中國藥科大學(xué)（化療藥物）期末考試重點(diǎn)復(fù)習(xí)

化療藥物抗菌素（antibacteriaagents）：

具有殺滅或抑制細(xì)菌生長作用的藥物?？股兀╝ntibiotics）：

由微生物合成的能殺滅或抑制其它微生物生長的化學(xué)物質(zhì)。耐藥性（drugresistance）：長期應(yīng)用抗菌藥治療病原體感染，使病原體對藥物的敏感性下降甚至消失?；熤笖?shù)（CI）：LD50/ED50比值。

⑴耐藥性：多次接觸后，敏感性下降，療效降低或無效。

分固有耐藥性和獲得耐藥性兩類。

獲得耐藥性有更重要的臨床意義。

獲得耐藥性最為常見的是耐藥基因平行地從另一種耐藥菌轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合）而來。

４.耐藥性（抗藥性）產(chǎn)生機(jī)制

a.產(chǎn)生滅活酶（水解酶；鈍化酶）：

β-內(nèi)酰胺酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核苷酸轉(zhuǎn)移酶。

b.改變細(xì)胞膜通透性：抗菌素進(jìn)不去；進(jìn)入的即刻被泵出。

c.細(xì)胞內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)改變：不結(jié)合與青霉素結(jié)合蛋白PBP不結(jié)合。

d.自身代謝改變：產(chǎn)生大量PABA。⑵耐藥性產(chǎn)生機(jī)制：

磺胺藥是抑菌藥，抑制細(xì)菌二氫葉酸合成酶，影響細(xì)菌葉酸合成而抑制細(xì)菌的生長繁殖。磺胺藥化學(xué)結(jié)構(gòu)與對氨基苯甲酸(PABA)相似，可與PABA競爭二氫葉酸合成酶而阻礙二氫葉酸的合成，從而影響核酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的生長和繁殖。

磺胺藥作用機(jī)制④SD、SMZ腦膜通透性好，腦脊液內(nèi)藥物濃度高；SD是治療流行性腦膜炎的首選藥。⑤主要在肝中乙?；Щ?。乙?；锶芙舛鹊?，在腎小管中,尤其尿液呈酸性時易析出結(jié)晶（物理性）損傷腎臟。消除：以原形或乙?；飶哪I排出。⑥磺胺藥比PABA與二氫葉酸合成酶的親和力小得多，故需足夠劑量(首劑加倍)和療程。⑦易受膿液壞死組織和普魯卡因的代謝物(含大量PABA)影響，使療效降低。

（1）同服等量NaHCO3堿化尿液;多飲水。（2）采取聯(lián)合用藥。（3）避免長期用藥，用藥1周以上者，需定期查血常規(guī)。（4）老年、腎功能不全、脫水、少尿及休克病人慎用或不用。磺胺藥腎毒性預(yù)防措施：

TMP作用機(jī)制

TMP抗菌譜與磺胺藥相似。TMP通過抑制病原體二氫葉酸還原酶干擾四氫葉酸合成而影響DNA合成。與磺胺藥合用使葉酸代謝在相鄰的二個環(huán)節(jié)上受阻（雙重阻斷作用),故有協(xié)同作用,故又稱TMP為抗菌增效劑。

谷氨酸食物

+二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶

二氫蝶啶二氫葉酸四氫葉酸

+對氨苯甲酸一碳單位（PABA)

核酸/蛋白合成↑磺胺類↑甲氧芐啶(TMP)Q:磺胺類藥物為何可與甲氧芐啶合用？

A:①增強(qiáng)抗菌作用②擴(kuò)大抗菌譜③延緩耐藥性

四、喹諾酮類抗菌素（quinolone）第三代：氟喹諾酮類(fluoroquinolone)

環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、(氧氟沙星)、氟羅沙星、司氟沙星、洛美沙星。

抗菌作用：廣譜殺菌(對G-、G+菌有效)、高效、長效。

抗菌機(jī)制：抑制DNA解旋酶，阻礙DNA復(fù)制。耐藥性：與其他抗菌藥無交叉耐藥。耐藥性機(jī)制（1）細(xì)菌DNA解旋酶突變。（2）細(xì)菌外膜及外膜蛋白變異，改變其通透性。（3）細(xì)菌對藥物主動泵出。氟喹諾酮類不良反應(yīng)1、劑量<600mg/天，少;>800mg/天，明顯增多。2、幼年軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛：兒童禁用。3、光敏毒性：氟羅/洛美/司氟沙星。

4、過敏：皮膚瘙癢、皮疹、皮炎。5、胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉。6、CNS反應(yīng)：頭痛、頭暈、CNS興奮。

通過抑制細(xì)菌細(xì)胞膜上的細(xì)胞壁肽聚糖合成酶(又稱青霉素結(jié)合蛋白，PBPs)的活性而阻礙細(xì)胞壁肽聚糖的合成和交聯(lián)，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹裂解、死亡。各種細(xì)菌PBPs數(shù)目、分子量不同，對β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性也不同。哺乳動物無細(xì)胞壁，不受β-內(nèi)酰胺類抗生素的影響，故對機(jī)體的毒性極小。

（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素作用機(jī)制（二）細(xì)菌的耐藥性機(jī)制：

1．產(chǎn)生水解酶：細(xì)菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(青霉素酶、頭孢菌素酶等)使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂開而失去活性。

2．酶與藥物牢固結(jié)合：

β-內(nèi)酰胺酶可迅速牢固結(jié)合廣譜青霉素和第二、三代頭孢菌素，使藥物滯留于細(xì)胞膜外間隙而不能到達(dá)靶點(diǎn)(PBPs)發(fā)揮抗菌作用，此種耐藥性又稱“牽制機(jī)制”。3．PBPs的改變：耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)具多重耐藥性就是由于PBPs改變引起。4．胞壁和外膜通透性改變：使藥物的透入減少而耐藥。5．自溶酶缺少。

DrugSynergism：1+1>2

協(xié)同作用機(jī)制（MechanismsofSynergism）1.抑制破壞藥物的酶；2.連續(xù)阻斷作用;3.抑制其他代謝途徑的酶。頭孢菌素作用特點(diǎn)小結(jié)：1、頭孢菌素類對β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；2、腎毒性一代比一代低；3、抗G+菌作用一代不如一代，抗G－菌作用一代比一代強(qiáng)；4、第四代對G＋

、G－的抗菌力都很強(qiáng)；5、第三、四代都能透入腦脊液；6、與青霉素類有協(xié)同抗菌作用；7、與青霉素有部分交叉耐藥現(xiàn)象8、有雙硫侖反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素代表藥物：紅霉素（Erythromycin）藥物：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、(麥迪霉素、乙酰螺旋霉素)?？咕鷻C(jī)制：抑菌抗生素。與細(xì)菌核糖體50s

亞基結(jié)合，抑制轉(zhuǎn)肽作用和mRNA的移位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。產(chǎn)生速效抑菌作用。

氨基甙類藥物的共性殺菌藥:

鏈霉素（streptomycin）;

慶大霉素（gentamicin）；

(卡那霉素、妥布霉素)?？咕鷻C(jī)制：

1、選擇性地與核蛋白體30s亞基結(jié)合，導(dǎo)致無功能的異常蛋白質(zhì)合成。影響蛋白質(zhì)合成起始，延伸，終止各階段；

2、造成細(xì)菌胞膜缺損。鏈霉素（streptomycin）臨床應(yīng)用鼠疫（黑死病）、兔熱病首選藥；一線抗結(jié)核藥，與其它抗結(jié)核藥合用；感染性心內(nèi)膜炎（與PG合用為首選藥）；治療布氏桿菌病，與四環(huán)素合用；與PG或氨芐西林合用，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及術(shù)后感染。不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)

鏈霉素過敏性休克的發(fā)生率僅次于青霉素G。

②耳毒性

可引起前庭功能與耳蝸神經(jīng)的損害。前者呈眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙，后者為聽力減退或耳聾。

應(yīng)避免與增加其耳毒性的萬古霉素、鎮(zhèn)吐藥、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用，及能掩蓋其耳毒性的苯海拉明等抗組胺藥合用。③腎毒性

表現(xiàn)為尿濃縮困難、蛋白尿、氮質(zhì)血癥及無尿等。

年老、劑量過高以及合用兩性霉素B、桿菌肽、頭孢噻吩、環(huán)絲氨酸、多粘菌素B或萬古霉素可增加腎毒性的發(fā)生。④神經(jīng)肌接頭（運(yùn)動終板）的阻滯

引起神經(jīng)肌肉麻痹，嚴(yán)重可致呼吸停止。

因該類藥物能與突觸前膜鈣結(jié)合部位結(jié)合，阻止Ach的釋放?？捎眯滤沟拿鹘饩戎委煛Ｋ沫h(huán)素類藥物特點(diǎn)抗菌機(jī)制：與30S亞基在A位結(jié)合，抑制aa-tRNA在該位聯(lián)結(jié)，抑制蛋白合成?？咕V：廣譜抑菌藥(G＋，G－球/桿菌)對綠膿桿菌、真菌無效。

支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、斑疹傷寒之首選藥。

藥動學(xué)本類藥物屬兩性化合物，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定且抗菌力強(qiáng)。吸收：口服易吸收，但不完全且不規(guī)則，吸收量也有限。存在肝腸循環(huán)。

Mg2+、Ca2+、Fe2+等多價陽離子、堿性環(huán)境和食物因素降低其吸收。服藥量超過0.5g以上，血濃不再隨劑量增加而增高，多者隨糞便排出。

氯霉素（Chloromycetin)抗菌機(jī)制：與核糖體50S亞基結(jié)合，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，抑制蛋白合成。

氯霉素耐藥性產(chǎn)生較慢，較少，且可自動消失?？咕V：廣譜速效抑菌劑。二線抗生素。對G＋,G－菌抑制作用強(qiáng)。對立克次體，沙眼衣原體，厭O2菌有效。藥動學(xué)：口服吸收良好、分布廣、易透過血腦屏障及眼組織。在肝與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效，大部分從腎排出。臨床應(yīng)用：

（1）傷寒、副傷寒的首選藥。

（2）細(xì)菌性腦膜炎：常用靜注給藥。（3）立克次體感染及治療沙眼。（4）敏感菌所致的嚴(yán)重感染。對流感桿菌、百日咳桿菌比其它抗生素強(qiáng)。抗癌藥應(yīng)用原則根據(jù)細(xì)胞動力學(xué)規(guī)律：增長緩慢的，G0細(xì)胞多，先周期非特異藥增長快的，先用周期特異性藥。根據(jù)抗腫瘤藥的抗瘤譜和作用機(jī)制考慮；根據(jù)藥物的毒性考慮。臨床給藥方案：大劑量間歇給藥;綜合治療。

毒副作用

傳統(tǒng)化療兩大障礙

耐藥性

三、抗癌藥物副作用和耐藥性抗腫瘤藥主要不良反應(yīng)a、骨髓抑制；b、抑制免疫功能：降低免疫力，誘發(fā)感染；c、肝腎毒性；d、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐；e、誘變性、致畸性、致癌性；f、對其它正常增殖細(xì)胞的毒性：脫發(fā)等；g、皮膚粘膜反應(yīng)：粘膜和皮膚炎癥，藥物外滲—疼痛，腫脹，壞死；過敏。

h.具器官特異的藥物毒性：肝/腎毒性：環(huán)磷酰胺，疏嘌呤，柔紅霉素，絲裂霉素心衰：阿霉素出血性膀胱炎：環(huán)磷酰胺肺纖維化：白消安，博菜霉素過敏：紫杉醇，L-門冬酰胺酶，博萊霉素外周神經(jīng)炎：長春新堿，紫杉醇

根據(jù)細(xì)胞周期中各期細(xì)胞對藥物的敏感性，抗腫瘤藥可分為兩類：1.周期特異性藥物：（1）S期特異性藥物：甲氨蝶呤、巰嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等;（2）M期特異性藥物：長春堿、長春新堿、秋水仙堿、鬼臼素、紫杉醇;（3）M期和G2期特異性藥物：紫杉醇。（二）腫瘤細(xì)胞增殖與抗腫瘤藥物治療的關(guān)系2.周期非特異性藥物：對增殖細(xì)胞群的各期以及G0期細(xì)胞都有殺傷作用。（1）烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、塞替哌、亞硝脲類、甲酰溶肉瘤素。（2）抗癌抗生素：更生霉素、柔紅霉素、阿霉素、絲裂霉素、喹諾酮等。（3）其他：順鉑、強(qiáng)的松等。②氟尿嘧啶（fluorouracil,

5-FU）:

嘧啶核苷酸合成抑制劑。作用機(jī)制：氟尿嘧啶在體內(nèi)活化生成5-氟尿嘧啶脫氧核苷酸(5F-dUMP),與胸苷酸合成酶共價結(jié)合，抑制此酶活性,使脫氧胸苷酸缺乏,抑制DNA合成；也可摻入mRNA，影響蛋白質(zhì)合成。臨床應(yīng)用：乳腺癌、胃腸道腫瘤及其手術(shù)后輔助治療，和非手術(shù)惡性腫瘤的姑息治療。不良反應(yīng)：骨髓抑制；胃腸道毒性。⑤阿糖胞苷（cytarabine,Ara-C）:DNA多聚酶抑制劑。作用機(jī)制：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5’-磷酸核苷酸后,由核苷酸激酶催化形成二磷酸和三磷酸核苷酸，后者強(qiáng)力抑制DNA合成。臨床應(yīng)用：急性髓性白血病首選藥，對成人的急性非淋巴細(xì)胞白血病特別有效。也用于消化道和頭頸部癌。不良反應(yīng)：骨髓抑制。

②環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是臨床應(yīng)用最廣泛的烷化劑。作用機(jī)制:在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榱柞０返妫cDNA形成交叉連結(jié)，抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖。抗瘤譜廣,抑瘤作用明顯而毒性相對較低，化療指數(shù)比其它烷化劑高。臨床還作為免疫抑制藥。對多種腫瘤有效。如急淋、慢淋、鼻咽癌、乳腺癌，對惡性淋巴瘤療效顯著。

①紫杉醇(taxol)、多西紫杉醇(docetaxel)：作用機(jī)制：促進(jìn)微管蛋白聚合和堆積，影響紡錘體功能使腫瘤細(xì)胞停止于有絲分裂期。臨床適應(yīng)癥：主要適于治療卵巢癌，乳腺癌，對食道癌、肺癌、MDR癌等多種腫瘤也有效。不良反應(yīng)：骨髓抑制（粒細(xì)胞、血小板減少），過敏，神經(jīng)毒性，關(guān)節(jié)炎，胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)。４、抗有絲分裂藥物:抑制微管功能

①腎上腺皮質(zhì)激素：抑制淋巴細(xì)胞生成。對急淋性白血病、惡性淋巴瘤有較好療效，亦可用于慢淋性白血病。對其它腫瘤無效。②雄激素：睪酮用于晚期乳腺癌。③雌激素：己烯雌酚用于前列腺癌、絕經(jīng)期５年以上的晚期乳腺癌。５、影響體內(nèi)激素平衡的藥物①

生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：

白介素-2(IL-2)；

干擾素(IFN)；胸腺肽。

②重要化療輔助藥：

1）升血藥：集落刺激因子(G-CSF,GM-CSF)，

EPO，IL-11等。

2）止吐藥：昂丹司瓊等。

3）鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛，曲馬多，嗎啡等。

4）抑制破骨細(xì)胞藥：骨膦，帕米磷酸二鈉等。

腫瘤分子靶向治療的里程碑：TKIGleevec(格列衛(wèi))：Imatinib(伊馬替尼)

作用機(jī)制：Gleevec與ATP競爭性結(jié)合BCR-ABLPTK的ATP結(jié)合位點(diǎn)，抑制其PTK活性，使信號轉(zhuǎn)導(dǎo)中斷，腫瘤細(xì)胞停止增殖而死亡。也抑制PDGFR和Kit的PTK。而對正常細(xì)胞基本無影響。因此，高效、低毒、服用方便。

2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎?wù)材匪埂ぐ↗amesP

Allison）；本庶佑（TasukuHonjo）。免疫檢查點(diǎn)療法（immunecheckpointtherapy）T細(xì)胞“剎車”

——T細(xì)胞蛋白CTLA-4（cytotoxicT-lymphocyte-associatedprotein4）；

——PD-1。CTLA-4與APC的B7的結(jié)合是抑制信號并限制白細(xì)胞介素-2（IL-2）的產(chǎn)生，因此也限制了T細(xì)胞的增殖和激活。PD-1與PD-L1（及PD-L2）的結(jié)合抑制T細(xì)胞增殖和激活。風(fēng)險：細(xì)胞因子風(fēng)暴(cytokinestorm)。又稱細(xì)胞因子釋放綜合征CRS（cytokinereleasesyndrome）CTLA-4與APC的B7的結(jié)合是抑制信號并限制白細(xì)胞介素-2（IL-2）的產(chǎn)生，因此也限制了T細(xì)胞的增殖和激活。PD-1與PD-L1（及PD-L2）的結(jié)合抑制T細(xì)胞增殖和激活。風(fēng)險：細(xì)胞因子風(fēng)暴(cytokinestorm)。又稱細(xì)胞因子釋放綜合征CRS（cytokinereleasesyndrome）

PD-1/PD-L1inhibitorgoCAR-T（ChimericAntigenReceptorT-CellImmunotherapy，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）：①分離:從癌癥病人身上分離免疫T細(xì)胞。②修飾:給T細(xì)胞轉(zhuǎn)入一個能識別腫瘤細(xì)胞并且同時激活T細(xì)胞的嵌合抗體（基因），即制備CAR-T細(xì)胞。③擴(kuò)增:體外培養(yǎng)，大量擴(kuò)增CAR-T細(xì)胞（>109）。④回輸:把擴(kuò)增好的CAR-T細(xì)胞回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)。⑤監(jiān)控:嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人，尤其是控制前幾天身體的劇烈反應(yīng)。需時3周左右，其中細(xì)胞"提取-修飾-擴(kuò)增"約需2周。FDA：諾華：Kymriah；KitePharmar：Yescarta。內(nèi)臟系統(tǒng)藥物2抗?jié)兯幍念愋头诸惪顾崴?氫氧化鋁、碳酸氫鈉、三硅酸鎂、碳酸鈣等抑制胃酸分泌藥:⑴H2受體阻斷藥：西米替丁、雷尼替丁、法莫替?、芃受體阻斷藥：哌侖西平⑶胃泌素受體阻斷藥：丙谷胺⑷H+/K+-ATP酶抑制藥：奧美拉唑（洛賽克）粘膜保護(hù)藥：米索前列醇、硫糖鋁潰瘍隔離劑：枸櫞酸鉍鉀附：殺滅幽門螺桿菌藥H2受體阻斷藥西咪替丁(cimetidine)–第一代雷尼替丁(ranitidine)–第二代法莫替丁(famotidine)–第三代作用機(jī)制：競爭性拮抗H2受體，抑制組胺、胃泌素、M受體激動劑所引起的胃酸分泌。能明顯抑制基礎(chǔ)胃酸及食物和其他因素所引起的夜間胃酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑(H+-K+-ATP酶抑制劑)

奧美拉唑(omeprazole),蘭索拉唑(lansoprazole),泮托拉唑(pantoprazole)，雷貝拉唑(rabeprazole)作用機(jī)制：抑制H+泵這個胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)，抑制胃酸作用強(qiáng)大。抑制基礎(chǔ)胃酸與最大胃酸分泌量?？墒拐Ｈ思皾儾』颊叩幕A(chǔ)胃酸分泌及由組胺，胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均受到明顯抑制。粘膜保護(hù)劑：

米索前列醇（misoprostol）臨床應(yīng)用：

胃和十二指腸潰瘍，有預(yù)防復(fù)發(fā)作用。對長期應(yīng)用非甾體抗炎藥引起的消化性潰瘍、胃出血，作為細(xì)胞保護(hù)藥有特效。有子宮收縮作用，可用于產(chǎn)后止血。不良反應(yīng)：腹瀉、頭痛、頭暈等。孕婦及前列腺素過敏者禁用。

昂丹司瓊(ondansetron)、格拉司瓊(granisetron)作用機(jī)制：選擇性阻斷中樞及迷走神經(jīng)傳入纖維5-HT3受體，產(chǎn)生強(qiáng)大止吐作用。對一些強(qiáng)致吐作用的化療藥(如順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素等)引起的嘔吐有迅速強(qiáng)大的抑制作用，但對暈動病及去水嗎啡引起的嘔吐無效。臨床：用于化療、放療引起的惡心嘔吐。不良反應(yīng)：頭痛、疲勞、便秘或腹瀉?？鼓帲?、肝素肝素在體內(nèi)、外均有強(qiáng)大抗凝作用。靜脈注射后，抗凝作用立即發(fā)生，可使多種凝血因子滅活。肝素是帶大量負(fù)電荷的大分子，口服不吸收，通常靜脈給藥。臨床應(yīng)用：血栓性疾病，防止血栓形成與擴(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗死。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：早期應(yīng)用，可防止因纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝。不良反應(yīng)和救治：過量易引起自發(fā)性出血。應(yīng)用過程要不斷監(jiān)測部分凝血活酶時間(APTT)。肝、腎功能不全，有出血素質(zhì)、消化性潰瘍、嚴(yán)重高血壓患者，孕婦都禁用肝素。肝素過量可用帶有正電荷的魚精蛋白解救，每1mg魚精蛋白可中和100IU肝素?？鼓?2、口服抗凝藥香豆素類：雙香豆素、華法令和新抗凝等。華法令作用機(jī)制：香豆素類是維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)循環(huán)利用，影響含有谷氨酸殘基的凝血因子的合成?？诜箜殔⑴c體內(nèi)代謝才發(fā)揮抗凝作用。對已形成的凝血因子無抑制作用，因此抗凝作用出現(xiàn)較慢。一般需8-12小時后發(fā)揮作用，1-3天達(dá)到高峰，停藥后抗凝作用尚可維持?jǐn)?shù)天。

臨床應(yīng)用：與肝素相同，可防止血栓形成與發(fā)展，也可作為心肌梗死輔助用藥。用于風(fēng)濕性心臟病、髓關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜等手術(shù)后防止靜脈血栓發(fā)生。不良反應(yīng)：劑量應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間控制在25-30秒(正常值12秒)。過量易發(fā)生出血，可用維生素K對抗，必要時輸新鮮血漿或全血。禁忌證同肝素。*支氣管哮喘：是一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，臨床常用的平喘藥分別針對氣道炎癥、超敏感性、支氣管平滑肌痙攣等不同病理環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。*哮喘發(fā)作時相特點(diǎn)：0:00~2:00AM；運(yùn)動。

β2受體激動劑作用特點(diǎn)：*氣道平滑肌松弛；*抑制肥大細(xì)胞與中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與過敏介質(zhì)（histamine)；*增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動、促進(jìn)氣道分泌；*降低血管通透性；*減輕氣道粘膜下水腫。59SABA：沙丁胺醇(Salbutamol，舒喘靈)

擴(kuò)張支氣管平滑肌作用與異丙腎上腺素相當(dāng)，作用持續(xù)時間長。而心臟興奮作用僅是異丙腎1/10，安全性遠(yuǎn)較異丙腎上腺素與氨茶堿高。臨床應(yīng)用：1、用于各型支氣管哮喘以及伴有支氣管痙攣的各種支氣管及肺部疾患；2、防治早產(chǎn)；3、用于竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常等。

2.支氣管擴(kuò)張藥－－氨茶堿*該品為茶堿與乙二胺復(fù)鹽，其藥理作用主要來自茶堿，乙二胺使其水溶性增強(qiáng)。*機(jī)制：茶堿是甲基黃嘌呤類衍生物，對氣道平滑肌有直接松弛作用，其主要作用機(jī)制是抑制PDE，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高。*適應(yīng)癥：主要用于慢性哮喘的維持和預(yù)防治療，以防止急性發(fā)作和慢性阻塞性肺?。–OPD）。也可用于心力衰竭性哮喘(心源性哮喘)。

61丙酸倍氯米松抗炎作用：對支氣管黏膜有選擇性的抗炎作用，比地塞米松強(qiáng)500倍以上。不僅有解除支氣管痙攣控制哮喘發(fā)作的作用，而且對肺部有較高的特異性。倍氯米松還能增強(qiáng)β受體的激動作用，有助于擴(kuò)張支氣管。其局部作用很強(qiáng)，每天0.4mg即能有效地控制哮喘發(fā)作。倍氯米松吸入后通常在1～3天后方見療效，5～10天發(fā)揮最大作用。

不可用于急性發(fā)作治療。內(nèi)分泌藥物第二代磺酰脲：格列苯脲(glyburide)，格列吡嗪(glipizide)，格列齊特(gliclazipe)，格列喹酮(gliquidone)。[作用機(jī)制]

1、刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素(主要作用)。

2、增強(qiáng)胰島素的作用：（1）增加胰島素受體數(shù)目和親和力；（2）抑制肝臟胰島素水解酶；（3）抑制胰島素與血漿蛋白結(jié)合，增加血漿游離胰島素?；酋ｋ孱惔碳ひ葝uβ細(xì)胞釋放胰島素機(jī)制：

藥物與ATP敏感的鉀通道(KATP)結(jié)合,阻滯鉀通道，阻止K+外流，使膜去極化引起電壓依賴的鈣通道開放，胞外Ca2+內(nèi)流→β細(xì)胞胞吐釋放insulin↑。**磺酰脲類藥物是KATP通道阻滯劑。二甲雙胍作用機(jī)制：

抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用。減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總脂肪含量，抑制食欲、減少能量攝取。其他：抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常。促進(jìn)糖的無氧酵解而降糖。

（三）α-葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖(acarbose，Bayer)，伏格列波糖(Voglibose,Takeda）

本類藥物抑制α-葡萄糖苷酶后，可減少碳水化合物（多糖、雙糖）水解轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟堑倪^程，降糖作用緩和。治療輕度T2DM的一線藥物。不良反應(yīng)為腸鳴、腸脹氣，吸收不良。（四）胰島素增敏藥：噻唑烷二酮衍生物(TZDs)羅格列酮、吡格列酮。機(jī)制：TZDs是過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisomeproliferator-activatedreceptor,PPAR-γ)的高選擇性、強(qiáng)效激動劑。能增強(qiáng)肌肉和脂肪組織受體對胰島素的敏感性而降糖。不良反應(yīng)：心力衰竭、肝毒性、體液儲留。

（五）苯甲酸類衍生物：瑞格列奈，那格列奈。

1998年，瑞格列奈作為“第一個餐時血糖調(diào)節(jié)劑”上市，屬于苯甲酸類衍生物。優(yōu)點(diǎn)是可模仿胰島素的生理性分泌，為一種促進(jìn)餐后胰島素分泌劑。特點(diǎn)：速效，短效。機(jī)制：通過與不同的受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜ATP-依賴性鉀通道。使β細(xì)胞去極化，打開Ca通道，增加Ca內(nèi)流，從而誘導(dǎo)促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素。

第二節(jié)抗甲狀腺藥

一、硫脲類(sulfonylurea)包括硫氧嘧啶類和咪唑類。硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶(methylthiouracil)；丙硫氧嘧啶(propylthiouracil)。咪唑類：甲巰咪唑(他巴唑，thiamazole)；卡比馬唑(甲亢平，carbimazol)。

[作用機(jī)制]

1、抑制TPO活性使Ｉ－活化、碘化、偶聯(lián)受阻，抑制T４/T３合成。

2、抑制免疫球蛋白合成，對甲亢病因有一定治療作用。

3、丙硫氧嘧啶還抑制外周組織5′-脫碘酶活性，使T４→T３轉(zhuǎn)變受阻。

三、放射性碘作用機(jī)制：

131Ipo或iv后被甲狀腺選擇性攝取,放出β射線(99%)和γ射線(1%)。β射線可破壞增生的腺體組織,由于射程短(<2mm),故對周圍正常組織無明顯影響。顯著減少T3/T4的合成與釋放。

131I的應(yīng)用：用于不宜手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或?qū)α螂孱悷o效/過敏的甲亢治療。由于γ射線可被捕獲，故131I也用于甲狀腺功能的臨床診斷。

[糖皮質(zhì)激素分類]

1、短效(的松類):

可的松、氫化可的松。（前者在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為后者才生效）。

2、中效(尼松類)：

潑尼松、氫化潑尼松（強(qiáng)的松龍）。（前者在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為后者才生效）。

3、長效(米松類)：

地塞米松、倍他米松。

4、外用(氟松類)：氟氫可的松等。

[藥理作用]炎癥早期——減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、滲出、白細(xì)胞浸潤，緩解紅、腫、熱、痛、脹；炎癥后期——抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，延緩肉芽生長，防止粘連、疤痕形成；1、抗炎作用抗炎機(jī)制：GCs與靶細(xì)胞胞漿內(nèi)受體結(jié)合后，進(jìn)入核內(nèi)，影響參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎作用。影響炎癥過程的如下環(huán)節(jié)：

(1)抑制與炎癥有關(guān)的細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄合成：

IL1、3、4、5、6、8、10；TNF-α；M-CSF。

(2)抑制某些炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生:花生四烯酸、PGs、

5-HT、白三烯、緩激肽

(3)穩(wěn)定生物膜：溶酶體膜、肥大細(xì)胞膜。

(4)抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細(xì)胞移行至炎癥區(qū)

—

炎癥浸潤

(5)增強(qiáng)血管對兒茶酚胺的敏感性→血管收縮

→充血滲出

(6)抑制成纖維細(xì)胞DNA合成

肉芽增生

粘連、疤痕形成

(7)誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡(apoptosis)。(8)誘導(dǎo)ACE合成，增加血管緊張素Ⅱ生成,促進(jìn)緩激肽降解(加強(qiáng)血管收縮/降低舒張)。(9)抑制巨噬細(xì)胞一氧化氮合酶(NOS)，使巨噬細(xì)胞來源的炎癥性NO生成減少。

抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，對細(xì)胞免疫抑制更強(qiáng)。抑制免疫反應(yīng)多個環(huán)節(jié)：1）抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理；2）干擾淋巴細(xì)胞識別能力和抑制免疫細(xì)胞增殖；3）促進(jìn)淋巴細(xì)胞重新分布，循環(huán)淋巴細(xì)胞數(shù)量

；4）抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞—

抗體生成

；5）穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜—組胺釋放

—

過敏反應(yīng)。2、免疫抑制作用（抗免疫）

1）加強(qiáng)心肌收縮力。2）減少心肌抑制因子（MDF）形成。3）改善微循環(huán)，擴(kuò)張痙攣收縮的大血管，降低血管對某些縮血管物質(zhì)敏感性。4）提高機(jī)體對內(nèi)毒素的耐受性。臨床：感染中毒性休克：如敗血癥、中毒性菌痢引起的感染性休克。同時在足量有效抗生素治療下，短時、大劑量使用。3、抗休克(超大劑量)

：提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力(但不能中和內(nèi)毒素，對外毒素?fù)p害無保護(hù)作用)。

GCs可直接抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對熱原(LPS)的敏感性；又能穩(wěn)定溶酶體膜而減