便秘的手術(shù)治療

便秘的手術(shù)治療

根據(jù)文獻(xiàn)，便秘發(fā)病率差異很大，為2.28%，這可能與便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)關(guān)。由于便秘發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),給病人帶來(lái)極大的痛苦,嚴(yán)重地影響病人的生活質(zhì)量,給家庭和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。便秘的治療方法種類(lèi)繁多,大部分病人可以通過(guò)保守治療使癥狀得到緩解,但是仍有5%~10%的病人最終需要手術(shù)治療。由于缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),在手術(shù)治療便秘方面一直存在很多爭(zhēng)議。1小鼠慢性毒性行為的診斷標(biāo)準(zhǔn)便秘的定義很多,甚至有些定義之間還存在沖突,而且病人和醫(yī)師對(duì)便秘的理解也不一致。根據(jù)專(zhuān)家們的意見(jiàn),美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)慢性便秘工作組于2005年提出使用一個(gè)簡(jiǎn)單的廣義的慢性便秘的定義,將大便次數(shù)減少、大便排出困難、排便費(fèi)力、排便阻塞感等各種排便異常統(tǒng)稱(chēng)為便秘。在同一年,功能性便秘的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)也出現(xiàn)了。羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前最常用和被廣泛接受的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn),但是同樣它也是基于專(zhuān)家們的共識(shí),而非循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。羅馬Ⅲ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)癥狀持續(xù)6個(gè)月以上,近3個(gè)月癥狀必須滿足以下2條或多條:(1)排便費(fèi)力;(2)排便為塊狀或硬便;(3)有排便不盡感;(4)有肛門(mén)直腸梗阻和阻塞感;(5)需要用手輔助排便;(6)排便少于每周3次。(2)不用瀉藥幾乎沒(méi)有松軟大便。(3)不足以診斷為腸易激綜合征(IBS)。由便秘的定義我們可以看出,便秘實(shí)際上是一大類(lèi)癥狀的統(tǒng)稱(chēng),很多疾病都可以引起這些癥狀,而不是某一種特定的疾病。根據(jù)病因的不同,可以將便秘分為繼發(fā)性便秘和特發(fā)性(功能性)便秘兩大類(lèi)。便秘治療前應(yīng)盡可能明確其病因,只有在排除了繼發(fā)性便秘之后才能診斷為功能性便秘。我們通常所說(shuō)的便秘就是指功能性便秘,本文所討論也是功能性便秘。2斷裂口感染型臟器會(huì)是常見(jiàn)的分離方法,主要表現(xiàn)為由于便秘包含一大類(lèi)異質(zhì)性很大的疾病和病因,便秘的分類(lèi)診斷可以在很大程度上減少異質(zhì)性,并且有助于便秘的發(fā)生機(jī)制研究、治療方案的選擇和療效的評(píng)價(jià)。采用結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和直腸肛管功能檢測(cè),可以將原發(fā)性便秘分為以下四大類(lèi):正常傳輸型便秘(NTC)、慢傳輸型便秘(STC)、出口梗阻型便秘(OOC)和慢傳輸/出口梗阻混合型便秘。出口梗阻型便秘的原因比較復(fù)雜,常多種因素同時(shí)存在,包括直腸盆底松弛性因素(直腸內(nèi)套疊、直腸脫垂、直腸前突、會(huì)陰下降、盆底疝等)和反常肛管括約肌收縮(盆底痙攣綜合癥、恥骨直腸肌肥厚等)。文獻(xiàn)中報(bào)道的這四大類(lèi)型便秘所占的比例差異很大。Nyam等對(duì)該院就診的1009例便秘病人進(jìn)行了結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)和直腸肛管功能檢測(cè),發(fā)現(xiàn)NTC占59%,STC占13%,OOC占25%,混合型占3%。而Koch等的研究則顯示:190例便秘病人中,NTC僅占8%,STC占27%,OOC占59%,混合型占6%。兩個(gè)研究中各類(lèi)便秘的比例差別如此之大,其原因在很大程度上與檢測(cè)方法的不同有關(guān)。Nyam等的研究采用的是直腸肛管測(cè)壓法,該方法對(duì)排空障礙(出口梗阻)診斷的特異性高,但是敏感性差;而Koch的研究采用的是排糞造影,它可以同時(shí)顯示直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能的改變,所以它的陽(yáng)性率高。其它研究報(bào)道的各類(lèi)便秘所占的比例也差別很大。由此可見(jiàn),由于診斷方法的不一致性,將導(dǎo)致便秘分類(lèi)的巨大差別,大大增加了便秘分類(lèi)診斷和治療的難度。3腸前管功能檢測(cè)方法目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)記物生產(chǎn),判斷標(biāo)準(zhǔn)上國(guó)內(nèi)各單位也不統(tǒng)一。由于結(jié)腸運(yùn)輸功能的不穩(wěn)定性和偶然性,其準(zhǔn)確性受到很多人為因素的干擾和外界因素的影響(包括生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)的改變,清潔灌腸和使用瀉藥),所以,結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)具有一定程度的不可靠性和偶然性,它對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的把握有幫助,但是其預(yù)測(cè)手術(shù)效果的可靠性很低。直腸肛管功能檢測(cè)的方法包括直腸肛管測(cè)壓法、球囊排出試驗(yàn)和排糞造影。美國(guó)主要使用前兩種方法,而歐洲主要使用排糞造影。出口梗阻型便秘的診斷與檢測(cè)方法密切相關(guān)。用測(cè)壓法和球囊排出試驗(yàn)檢測(cè)便秘病人,其陽(yáng)性率大約為50%,其余的50%為排空正常。這兩種方法不考慮直腸和盆底結(jié)構(gòu)是否發(fā)生改變(如大的直腸前突或者直腸內(nèi)套疊)。而采用排糞造影檢測(cè)便秘病人,大便排空障礙的陽(yáng)性率約為25%,大約20%無(wú)任何異常發(fā)現(xiàn);其余的55%擁有可能影響排便的直腸和盆底解剖結(jié)構(gòu)的改變。但是許多排糞造影發(fā)現(xiàn)有明顯解剖結(jié)構(gòu)異常的女性并沒(méi)有臨床癥狀,而一些排糞造影檢查完全正常的病人卻有便秘的癥狀(如排便不盡感,阻塞感等)。因?yàn)榕偶S造影發(fā)現(xiàn)的這些解剖結(jié)構(gòu)的異常實(shí)際上只是冰山一角,而便秘病人的病理生理改變是多方面的,所以排糞造影預(yù)測(cè)療效的作用有限,糾正這些結(jié)構(gòu)異常也不一定能夠緩解癥狀。4手術(shù)方式的選擇20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始,人們開(kāi)始嘗試通過(guò)外科手術(shù)來(lái)治療便秘,出現(xiàn)了很多新的手術(shù)方式,總的來(lái)說(shuō)取得了一定的療效,但是針對(duì)各種類(lèi)型便秘的手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率等文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。在這方面,特別需要重視的是,盡管許多作者對(duì)其所推薦的手術(shù)方式的報(bào)道效果很好,并發(fā)癥較少,甚至沒(méi)有,但其它醫(yī)院臨床應(yīng)用的結(jié)果卻不盡人意,這種情況國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尤為突出。因此,近年來(lái)慢性便秘的治療又更多地恢復(fù)到以非手術(shù)治療為主,對(duì)是否應(yīng)當(dāng)手術(shù)以及采用何種手術(shù)方式的爭(zhēng)議也越來(lái)越引起臨床外科醫(yī)生的關(guān)注。4.1術(shù)后腸道活檢在各種類(lèi)型的慢性便秘中,慢傳輸型便秘(STC)的手術(shù)效果相對(duì)較好。有多種手術(shù)方式,包括單純的全部或部分結(jié)腸切除,通過(guò)縮短腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運(yùn)的途徑,達(dá)到治療目的;結(jié)腸部分切除的同時(shí)對(duì)直腸進(jìn)行比較充分的游離、盆底進(jìn)行重建,同時(shí)解決結(jié)腸無(wú)力和出口梗阻的問(wèn)題;以及結(jié)腸部分切除、直腸后方游離、結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸后方進(jìn)行吻合等。此類(lèi)手術(shù)解決便秘的效果較好,但創(chuàng)傷大,除了有較高的手術(shù)并發(fā)癥,另外一個(gè)棘手的問(wèn)題是如何把握結(jié)腸切除的長(zhǎng)度。切除的長(zhǎng)度不足,便秘得不到緩解,手術(shù)無(wú)效;切除的長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng),則常常出現(xiàn)頑固性腹瀉,病人的生活質(zhì)量更差。但截止目前沒(méi)有一個(gè)令人滿意的預(yù)測(cè)手段。全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)是國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道最多、也是改善排便困難最有效的術(shù)式,術(shù)后便秘改善率可達(dá)90%~100%,但術(shù)后腹瀉的發(fā)生率高達(dá)33.3%。結(jié)腸次全切除術(shù)、升結(jié)腸直腸吻合術(shù)是國(guó)內(nèi)醫(yī)生開(kāi)展最多的術(shù)式,由于保留了末端回腸和回盲瓣,從而保留了吸收水分、膽汁、維生素B12和電解質(zhì)等重要的功能。筆者科室采用該術(shù)式治療100余例,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)排便次數(shù)在3~5次(中位數(shù)4次),術(shù)后6個(gè)月后排便次數(shù)1~5次(中位數(shù)2次),90%的病人為成形便或半成形便,效果比較理想。該手術(shù)的關(guān)鍵在于保留合適長(zhǎng)度的升結(jié)腸和直腸。從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,升結(jié)腸以保留5~10cm為宜,保留過(guò)長(zhǎng),術(shù)后便秘治療的效果不佳,過(guò)短其降低腹瀉發(fā)生的效果不明顯。直腸的切除范圍以切至直腸中上段為宜,如果過(guò)低,增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率,以及盆腔的自主神經(jīng)叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于大多數(shù)頑固性便秘病人同時(shí)存在結(jié)腸慢運(yùn)輸和出口梗阻兩種病理生理改變,單純針對(duì)STC手術(shù)效果不夠理想。一些作者在切除部分結(jié)腸的同時(shí)游離直腸,抬高并重建盆底,同時(shí)解決出口梗阻的問(wèn)題。我院對(duì)80多例混合型便秘的病人采用該術(shù)式,一期修復(fù)合并的盆底疝、骶直分離、直腸前突等盆底松弛性改變,有效率達(dá)90%。嵇武等聯(lián)合應(yīng)用改良Duhamel術(shù)和結(jié)腸次全切除術(shù)治療慢性頑固性便秘,手術(shù)先行結(jié)腸次全切除術(shù),保留10cm升結(jié)腸,保留直腸于腹膜返折水平。沿直腸后壁分離一隧道至肛提肌水平,在肛門(mén)內(nèi)括約肌水平刺穿直腸后壁。用管狀吻合器經(jīng)肛門(mén)行升結(jié)腸和直腸后壁的端側(cè)吻合。在直腸斷端水平將升結(jié)腸前壁橫行切開(kāi)。將升結(jié)腸切口下緣與直腸殘端后壁做間斷縫合。經(jīng)肛門(mén)用直線型側(cè)側(cè)吻合器行直腸后壁全長(zhǎng)與升結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。再將直腸殘端的前壁與升結(jié)腸橫切口的上緣做間斷縫合。作者最新報(bào)道采用該術(shù)式治療105例嚴(yán)重頑固性便秘,沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后94例大便次數(shù)每天1~3次,僅7例每天4~6次,4例有輕度便秘復(fù)發(fā),沒(méi)有大便失禁。但該手術(shù)操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,其它醫(yī)院能否取得同樣優(yōu)秀的效果有待進(jìn)一步觀察。4.2盆底松弛性運(yùn)營(yíng)中的手術(shù)治療出口梗阻型便秘可分為痙攣性和松弛型兩類(lèi)。1964年Wasserman首先報(bào)道采用恥骨直腸肌部分切斷術(shù)來(lái)治療4例盆底痙攣綜合癥,有3例取得了成功。之后多位學(xué)者采用該術(shù)式,但手術(shù)有效率在24%~83%不等,總體效果不佳,而且存在較高的肛門(mén)失禁的風(fēng)險(xiǎn)。所以大多數(shù)學(xué)者仍然推薦采用保守方法(生物反饋治療)來(lái)治療盆底痙攣綜合癥,經(jīng)過(guò)正規(guī)的生物反饋治療,有效率可達(dá)70%以上,只有嚴(yán)重的保守治療無(wú)效的才考慮手術(shù)。盆底松弛性便秘常同時(shí)伴有多種盆底直腸的解剖學(xué)異常,包括直腸內(nèi)套疊、直腸前突、骶直分離、會(huì)陰下降和盆底疝等,盡管手術(shù)方式眾多,包括直腸黏膜縱行折疊術(shù)、硬化劑注射、經(jīng)直腸或陰道修補(bǔ)術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)、經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR)、直腸懸吊術(shù)、直腸懸吊+乙狀結(jié)腸切除術(shù)等,但由于手術(shù)僅僅能夠解決一個(gè)和兩個(gè)解剖學(xué)改變,同時(shí)解剖學(xué)的改變與便秘的嚴(yán)重程度缺乏相關(guān)性,手術(shù)效果,尤其是遠(yuǎn)期效果文獻(xiàn)報(bào)道差異性很大。雖然文獻(xiàn)報(bào)道早期有效率可達(dá)90%,但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率可達(dá)50%以上。STARR手術(shù)曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用于直腸內(nèi)套疊和直腸前突的治療。但文獻(xiàn)中報(bào)道的STARR的效果差別很大,有效率從短期的90%到18個(gè)月時(shí)的45%不等。此外,STARR的并發(fā)癥較多包括出血、肛門(mén)失禁、劇烈的肛門(mén)疼痛、直腸陰道瘺,甚至致死性的盆腔膿毒癥,該術(shù)式在國(guó)外的應(yīng)用已越來(lái)越少。4.3術(shù)后病人的治療大約有52%的STC病人同時(shí)伴有近端消化道傳輸異常(34%伴有胃排空延遲,10%伴有小腸蠕動(dòng)減慢,8%的同時(shí)具有胃蠕動(dòng)和小腸蠕動(dòng)減慢),這些病人如果進(jìn)行結(jié)腸切除,術(shù)后病人的腹脹、便秘癥狀往往得不到緩解,效果較差。因此,建議STC病人手術(shù)前應(yīng)當(dāng)行相關(guān)檢查,排除上消化道運(yùn)動(dòng)功能障礙后方可考慮手術(shù)。但是,由于胃或小腸蠕動(dòng)減慢可能繼發(fā)于結(jié)腸蠕動(dòng)減慢,而且伴有胃或小腸蠕動(dòng)減慢的慢傳輸型便秘的病人癥狀更重,更需要手術(shù)來(lái)緩解痛苦。同時(shí),盡管這部分病人有效率比胃和小腸功能正常者低,但是其有效率仍然可以達(dá)到56%。所以,也有學(xué)者認(rèn)為,盡管伴有胃或小腸蠕動(dòng)減慢的病人手術(shù)效果較差,仍是對(duì)于癥狀特別嚴(yán)重者,仍然可以考慮手術(shù)治療。4.4手術(shù)治療正常傾向者對(duì)于嚴(yán)重頑固性便秘經(jīng)保守治療無(wú)效,但由于年老體弱、全身情況差等原因不能耐受較大手術(shù)的病人,可以考慮行回腸造口術(shù),可使生活質(zhì)量明顯提高。也有報(bào)道通過(guò)順行結(jié)腸灌洗達(dá)到排便的目的。手術(shù)可通過(guò)腹腔鏡完成,手術(shù)創(chuàng)傷小,效果肯定。方法是在切除闌尾后,在闌尾處置入蕈狀管作盲腸造瘺,然后從腹壁引出。進(jìn)行灌洗時(shí),一般在灌腸后1h開(kāi)始排便。Rongen等應(yīng)用該方法治療12例便秘病人,術(shù)后排便均有明顯改善,未出現(xiàn)并發(fā)癥。由于手術(shù)創(chuàng)傷小,即使失敗,也不影響以后進(jìn)一步的手術(shù)處理,但是部分病人不能接受盲腸造