高血壓的分類

高血壓的分類－摘自阜外心血管內(nèi)科手冊第一節(jié)高血壓的分類一、高血壓定義2010《中國高血壓防治指南》指出：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病，是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日多次測量（一般間隔2周），收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg就考慮診為高血壓。二、按血壓水平分類表51－1血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓：≥140≥901級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90三、按病因分類【原發(fā)性高血壓】絕大多數(shù)的高血壓患者的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的90%以上。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，除了高血壓本身有關的癥狀外，長期高血壓還可能成為多種心腦血管疾病的重要危險因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終還可導致這些器官的功能衰竭?！纠^發(fā)性高血壓】高血壓患者中5%－10%可找出高血壓的病因。血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示繼發(fā)性高血壓可能：1、發(fā)病年齡小于30歲；2、高血壓程度嚴重（達3級以上）；3、血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；4、夜尿增多、血尿或泡沫尿，或有腎臟疾病史；5、陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；6、下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差超過20mmHg以上；7、降壓效果差，不易控制。較為常見的繼發(fā)性高血壓有：1、腎臟病腎臟病引起的高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。病因有多種，以慢性腎小球腎炎最為常見，其他包括腎間質(zhì)纖維化、多囊腎、腎囊腫、慢性腎盂腎炎和梗阻性腎病等。應對所有高血壓患者初診時進行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。體檢時雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應疑為多囊腎，并做腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細胞、白細胞、管型及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。2、腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。大多學者認為，腎動脈狹窄≥70%，狹窄遠近端收縮壓差>30mmHg，具有功能意義，會引起高血壓。腎動脈狹窄的病因很多，常見有動脈粥樣硬化，大動脈炎，肌纖維發(fā)育不良等。國外腎動脈狹窄患者中約75%是由動脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。肌纖維發(fā)育不良在我國較少見。腎動脈狹窄的體征是臍上聞及向單側(cè)傳導的血管雜音，但不常見。實驗室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀。腎功能進行性減退和腎臟體積縮小是晚期患者的主要表現(xiàn)。超聲腎動脈檢查，增強螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，多排CT，有助于腎血管的解剖診斷。腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性較高的無創(chuàng)篩查手段。腎動脈造影可確診。3、原發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、血漿醛固酮增高、血漿腎素活性受抑制。之前被認為是高血壓的少見病因，比例不到1%，近期研究顯示，原發(fā)性醛固酮增多癥所占比例可達5%－10%。篩查方法主要是：醛固酮/腎素比值（ARR），很多藥物會影響ARR值的準確性造成假陽性，建議檢測前停用利尿劑至少4周，停用β受體阻斷藥、甲基多巴、可樂定、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、ACEI和ARB至少兩周，如必須控制血壓，可用緩釋維拉帕米、肼屈嗪或α受體阻斷藥。由于低鉀血癥會影響醛固酮分泌，造成假陰性結(jié)果，故檢測前低鉀血癥必須糾正。當血鉀≤3.5mmol/L，而24小時尿鉀>30mmol，高度提示醛固酮增多癥。而24小時尿醛固酮診斷意義較大。某些特殊試驗如低鈉試驗、高鈉試驗、卡托普利試驗等有助于鑒別診斷。CT定位結(jié)合腎上腺靜脈取血可以鑒別單側(cè)或雙側(cè)醛固酮腺瘤或增生，并進一步指導治療。4、嗜鉻細胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，占頑固性高血壓患者比例為0.05%-0.1%。隨著近年來基因診斷及治療技術的發(fā)展，至少有24－27%的嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤與某種已知的基因突變相關。間甲腎上腺素類物質(zhì)是兒茶酚胺的代謝產(chǎn)物，具有半衰期長，不易產(chǎn)生波動，受藥物影響小的特點，被認為其診斷價值優(yōu)于兒茶酚胺的測定。CT或磁共振可以幫助嗜鉻細胞瘤定位診斷，但敏感性高而特異性低，間位碘芐胍掃描彌補了CT和MRI的缺點。5、庫欣綜合征也稱皮質(zhì)醇增多癥，患者中的80%伴有高血壓，患者典型表現(xiàn)有向心性肥胖、水牛背、皮膚寬大紫紋、多毛等。尿游離皮質(zhì)醇檢測、地塞米松抑制試驗、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素興奮試驗等是常規(guī)檢測方法，有報道夜間唾液皮質(zhì)醇反應血清游離皮質(zhì)醇水平，其敏感性92－100%，特異性93－100%。6、降主動脈縮窄主動脈縮窄是一種少見的繼發(fā)性高血壓形式，好發(fā)于兒童和年輕成人，是由于胸降主動脈狹窄引起的區(qū)域性高血壓。先天性主動脈狹窄及大動脈炎累及降主動脈造成狹窄具有相似的血流動力學改變，但兩者的臨床特征，尤其是雜音部位不同。體格檢查時，胸部及背部聽診有收縮中期雜音，隨時間的延續(xù)雜音逐漸為持續(xù)性。股動脈搏動遲于橈動脈搏動；上肢血壓高，下肢血壓低或測不到。對于疑似患者，通過影像學檢查，一般采用MRA或CTA檢查，可明確診斷。7、睡眠呼吸暫停綜合征較為常見，近年受到臨床的重視。定義為：在7小時睡眠過程中，呼吸暫?！?0次，每次＞10秒，或每小時睡眠中的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5，同時伴有血氧飽和度下降＞40%。分為中樞性、阻塞性、混合性三種，其中阻塞性最為常見。本病50%－80%患者伴有繼發(fā)性高血壓，以中年肥胖男性居多，與原發(fā)性高血壓合并存在，可加重高血壓程度，是一種獨立危險因素。若經(jīng)氣道造口或經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療后，血壓恢復正常者，反映高血壓由于SAS所致；若治療后有所改善，但血壓仍較高，則說明原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓合并存在。8、多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，發(fā)病率達5%。典型的臨床表現(xiàn)為卵巢多囊性增大、長期無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀少、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等。主要的診斷標準包括不排卵（一年少于6次）和排除其他內(nèi)分泌疾病引起的雌激素水平增高。盡管仍有20%的PCOS沒有肥胖，肥胖，尤其是中心性肥胖，在PCOS患者中極為常見。胰島素抵抗或高胰島素血癥可能是PCOS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，起著重要作用。研究表明，通過減肥、胰島素增敏劑如曲格列酮等改善胰島素敏感性，可糾正PCOS患者的臨床癥狀，并降低血壓。PCOS患者發(fā)生高血壓、缺血性心臟病、高脂血癥以及妊娠高血壓綜合征和妊娠糖尿病的風險明顯增加。與高血壓相關的危險因子在PCOS患者中更常見，2型糖尿病發(fā)生率為2－3倍，甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低，內(nèi)皮功能受損。這些代謝異常的聚集可增加PCOS患者冠心病的發(fā)病風險。一些研究表明PCOS患者中動脈粥樣硬化的發(fā)生率增加，但仍需進一步驗證。9、大動脈炎與高血壓大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎癥病變，導致不同部位的動脈狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁的中層，而致動脈擴張或動脈瘤。因病變部位不同，其臨床表現(xiàn)也不同。病變位于主動脈弓及其分支曾稱為無脈病；累及胸降主動脈者，則表現(xiàn)為不典型的主動脈縮窄；累及腎動脈可引起腎血管性高血壓；累及肺動脈可產(chǎn)生肺動脈高壓；波及冠狀動脈可產(chǎn)生心絞痛或心肌梗死。本病多見于青年女性，高血壓約占60%。10、藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、苯丙胺、重組人促紅素和環(huán)孢素等。四、按血壓升高類型分類1、單純收縮期高血壓2、單純舒張期高血壓3、收縮舒張期高血壓五、按對鹽是否敏感分類1、鹽敏感性高血壓大部分人增加飲食中鹽量并不引起血壓升高，一部分患者高鹽攝入可引起血壓升高，限制鹽的攝入可降低血壓，稱為鹽敏感性高血壓。鹽敏感性高血壓的臨床特點：（1）鹽負荷后血壓明顯升高；（2）血壓的晝夜差值縮小，夜間“谷”變淺；（3）血壓的應激反應增強；（4）腎臟靶器官損害出現(xiàn)早：尿微量白蛋白排泄量增加，腎臟的鋰清除率降低；（5）有胰島素抵抗表現(xiàn)；（6）左心室重量增加。鹽敏感性高血壓患者左心室重量增加主要表現(xiàn)為室間隔和左心室后壁增厚，其原因與鹽敏感者腎素－血管緊張素系統(tǒng)對飲食的攝入反應遲鈍，致使血漿醛固酮水平相對升高、血漿兒茶酚胺升高（特別是鹽負荷后）、鈉的轉(zhuǎn)運異常，以及鹽敏感者血壓的晝夜節(jié)律改變、夜間“谷”變淺等有關。2、鹽抵抗高血壓鹽抵抗高血壓屬于鈉－容量非依賴性高血壓，血漿腎素活性正常或升高。利尿劑對這型高血壓往往無效。六、特殊類型高血壓特殊類型高血壓包括以下多種類型：1、老年性高血壓2、青少年高血壓3、妊娠高血壓4、難治性高血壓5、高血壓急癥和亞急癥6、圍術期高血壓7、晨峰高血壓8、隱蔽性高血壓9、運動高血壓【老年性高血壓】歐美國家對老年的界定一般以65歲為界。2011年長城會最新發(fā)布《老年高血壓的診治中國專家共識》把老年高血壓定義：年齡>60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg。老年高血壓的臨床特點是，收縮壓增高為主，脈壓增大，血壓波動大，易發(fā)生直立性低血壓，常見血壓晝夜節(jié)律異常，常與多種疾病并存，并發(fā)癥多，診室高血壓，繼發(fā)性高血壓且容易漏診。老年人降壓治療的用藥：大量隨機臨床試驗已明確，各年齡段（<80歲）高血壓患者均受益于利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等抗高血壓治療，因此常有的五類降壓藥物均可以選用。對于單純收縮期高血壓，可初始應用小劑量利尿劑和鈣通道阻滯劑。STONE研究應用的是國產(chǎn)的硝苯地平片劑，Syst-China研究則應用國產(chǎn)的尼群地平，這些藥都有效且不貴。老年高血壓患者的血壓應將至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對于80歲以上高齡老人高血壓，降壓治療可降低總病死率和腦卒中等（HYVET試驗），降壓的目標值為<150/90mmHg?！緝和颓嗌倌旮哐獕骸看_定兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應至少等于右上臂圍的40%，氣囊長度至少包繞上臂圍的80%，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2。兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第IV時相還是第V時相，中國高血壓指南建議實際測量中同時記錄K4和K5。目前國際上統(tǒng)一采用P90、P95、P99作為診斷正常高值血壓、高血壓、和嚴重高血壓標準。兒童高血壓以原發(fā)高血壓為主，與肥胖密切相關。兒童及重度高血壓中，繼發(fā)性高血壓較常見，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因，占繼發(fā)性高血壓的80%左右。隨年齡增長，原發(fā)性高血壓的比例逐漸升高，進入青春期的青少年高血壓多為原發(fā)。左心室肥厚是兒童原發(fā)性高血壓最突出的靶器官損害，占兒童高血壓的10－40%，應注意排查。對兒童高血壓的評估包括以下4方面：高血壓的病因，血壓水平的真實性，靶器官損害及程度，其他心血管疾病及并發(fā)癥，在評估基礎上指定合理的治療計劃。提倡生活方式干預，包括：1、控制體重，延緩BMI上升；2、增加有氧鍛煉，減少靜態(tài)活動時間；3、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（包括限鹽），建立健康飲食習慣，若反應不明或血壓較高可給予藥物治療。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和鈣通道阻滯劑在標準計量下較少發(fā)生副作用，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓。其他種類藥物如a受體阻斷藥和β受體阻斷藥，因為副作用的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。【妊娠高血壓】妊娠期高血壓仍然是孕婦、胎兒及新生兒發(fā)病和死亡的重要原因之一。生理狀況下，妊娠中期（懷孕4－6個月）血壓通常下降，比妊娠前平均低15mmHg。在妊娠末期（懷孕7－9個月），血壓又回升甚至超過懷孕前水平。這種波動在正常血壓、既往有高血壓史以及即將出現(xiàn)妊娠期高血壓的孕婦中都存在。以往通常認為，妊娠中期血壓高于妊娠早期或孕前水平，即可真短妊娠高血壓；現(xiàn)在更傾向于依據(jù)血壓的絕對值來定義（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）。妊娠高血壓并不是一個單一概念，分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。慢性高血壓指的是妊娠前即證實存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可以恢復正常。先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白≥300mg）；重度先兆子癇定義為血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常，如血小板計數(shù)下降、肝酶異常，常合并胎盤功能異常。妊娠高血壓，尤其是慢性高血壓，可對母親河新生兒的預后產(chǎn)生不良的影響，應密切隨訪。通常考慮非藥物治療，不用限鹽。方法包括補鈣（2g/d）、補充魚油、小劑量阿司匹林治療。在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130－140/80－90mmHg。常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻斷藥或鈣通道阻滯劑；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。ACEI、ARB對胎兒有致畸作用，應禁止用于孕婦或準備懷孕的婦女。有先兆子癇早期發(fā)作（<28周）史的婦女可預防性應用小劑量阿司匹林。先兆子癇可發(fā)展為高血壓亞急癥或急癥，需住院治療，并加強監(jiān)測，提前分娩，使用胃腸外降壓或抗驚厥藥治療?！倦y治性高血壓】定義：在改善生活方式的基礎上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿藥）后，血壓仍在目標水平上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓），占高血壓患者的15%－20%。難治性高血壓的原因：可能的原因包括未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應用升壓藥（口服避孕藥、腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失?。w重增加，重度飲酒）；容量負荷過重（利尿藥治療不充分，進展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓包括單純性診所（白大衣）高血壓和假性高血壓。一些患者的診所血壓始終較高，而日間或24小時血壓正常，這種情況通常稱為“白大衣高血壓”，但“單純性診所高血壓”可能更準確。若患者多次診所血壓均≥140/90mmHg且24小時動態(tài)血壓<125/80mmHg，即可診斷為單純性診所高血壓。亦可根據(jù)家庭自測血壓（數(shù)日平均血壓<135/85mmHg）作出診斷。現(xiàn)有證據(jù)表明，單純性診所高血并非少見（在一般人群中為10%），在診斷為高血壓的人群中占有不可忽視的比例。還有證據(jù)表明，單純性診所高血壓的心血管危險低于診所和動態(tài)血壓升高的患者。也有部分研究顯示，這種狀況可能靶器官損害和代謝異常有關。應檢查患者有無代謝危險因素和靶器官損害。若有靶器官損害或心血管高危證據(jù)存在，應給予藥物治療。對不需要藥物治療的單純性診所高血壓患者，應建議其改善生活方式并密切隨診。老年人由于動脈硬化，使用血壓計測出的血壓值，常常高于實際的動脈內(nèi)壓，稱為“假性高血壓”。下列情況應當高度懷疑假性高血壓：1、顯著的高血壓而無靶器官損害；2、抗高血壓治療在沒有血壓過低時產(chǎn)生低血壓樣的癥狀（頭暈、疲倦）；3、X線顯示肱動脈鈣化征；4、上肢動脈血壓比下肢血壓更高；5、嚴重的和單純收縮期高血壓。臨床上可以將氣囊施加壓力超過所測得的收縮壓值，仍可觸摸到橈動脈者為假性高血壓。測量方法不當（患者上臂較粗時未使用較大的袖帶）也可造成假性難治性高血壓。處理原則：找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應把難治性高血壓患者轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行治療。在所有努力失敗后，在進行嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新開始應用一種新的簡單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)?！靖哐獕杭卑Y和亞急癥】高血壓急癥和高血壓亞急癥以前稱為高血壓危象。高血壓急癥的特點是血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、腎上腺素能危象（嗜鉻細胞瘤高血壓危象）、子癇等。高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害，可在24－84小時內(nèi)使血壓逐漸下降。高血壓危象的處理：高血壓急癥：這類患者應進入重癥監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用合適的降壓藥。首選靜脈降壓藥，降壓目標是1小時使平均動脈壓迅速下降但不超過25%，在以后的2－6小時內(nèi)血壓將至160/100－110mmHg。血壓過度降低可引起腎、腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24－48小時逐步降低血壓達到正常水平。下列情況應除外：急性缺血性卒中，沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈夾層應將收縮壓迅速將至100mmHg左右（如能耐受）。急癥常用降壓藥物有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮、二氮嗪，肼屈嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。高血壓亞急癥及有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定?！緡g期高血壓】圍手術期高血壓是指外科手術住院期間（包括手術前、手術中和手術后，一般3－4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）在圍手術期的過程中出現(xiàn)短時間血壓增高，并超過180/110mmHg時稱為圍手術高血壓危象。既往有高血壓病史特別是舒張壓超過110者易發(fā)生圍術期血壓波動。降壓目標取決于手術前患者血壓情況，一般應降至基線的10%；易出血或嚴重心衰患者可以將血壓將至更低。輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術。3級高血壓應權(quán)衡延期手術的利弊再做決定。如在圍術期出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要給予靜脈降壓藥物，即刻目標是在30－60分鐘內(nèi)使舒張壓將至110mmHg左右，或降低10%－15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨后的2－6個小時將血壓將至160/100mmHg。主動脈夾層患者降壓速度應更快，在24－48小時內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平。應選用那些起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮等。高血壓患者在手術前應繼續(xù)降壓治療預防圍術期高血壓的發(fā)生?！境糠甯哐獕骸砍糠甯哐獕菏侵溉顺科鹎逍押?，血壓從夜間相對較低水平上升到較高水平的一種現(xiàn)象，可能是清早腦卒中、心血管事件發(fā)病較高的原因之一。目前對于晨峰高血壓并無統(tǒng)一的定