第二節(jié) 肺與縱隔

第二節(jié)

肺與縱隔檢查方法影像觀察與分析呼吸系統(tǒng)常見疾病的影像診斷一、檢查技術(shù)

（一）常規(guī)X線檢查

透視胸片體層攝影（肺門、病灶）高千伏攝影支氣管造影

（二）CT檢查（平掃、增強(qiáng)）（三）MR檢查（平掃、增強(qiáng)）一X線檢查1、透視

優(yōu)點(diǎn)：簡單、動態(tài)觀察、價(jià)廉；缺點(diǎn)：X線量大、細(xì)微病變難發(fā)現(xiàn)、無記錄；注意點(diǎn)：目的和要求、去異物;

2、攝影

了解目的和要求去異物常用體位：后前位(最常用)、側(cè)位、斜位、前弓位3、特殊檢查

1、體層攝影

2、高千伏攝影（≥120KV）透

視

方法簡單多體位、動態(tài)觀察不易發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變沒有永久記錄

RADIOGRAPHY

攝影正位（P-A位

A-P位）側(cè)位（左右側(cè)）前弓位臥位點(diǎn)片F(xiàn)rontalview

暗

盒CASSETTE正位胸片優(yōu)點(diǎn)：射線較透視少；

有永久記錄，便

于復(fù)查。Lateralview

暗

盒CASSETTEX-ray

側(cè)位胸片缺點(diǎn)：不能動態(tài)觀察《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)片前弓位顯示肺尖的病變

與正位片對比肺門體層攝影高千伏攝影≥120kv、5-7mAs減少胸壁、軟組織

及肋骨對肺部病變

的干擾。《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)片正常支氣管碘油造影—正位及左右前斜位

高分辨率CT重建二、

影像觀察與分析

一、正常X線表現(xiàn)

（一）胸廓

1、軟組織

胸大肌、胸鎖乳突肌、乳房皮

膚皺褶2、骨骼

肋骨、脊椎、胸骨、肩胛骨。3、胸膜

壁層、臟層

葉間胸膜：斜裂、水平裂;走行、意

義正常及變異表現(xiàn)融合肋叉狀肋胸大肌影頸肋肩胛線肋軟骨鈣化乳頭影乳房影鎖骨皺折肺尖帽

①皮下脂肪②胸鎖乳突?、坻i骨上皮膚皺折正常男性胸片正常女性胸片《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)片正常胸部

肋軟骨鈣化頸肋右第三前肋叉狀畸形正常變異

左1、2肋骨骨橋（變異）

斜裂：

右側(cè)起第五后肋向前下止前肋膈角后2~3cm

左側(cè)起第四后肋向前下止前肋膈角橫裂：由右肺外緣向肺門水平行走約位于第四前肋間水平3.

胸膜正常胸部—水平葉間裂（二）肺1、肺野：是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。肺野的劃分：分上、中、下、內(nèi)、中、外共六區(qū)。2、肺門構(gòu)成:肺動脈肺靜脈支氣管淋巴組織位置:中野內(nèi)帶2~5前肋間左比右高

正位右八字左逗點(diǎn)右肺門角：右肺門分上下兩部，上下部相交成的夾角側(cè)位大部重疊右靠前左靠后密度無衡定標(biāo)準(zhǔn)

肺門結(jié)構(gòu)右下肺動脈干左下肺動脈右上肺靜脈肺門角肺門結(jié)構(gòu)3.肺紋理自肺門向肺野呈放射狀分布的干樹枝狀影。由肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴管組成。主要是肺動脈。注意肺紋理的多少、粗細(xì)、分布及扭曲。4.肺葉肺段及肺小葉肺葉右三葉上中下左二葉上下正常肺葉右側(cè)左側(cè)肺段右肺共分10段：上葉（尖、前、后）；中葉（內(nèi)、外）；下葉（背段，內(nèi)、前、外、后基底段）。左肺分八段：上葉（尖后段1+2、前、上舌、下舌段）；下葉（背段，前內(nèi)7+8、外、后基底段）。

氣管分支氣管分支左支氣管造影右支氣管造影

肺段解剖位置與X線表現(xiàn)肺小葉胸片不能顯示。5、氣管、支氣管環(huán)狀軟骨~T5－6水平分叉、左右主支氣管、右上、中、下；左上、下支氣管；6、肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)肺實(shí)質(zhì)：具氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)肺間質(zhì)：具支架作用。如支氣管、血管周圍、肺泡間隔等。（三）縱隔位置:上自胸廓入口、下至膈肌，前自胸骨后、后至胸椎、左右肺之間。組成:心臟大血管食管氣管神經(jīng)淋巴脂肪等6分法9分法（四）橫膈1、位置:胸腹腔之間2、形態(tài):圓頂狀左右兩葉正位內(nèi)側(cè)---心膈角外側(cè)向下---肋膈角側(cè)位前端---前肋膈角圓頂后向下傾斜---后肋膈角位置低深3、動度:平靜1~2.5cm,深呼吸3~6cm膈

肌肋膈角心膈角膈肌右波浪膈二、基本病變表現(xiàn)

（一）肺部病變

1、滲出與實(shí)變2、腺泡結(jié)節(jié)

3、纖維化4、腫塊5、空洞與空腔6、網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影7、鈣化

8

、肺門改變胸部病變的基本影像表現(xiàn)1、滲出與實(shí)變指終末細(xì)B以遠(yuǎn)肺內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織所替代。急性炎癥、結(jié)核早期、外傷等肺泡內(nèi)的滲出液可通過肺泡孔向鄰近肺泡蔓延，因此，邊緣常不清。胸部病變的基本影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)片狀淡薄的高密度影，邊緣模糊；與肺葉或肺段形態(tài)一致的高密度影，邊界清楚,可見支氣管氣像。

支氣管氣像（airbronchogram）

在實(shí)變的高密度影像中可見到含氣的支氣管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。胸部病變的基本影像表現(xiàn)胸部病變的基本影像表現(xiàn)圖片右中葉實(shí)變（肺炎）支氣管氣象2、腺泡結(jié)節(jié)多見TB，慢性炎癥，寄生蟲，細(xì)菌真菌性肺炎，肺泡蛋白沉積癥，肺出血，水腫。病理：肉芽腫，腫瘤，血管炎及周圍炎。X線表現(xiàn)：針尖狀、粟粒狀、結(jié)節(jié)狀（4～7mm），境界清，彼此無融合趨勢胸部病變的基本影像表現(xiàn)腺泡結(jié)節(jié)3、腫塊（>2cm）

良性；多有包膜，呈邊緣光滑的球形，生長緩慢，無壞死

惡性：無包膜，浸潤生長，邊緣分葉或有臍凹、毛刺等，生長快，常發(fā)生中心壞死。胸部病變的基本影像表現(xiàn)

結(jié)節(jié)

腫塊肺轉(zhuǎn)移瘤（兩中下肺棉花團(tuán)狀影）肺錯構(gòu)瘤—爆玉米花樣鈣化結(jié)核球：衛(wèi)星灶、包膜下鈣化。4、空洞與空腔空洞（cavity）肺內(nèi)病變壞死，壞死組織經(jīng)支氣管引流排除后形成空洞。見于結(jié)核、肺膿腫、肺癌、霉菌病及韋氏肉芽腫等?？涨唬菏欠蝺?nèi)腔的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、肺囊腫、肺氣囊。X線似薄壁空洞，但壁更薄。胸部病變的基本影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)①蟲蝕樣空洞：無壁空洞.見于干酪性肺炎。表現(xiàn)為肺內(nèi)大片實(shí)變陰影，內(nèi)有多發(fā)小透光區(qū)，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁不光滑，呈蟲蝕狀。

②薄壁空洞：洞壁＜3mm，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。表現(xiàn)為圓形、橢圓形、或不規(guī)則形狀的環(huán)形，洞壁內(nèi)外光滑清楚，一般洞內(nèi)無液氣平面，周圍很少實(shí)變影。多見于肺結(jié)核或肺轉(zhuǎn)移Ca。③厚壁空洞：3mm↑，見于肺膿腫、結(jié)核和肺癌。結(jié)核空洞：外壁整齊清楚，內(nèi)壁模糊略顯不規(guī)則。肺

膿

腫：外緣模糊片狀影，壁內(nèi)略不整且模糊，洞內(nèi)多有液氣平面。周圍型肺癌：內(nèi)壁凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)，外緣具備惡性腫瘤特征。胸部病變的基本影像表現(xiàn)空洞的三種形態(tài)肺膿腫：多有氣液平面左上葉下舌段肺癌—空洞空腔—肺大泡空腔5、網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影是肺間質(zhì)病變的病理反映，肺間質(zhì)內(nèi)積聚異常的病理組織，如滲出或漏出液、炎性細(xì)胞浸潤、纖維、肉芽組織增生等。可見于特發(fā)性肺纖維化、老慢支、癌性淋巴管炎、結(jié)締組織病、塵肺、間質(zhì)性肺水腫等。X線：較大B為紋理增粗、模糊；壁增厚；細(xì)小B表現(xiàn)為細(xì)線狀、網(wǎng)狀及蜂窩狀影胸部病變的基本影像表現(xiàn)纖維索狀影6、鈣化通常發(fā)生于退變或壞死組織內(nèi)。多見于肺結(jié)核灶的愈合階段等，是壞死組織愈合的一種表現(xiàn)。影像表現(xiàn)：密度高，邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。CT值100HU以上。胸部病變的基本影像表現(xiàn)結(jié)核：單或多發(fā)斑點(diǎn)狀，環(huán)形包膜下鈣化為結(jié)核球或塵肺淋巴結(jié)鈣化特征。層狀鈣化多為良性，如肉芽腫等錯構(gòu)瘤：爆米花樣鈣化。肺癌鈣化：缺乏特異性，單發(fā)點(diǎn)狀或限局性多發(fā)顆粒狀、斑點(diǎn)狀鈣化。彌漫性分布：肺泡微石癥、含鐵血黃素沉著癥、塵肺等。胸部病變的基本影像表現(xiàn)鈣化性病變（結(jié)核球）

鈣化雙肺多發(fā)鈣化灶（二）支氣管阻塞：如腫瘤、異物、分泌物等。

后果：（1）阻塞性肺氣腫

（2）阻塞性肺不張（3）阻塞性肺炎胸部病變的基本影像表現(xiàn)阻塞性肺氣腫肺過渡充氣：指肺泡過度膨脹的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可有肺泡壁破壞。

①

局限性阻塞性肺過度充氣

②

代償性肺過度充氣

③

彌漫性阻塞性肺氣腫胸部病變的基本影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)局限性：局部肺透過度增加，局部紋理分散，縱隔移位，橫膈下降。氣管內(nèi)異物可表現(xiàn)為縱隔擺動。彌漫性：透光度增加常合并大泡、血管紋理變細(xì)、桶狀胸、肋間隙增寬、膈肌活動度減低等；嚴(yán)重可合并肺A高壓及肺心。胸部病變的基本影像表現(xiàn)肺氣腫局限性胸部病變的基本影像表現(xiàn)肺氣腫彌漫性正位側(cè)位胸部病變的基本影像表現(xiàn)肺氣腫彌漫性胸部病變的基本影像表現(xiàn)阻塞性肺不張支氣管完全阻塞、肺外壓迫、瘢痕組織收縮等。完全性、局限性、葉、段、小葉不張等。胸部病變的基本影像表現(xiàn)X線表現(xiàn)①一側(cè)肺不張：患側(cè)肺野密度均勻增高，肋間隙變窄。膈肌升高，縱隔向患側(cè)移位。健側(cè)代償性過度充氣。

②肺葉不張：肺葉密度均勻增高，體積縮小，葉間裂向心性移位，鄰近代償性過度充氣。

③肺段不張：三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。

④小葉不張：小斑片狀高密度影，與炎癥不易區(qū)分。胸部病變的基本影像表現(xiàn)胸部病變的基本影像表現(xiàn)胸部病變的基本影像表現(xiàn)右肺不張胸部病變的基本影像表現(xiàn)右上葉肺不張胸部病變的基本影像表現(xiàn)左上葉肺不張胸部病變的基本影像表現(xiàn)右中葉肺不張胸部病變的基本影像表現(xiàn)右下葉肺不張右下內(nèi)基底段肺不張正位側(cè)位小葉性肺不張右下葉外基底段胸膜病變1.胸腔積液

病因不同，液體的性質(zhì)也可不同，X線只能明確有否積液，但不能區(qū)別其性質(zhì)游離性：少量

中等量

大量局限性：包裹性積液(encapsulatedeffusion)葉間積液(interlobareffusion)肺底積液(subpulmonaryeffusion)縱隔包裹性積液(mediastinalencapsulatedeffusion)胸部病變的基本影像表現(xiàn)（1）游離性胸腔積液X線表現(xiàn)：1、少量（250ml）：

患側(cè)膈肋角變鈍；2、中等量：

患側(cè)肺野下部呈

外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影。3、大量胸腔積液影像表現(xiàn)：

患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影；

縱隔向健側(cè)移位；

肋間隙增寬；

橫膈下降。胸部病變的基本影像表現(xiàn)少量游離性胸腔積液-患側(cè)膈肋角變鈍。中量游離性胸腔積液-外高內(nèi)低邊緣模糊的弧線影。形成此影的因素有：胸腔負(fù)壓,液體重力,肺組織彈性,液體表面張力,照片體位.右胸腔積液（中量）大量胸腔積液-患側(cè)肺野呈均勻致密性陰影。胸腔積液（大量）右側(cè)肺野大部分密度增高胸廓增寬,縱隔氣管向?qū)?cè)移位，隔肌下降胸腔積液大量中量少量（2）局限性積液包裹積液：臟、壁層胸膜粘連使積液局限，好發(fā)于下部前、側(cè)、后胸壁，切線位上呈半圓形影，上下夾角為鈍角，邊緣清楚，密度均勻。葉間積液：積液局限于橫裂或斜裂內(nèi)，可單獨(dú)存在或與游離胸腔積液同時(shí)存在，需要正側(cè)位胸片全面觀察。表現(xiàn)為位于葉間裂部位的梭形影，邊緣清楚，密度均勻。當(dāng)游離液體進(jìn)入葉間裂時(shí)，表現(xiàn)為三角形影，底向胸膜面。肺底積液：積液位于肺底與隔肌之間，右側(cè)多見，假隔肌升高，隔肌頂部外移，臥位時(shí)液體流出，肺野密度增高，隔肌位置正常。胸部病變的基本影像表現(xiàn)包裹性積液-左側(cè)后壁。包裹性積液葉間積液的各種表現(xiàn)。葉間積液葉間積液—斜裂處的梭形致密影。2、氣胸、液氣胸概念：氣體進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸。胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時(shí)存在為液氣胸。自發(fā)性氣胸：張力性氣胸（胸膜裂口活瓣作用）：X線、CT：患側(cè)胸腔內(nèi)有高度透明的空氣腔，其中無肺紋理；肺組織不同程度受壓萎縮；患側(cè)膈下降，肋間隙增寬；縱隔向健側(cè)移位；臟壁層胸膜粘連時(shí)，可形成局限性或多房局限性氣胸。立位X線檢查時(shí)，明顯的液氣胸可見患側(cè)胸腔內(nèi)有一橫貫胸腔的液平面，液體上方有時(shí)可見被壓縮的肺組織；液體少時(shí)，僅于膈角見到液平面；氣體少時(shí)，僅可見到液平面，而見不到氣胸征象。胸膜粘連時(shí)，可形成局限性或多房性液氣胸。

胸部病變的基本影像表現(xiàn)氣胸--氣體進(jìn)入胸膜腔，肺組織被壓縮。氣胸-壓縮的肺邊緣

液氣胸：胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時(shí)存在。氣胸液氣胸3、胸膜增厚、粘連和鈣化

胸膜炎引起纖維素沉著、肉芽組織增生、出血機(jī)化等均可導(dǎo)致胸膜粘連、鈣化等X線、CT：輕度時(shí)，表現(xiàn)為患側(cè)膈肋角變鈍，膈肌運(yùn)動受限，膈肌變?yōu)槠街薄Ｖ囟葧r(shí)患側(cè)肺野密度增高，胸廓塌陷，肋間隙變窄，沿胸廓內(nèi)緣可見帶狀陰影，有時(shí)縱隔向患側(cè)移位及脊柱側(cè)彎等。鈣化時(shí)，表現(xiàn)為片狀、不規(guī)則的點(diǎn)狀或條狀鈣化影，有時(shí)包繞肺表面呈殼狀與骨性胸廓之間有一透亮間隙。。胸部病變的基本影像表現(xiàn)胸膜肥厚胸膜肥厚鈣化三常見疾病診斷

一、支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis)臨床表現(xiàn)：多見于兒童及青壯年，主要癥狀是咳嗽、咳血、咯大量膿痰，反復(fù)發(fā)熱，呼吸道感染，可有杵狀指。病理改變：

（1）感染、阻梗、咳嗽→管腔壓力↑→支擴(kuò)（2）肺不張、纖維化→牽拉支氣管→→支擴(kuò)（3）支氣管黏膜炎、壞死脫落、軟化→支擴(kuò)分類:囊狀,柱狀,混合型二、肺炎（一）、大葉性肺炎[病因]多為肺炎雙球菌。[臨床表現(xiàn)]多發(fā)生于青壯年，起病急，寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，咳鐵銹色痰，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高，可聞及濕羅音。

[病理]分四期：①充血期；②紅色肝變期；③灰色肝變期；④消散期。

充血期：早期可無明顯的X線異常，或僅有肺紋理增多或密度稍高的片狀模糊影。

實(shí)變期：均勻的致密影，輪廓與肺葉或肺段形態(tài)相符合，病變以葉間裂為界，邊界清楚。

有時(shí)見支氣管氣象，

消散期：實(shí)變區(qū)密度逐漸減低，從邊緣開始，

多為散在，大小不等、分布不規(guī)則

的斑片狀

影，易誤為肺結(jié)核。X線表現(xiàn)

圖片右中葉肺炎實(shí)變期圖1圖2（二）、支氣管肺炎

[病因]有葡萄球菌，肺炎雙球菌及鏈球菌。

[病理]小支氣管粘膜發(fā)生充血，水腫及滲出，并累及呼吸性支氣管、肺泡及肺泡周圍。

[臨床表現(xiàn)]多見于嬰幼兒，老年人及極度衰弱的患者，主要癥狀為發(fā)熱，伴咳嗽。常見疾病X線表現(xiàn)1.兩肺紋理增多、增粗。兩肺中、下肺野內(nèi)、中帶沿肺紋理分布的斑片狀模糊影。2.病灶密度不均，可融合成片狀。累及多個葉段。3.小兒患者常見肺門影增大，模糊及常伴有局限性肺氣腫。肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周圍炎。斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實(shí)變影。四、肺結(jié)核[病因]人型或牛型結(jié)核桿菌→肺部慢性傳染病[病理]病理演變復(fù)雜，與病菌的數(shù)量、毒力，機(jī)體免疫力、敏感性有關(guān)，表現(xiàn)多樣性。滲出與增殖，變質(zhì)是基本病理改變。預(yù)后：差：①干酪性壞死②液化及空洞③播散;好：①吸收②纖維化③鈣化④空洞瘢痕性愈合⑤空洞凈化：痰內(nèi)查不到結(jié)核桿菌。

臨床表現(xiàn)：可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核—臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核）繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸）其他肺外結(jié)核。

（一）

原發(fā)型肺結(jié)核

[發(fā)病機(jī)制]:為初次感染所發(fā)生的結(jié)核。

[病理]:滲出、干酪樣壞死

[臨床表現(xiàn)]:多見于兒童，有低熱，輕

咳,食欲減退，盜汗等，有時(shí)發(fā)病

急，有高熱，以后轉(zhuǎn)為低熱。

Ｘ線、CT表現(xiàn)：部位（肺中部胸膜下）、密度、邊緣；淋巴結(jié)腫大；

原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎；

胸內(nèi)淋巴結(jié)ＴＢ：炎癥型、腫瘤型原發(fā)綜合征

（二）

血源播散型肺結(jié)核

一、急性粟粒型肺結(jié)核

[發(fā)病機(jī)制]：結(jié)核桿菌短期大量進(jìn)入血流播散至肺部所致。

[臨床表現(xiàn)]：發(fā)病急，寒戰(zhàn)，高