歷人員總數(shù)占從業(yè)人員總數(shù)比例高級職稱人員總數(shù)占從業(yè)人員總數(shù)比例人％人％資金情況資產(chǎn)總額萬元萬元負債總額萬元是否依法繳納稅收是否依法繳納社會保障資金近三年內(nèi)有無重大違法記錄資質(zhì)證明批準(zhǔn)時間審批機關(guān)等級是否年檢申請確認(rèn)政府采購代理業(yè)務(wù)范圍（如乙級工程招標(biāo)代理機構(gòu)資格等）說明：1、表中主要財務(wù)指標(biāo)根據(jù)會計事務(wù)所出具的驗資報告或者上年度的財務(wù)審計報告填列。2、人員總

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