兒童噬血細胞綜合征的診治

山東省立醫(yī)院兒童血液科管國濤噬血細胞綜合征的診治內(nèi)容概述；HLH的發(fā)病機制；HLH的診斷與鑒別診斷；細胞因子測定在HLH早期診斷和治療監(jiān)測中的應用；HLH的治療；概念?噬血細胞綜合征(hemophagocyticsyndrome，HPS)，又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocyticlymphohistiocytosis，HLH)，是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎癥反應的臨床綜合征。

?HLH以發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能損害、血細胞減少和組織細胞噬血現(xiàn)象(主要見于骨髓、肝脾和淋巴結(jié))為主要臨床特征，起病急、病情進展迅速、病死率高。

?起病急；進展快；多系統(tǒng)受累；病情兇險；死亡率高；早期表現(xiàn)不典型，常規(guī)方法早期診斷困難，需要“等待”更多臨床表現(xiàn)出現(xiàn)以滿足診斷條件。

組織細胞?又稱為抗原遞呈細胞定義：能捕捉、加工、處理抗原，并將抗原呈遞給抗原特異性淋巴細胞的一類免疫輔佐細胞，分布于全身的組織、器官，故有人稱之為組織細胞。一般認為組織細胞由抗原處理細胞和抗原提呈細胞組成。1、

專職抗原提呈細胞

：單核/巨噬細胞系統(tǒng)、

樹突狀細胞。2、非專職抗原提呈細胞

：包括血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞、間質(zhì)細胞、皮膚成纖維細胞、活化的T細胞等，通常與炎癥反應的發(fā)生和某些自身免疫性疾病的發(fā)病機制有關(guān)。3、機體有核細胞：能將內(nèi)源性蛋白抗原降解成多肽片段，多肽片段與MHC-1類分子結(jié)合為復合物表達在細胞表面，并遞呈給CD8+細胞。近年來才將此類細胞歸于APC中。組織細胞的起源與分化

?單核巨噬細胞細胞和樹突狀細胞系統(tǒng)。

?被認為是來源于CD34+造血干細胞(多能造血干細胞）。

?這些早些干細胞逐漸發(fā)育成粒細胞-紅細胞-單核巨噬細胞-血小板克隆形成單位(GEMM-CFU，髓樣干細胞)。

?進而發(fā)育為粒細胞-巨噬細胞克隆形成單位(CFU-GM)，后者可分化為粒細胞和單核巨噬細胞，

?或發(fā)育為樹突狀-朗格漢斯細胞克隆形成單位(CFU-DL)，再分化為樹突狀細胞、朗格漢斯細胞(CD1a+)及單核/巨噬細胞(CD1a-)。組織細胞的生長發(fā)育單核巨噬細胞組織結(jié)構(gòu)體積大，表面有較多的脊狀突起，并有多種受體。胞質(zhì)豐富，內(nèi)有較完善的細胞器，尤其是溶酶體與線粒體。功能吞噬功能。產(chǎn)生大量的細胞因子，參與攝取、加工、處理及呈遞抗原，并激發(fā)免疫反應和參與免疫調(diào)節(jié)。免疫組化顯示CD68(Kp-1）(+),Mac387（+）溶菌酶（+）、CD15(+)及LCA(+/-)單核巨噬細胞在體內(nèi)的分布結(jié)締組織：組織細胞肝臟：枯否氏細胞肺臟，胸腔及腹腔：巨噬細胞脾臟與淋巴結(jié)：游走及固定巨噬細胞。骨髓：固定巨噬細胞骨骼：破骨細胞神經(jīng)組織：小膠質(zhì)細胞組織細胞病的分類1987年，組織細胞會議紀要組將組織細胞病分為三類

1、朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）2、非朗格漢斯組織細胞增生癥。包括反應性噬血細胞綜合征和伴巨大淋巴結(jié)腫的竇性組織細胞增生癥3、惡性組織細胞病1997年1月，F(xiàn)avaraBE發(fā)表了由WHO的組織細胞/網(wǎng)狀細胞委員會的病理及小兒血液專家提出的組織細胞疾病分類方案。簡稱為Schmitz-Favara分類。

Schmitz-Favara分類。

一、樹突狀細胞相關(guān)性疾病朗格漢斯細胞組織細胞增生癥繼發(fā)性樹突狀細胞病幼年性黃色瘤和相關(guān)病不同表型樹突細胞的孤立性組織細胞瘤。二、巨噬細胞相關(guān)性疾病噬血細胞綜合征家族性噬血細胞-淋巴組織細胞增生癥感染相關(guān)性噬血細胞綜合征腫瘤相關(guān)性噬血細胞綜合征其他原因所致的噬血細胞綜合征竇性組織細胞增生性巨大淋巴結(jié)病（Rossi-Dorfman?。┚奘杉毎硇偷墓铝⒔M織細胞瘤三、惡性病

單核細胞相關(guān)性惡性病，AML-M4/M5CMML,髓外單核細胞瘤，單核粒細胞肉瘤

樹突狀細胞相關(guān)性組織細胞肉瘤（局灶性或播散性，特異表型、濾泡型、并指狀樹突細胞）巨噬細胞相關(guān)性組織細胞肉瘤（局灶性或播散性）噬血細胞綜合征噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocyticlymphohisgocytosis，HLH)，又稱噬血細胞綜合(hemophagocyticsyndrome，HPS)是一組病因及發(fā)病機制復雜的單核/巨噬細胞系統(tǒng)免疫缺陷導致的疾病。以CD8+T淋巴細胞和組織細胞的過度增生，無效免疫應答失控引起多器官高炎癥反應的臨床綜合征。以高熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少，肝功損害、凝血功能異常、血清鐵蛋白升高及NK細胞活性下降等為主要臨床特征，起病急、病情進展迅速、病死率高。發(fā)病機制正常情況下，當病毒等外來感染源進入人體時，一方面NK細胞將感染的病毒殺滅清除，以減少病毒的復制，而抗原特異性CD8+T細胞清除病毒感染細胞，并分泌促炎性因子刺激巨噬細胞等炎癥細胞增殖，吞噬被病毒感染的細胞，在清除病毒后，穿孔素蛋白可以促使CD8+T細胞凋亡，限制了其過度增生和過度炎性反應。穿孔素依賴的細胞毒作用是自然殺傷（NK）細胞和細胞毒性T細胞（CTL）清除病毒、胞內(nèi)菌感染和突變細胞的重要武器。NK細胞和CTL細胞與靶細胞接觸后，細胞內(nèi)便開始進行一系列的細胞毒活動。這一過程包括細胞毒顆粒的合成和成熟、極化到免疫突觸部位，停靠細胞膜上，釋放前的編輯及與細胞膜的融合，最終導致穿孔素及顆粒酶等物質(zhì)釋放到靶細胞中，引起靶細胞凋亡。穿孔素蛋白是淋巴細胞、巨噬細胞及骨髓的前體細胞表達的一種蛋白質(zhì)，主要作用是在細胞溶解過程中在細胞膜形成小孔，導致靶細胞溶解，防御癌癥及細胞內(nèi)病原體功能，穿孔素還有控制淋巴細胞增值的作用，因此穿孔素缺乏可以造成抗病毒感染能力降低及持續(xù)性淋巴細胞活化，產(chǎn)生大量的巨噬細胞活化因子IFN-R和粒細胞-巨噬細胞集落因子，導致巨噬細胞活化和增生。

其中任何一個環(huán)節(jié)的異常均可導致殺傷作用的失敗，目前一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種基因位點突變后引起上述環(huán)節(jié)的異常導致HLH自1999年發(fā)現(xiàn)第一個家族性HLH(FHL)亞型至今，已相繼證實5種FHL相關(guān)的突變基因，提示HLH是一種異質(zhì)性疾病。包括（FHL1-FHL5）免疫病理生理改變選擇性的細胞殺傷功能減退或者消失（NK細胞和CTL細胞）FHL患者穿孔素表達的降低，NK細胞數(shù)目正常。感染相關(guān)HLH或病毒相關(guān)NK細胞殺傷功能低下，NK細胞數(shù)目降低，穿孔素表達正常。MAS患者可見穿孔素水平重度或極低表達及不同程度NK細胞數(shù)目或功能低下，呈現(xiàn)多樣性免疫紊亂。T細胞及單核/巨噬細胞過度增殖與活化表現(xiàn)為大量的活化T細胞（即CD25+HLADR+T）增生，并釋放大量的INF-?，而單核/巨噬細胞的活化表現(xiàn)為吞噬功能增強，并產(chǎn)生大量的促炎因子如IL-6,IL-1,TNF-a等。細胞因子風暴形成CTL過度增殖/活化同時產(chǎn)生大量INF-?,高水平的INF-?持續(xù)激活巨噬細胞，分泌IL-1,6,10,12,18等因子，繼而發(fā)生細胞因子風暴。 IL-

因子風暴與臨床表現(xiàn)關(guān)系

IFN-?,TNF-α,IL-1β和FAsL可導致正常細胞凋亡，使器官組織損傷，造成發(fā)熱和肝功能異常。炎癥反應中異常擴增的淋巴細胞和巨噬細胞浸潤肝脾淋巴結(jié)，骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，造成肝脾和淋巴結(jié)腫大。高水平的TNF-α,IL-1,IL-6等可導致內(nèi)皮細胞活化，造成脂蛋白酯酶活性抑制，導致高甘油三脂血癥及持續(xù)高熱。

因子風暴與臨床表現(xiàn)關(guān)系高濃度的IFN-?,TNF-α及血清中造血祖細胞增殖的抑制性物質(zhì)，導致骨髓內(nèi)粒系和紅系前體細胞及巨核細胞進行性減少，同時噬血現(xiàn)象也可造成血細胞減少。巨噬細胞可分泌高水平的纖維蛋白溶酶原活化因子造成纖維蛋白溶酶增加，裂解纖維蛋白致低纖維蛋白原血癥。sCD25和β微球蛋白則由活化淋巴細胞產(chǎn)生，sCD25升高，預示預后不佳。SCD25過度增高結(jié)合IL-2可成為抑制正常免疫反應的“阻斷因子”可導致繼發(fā)性免疫缺陷狀態(tài)。HLH誘發(fā)因素HLH的誘因或基礎(chǔ)病包括外源性因素如病原體、毒素（感染相關(guān)性噬血細胞綜合征），內(nèi)源性產(chǎn)物（如組織損傷、代謝產(chǎn)物及風濕性疾?。┘皭盒约膊。ㄈ鐞盒粤馨土?，急性白血病）外源性病原有病毒，細菌、支原體、結(jié)核分枝桿菌、寄生蟲及真菌等，約半數(shù)以上與EB病毒有關(guān)，其次是腸道病毒，單純胞疹病毒，CMV,HIV、H5N1及SARS病毒等。病原體感染不僅是觸發(fā)扳機，還可能參與靶細胞免疫逃逸，誘發(fā)免疫細胞凋亡異常等復雜的病理過程。感染可能導致機體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失衡，Th1與Th2細胞比例失衡，Th1細胞過度分化，并分泌大量IFN-γ,GM-CSF及IL-6等細胞因子，活化CTL細胞和巨噬細胞。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：起病急，幾乎全部病例出現(xiàn)抗生素治療無效的發(fā)熱，熱型可為稽留熱、馳張熱或不規(guī)則熱，熱程甚至可長達數(shù)月。貧血肝、脾、淋巴結(jié)明顯腫大，且進行性加重，近90%的患兒肝臟腫大，脾大約80%。1/3患兒有淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)皮疹：可有一過性皮疹，無特征性，。出血：因血小板減少，纖維蛋白原降低及肝功能損害。本病常有出血，可表現(xiàn)為皮膚出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。呼吸道癥狀:咳嗽，喘息與氣促，肺部可聞及哮鳴音及濕羅音，嚴重者可出現(xiàn)胸腔積液。與肺部淋巴細胞和巨噬細胞浸潤有關(guān)，很難與肺部感染相鑒別。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：多見于FHL，病重病例和晚期，表現(xiàn)為興奮、抽搐、小兒前囟隆起，頸強直、肌張力增高或降低，共濟失調(diào)，偏癱或全癱，失明和意識障礙，顱內(nèi)壓增高。病情進展快，死亡率高。其它：可有乏力、厭食、體重增加、關(guān)節(jié)痛、胃腸道癥狀。實驗室檢查血常規(guī)：多為全血減少，以血小板和紅細胞減少為著，白細胞輕度減少，血小板計數(shù)的變化可作為觀察HLH活動性的一個指標。血液生化：早期可出現(xiàn)甘油三脂升高，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，肝功能異常：ALT和膽紅素升高，血清鐵蛋白升高，低蛋白血癥。凝血檢查；纖維蛋白原降低、部分凝血活酶時間(APTT)延長，肝功能損害者，凝血酶原時間(PT)延長。實驗室檢查免疫學檢查：NK細胞活性降低或消失，F(xiàn)HL患者NK細胞活性明顯降低，且持續(xù)終身，而sHLH患兒僅在起病時降低，緩解后則恢復正常。CD107a分子表達高低可反應NK細胞活性水平。T細胞功能缺陷，Th1/CTL比例失衡，Th1細胞活性增加，CD8+T細胞活化。高細胞因子血癥:血漿IL-1,IL-5,sCD25,IFN-γTNF等水平提高。腦脊液：壓力升高，細胞數(shù)增多，5-20×106/L，但以淋巴細胞為主，可有單核樣細胞，蛋白升高。實驗室檢查骨髓檢查：在早期骨髓多數(shù)增生活躍，常表現(xiàn)為反應性組織細胞增生，噬血現(xiàn)象不明顯，無惡性細胞浸潤。極期可見吞噬性組織細胞，主要吞噬紅細胞，也可吞噬血小板及有核細胞。病程晚期出現(xiàn)增生低下，患兒出現(xiàn)預后不佳。影像學檢查影像學檢查：胸部X線及CT檢查可見間質(zhì)性浸潤。頭顱CT或MRI可發(fā)現(xiàn)陳舊、活動的感染，脫髓鞘，出血，萎縮，腦水腫，腦鈣化等表現(xiàn)。B超可見肝、脾、腹腔淋巴結(jié)腫大。病理檢查單核巨噬細胞系統(tǒng)良性淋巴組織細胞浸潤，可見組織細胞吞噬現(xiàn)象。以吞噬紅細胞為主。受累器官主要有肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓、腦，此外可見甲狀腺、肺、心、腸、腎和胰腺均可受累。診斷標準：目前采用的是臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查及組織發(fā)現(xiàn)噬血細胞為主診斷HLH,采用的是2005年修訂的HLH診斷標準符合以下標準的中的一項可做出HLH的診斷家族性疾病/已知基因缺陷。臨床和實驗室檢查（符合以下8條中的5條）：1）發(fā)熱≥7天，體溫≥38.5℃；2）脾腫大（肋下≥3cm）；3）全血細胞減少（非骨髓增生減低引起的外周血2或3系細胞減少）；血紅蛋白降低（＜90g/L）；4周內(nèi)的嬰兒HB<100g/L.血小板＜100×109/L；中性粒細胞＜1.0×109/L；4）高甘油三脂血癥和/或低纖維蛋白原血癥：禁食后甘油三脂≥3.0mmol/L，纖維蛋白原＜1.5g/L。診斷標準：5）NK細胞活性降低或完全缺少；6）血清鐵蛋白≥500mg／L；7）可溶性CD25≥2400u／ml；8）骨髓、腦脊液或淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)吞噬細胞。支持HLH證據(jù)：腦部癥狀伴有腦脊液細胞數(shù)增加或/和蛋白升高，轉(zhuǎn)氨酶及血膽紅素升高，LDH>1000U/L。診斷標準：特征性的實驗室檢查包括甘油三酯，血清鐵蛋白，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素水平升高和纖維蛋白水平下降。疾病的早期很少見到噬血現(xiàn)象，常見于疾病進展期。最具診斷意義的是血清可溶性IL-2受體（sCD25）水平的升高（提示T細胞活化）和NK細胞活性下降（與IL-10抑制骨髓有關(guān)），疾病緩解后可恢復正常。分類原發(fā)性噬血細胞綜合癥，或稱家族性噬血細胞綜合癥。為常染色體隱性遺傳病。易發(fā)于新生兒。繼發(fā)性噬血細胞綜合癥，可由感染或腫瘤等因素所致。根據(jù)與之相關(guān)的誘因可分為感染相關(guān)性噬血細胞綜合癥（IAHS）；腫瘤相關(guān)性噬血細胞綜合癥（MAHS）；結(jié)締組織性疾病巨噬細胞活化綜合征（MAS）。HLH的分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）疾病位點基因蛋白基因功能家族性HLHFHL-19q21.3-22HPLH1未知未知FHL-210q21-22PRF1Perforin形成跨膜孔道FHL-317q25UNC13DMunc13-4囊泡的成熟，編輯囊泡與細胞膜的融合FHL-46q24STX11Syntaxin11介導囊泡與細胞膜的融合FHL-519p13STXBP2Munc18-2調(diào)控SNARE復合體的聚合與解離，與膜融合有關(guān)原發(fā)性免疫缺陷病GS215q15-21.1RAB27ARab27a連接囊泡與細胞膜CHS1q42.1-42.2LYSTLyst介導內(nèi)體的聚合與解離HPSⅡ5q14.1AP3B1Ap3β1內(nèi)體蛋白的整理、轉(zhuǎn)運XLP1Xq25SH2D1ASAP信號轉(zhuǎn)導，啟動毒性顆粒釋放XLP2Xq25BIRC4XIAP抗凋亡徐曉軍，湯永民.中華兒科雜志，2011，49（9）:685-689表1.原發(fā)性HLH繼發(fā)性或獲得性噬血細胞綜合征（sHLHoraHLH）（1）外源性因素（病原體、毒素）所致感染相關(guān)性HLH。（2）內(nèi)源性因素：組織損傷、代謝產(chǎn)物等；結(jié)締組織性疾病如RA、SLE、皮肌炎等；惡性腫瘤如惡性淋巴瘤、急性白血病等；造血干細胞移植后。表2.繼發(fā)性HLHHLH的分類（原發(fā)性和繼發(fā)性）中華醫(yī)學會小兒血液學組.中華兒科雜志，2012，50（11）:821-825原發(fā)性HLH可分為家族性噬血細胞綜合征和免疫缺陷疾病，均與NK細胞功能缺陷有關(guān)。家族性噬血細胞綜合征（FHL）

為常染色體隱性遺傳，起病和病情加劇常與感染有關(guān)，多發(fā)生1歲以內(nèi)，甚至生前就發(fā)病，出生時即有臨床表現(xiàn)，但也有遲至8歲發(fā)病者，主要是NK細胞殺傷毒性缺陷。FHL2占全部FHL的20-40%，發(fā)病為PRF1基因突變所致，造成穿孔素的合成障礙或不穩(wěn)定，導致患兒NK和CD8+T淋巴細胞殺傷功能低下或完全缺乏。FHL2并非由穿孔素缺陷細胞表達而是有穿孔素活性細胞缺乏造成。FHL320-25%有hMunc基因突變所致，造成患兒NK和CD8+T淋巴細胞殺傷功能部分低下或缺乏，故發(fā)病年齡較晚。FHL4由STX11基因突變所致，病情較輕，易發(fā)生MDS和白血病。原發(fā)性HLH免疫缺陷病1）X連鎖淋巴增殖性疾?。╔-LinkedLymphoproliferativeDiseaseXLP）罕見的X連鎖隱形遺傳、致死性的原發(fā)性免疫缺陷病，該缺陷對EBV極易感染，未感染EBV正常。初次感染EBV后導致致死性IM,于數(shù)周內(nèi)死亡，少數(shù)幸存者可發(fā)生獲得性低丙種球蛋白血癥和惡性淋巴瘤的風險極高，目前已經(jīng)確定3個致病基因。2）格里賽利綜合癥2(Griscellisyndrometype2GS2)常染色體隱性遺傳，由于免疫缺陷導致反復感染，遲發(fā)型皮膚超敏反應缺如，低丙種球蛋白血癥，皮膚毛發(fā)白化病。3）契東綜合征（Chediak-HigashisyndromeCHS）常染色隱形遺傳性免疫缺陷病，反復發(fā)生感染，進行性神經(jīng)系統(tǒng)病變。繼發(fā)性HLH（sHLH）前三位的是EBV-HLH,其他感染相關(guān)，及淋巴瘤相關(guān)1）EBV感染相關(guān)HLH一般見于IM過程中發(fā)生的爆發(fā)性HLH,在CAEBV過程中反復發(fā)作和（或）最終導致患兒死亡。2）腫瘤相關(guān)性噬血細胞綜合征（MAHS）一般分為兩大類：急性淋巴細胞白血病相關(guān)的HLH,在急淋的治療前或治療中可能合并有感染或者非感染伴發(fā)的HLH淋巴瘤相關(guān)的HLH,有時淋巴瘤的表現(xiàn)隱匿，常為亞臨床型，故往往誤診為感染相關(guān)性特別是EBV相關(guān)性HLH。3）巨噬細胞活化綜合征（MAS）常見于兒童自身免疫性疾病。一般在病程早期和活動期發(fā)生。常見于幼年性類風濕性關(guān)節(jié)炎和成人Still病，也可見于SLE。病毒感染可為觸發(fā)因子，包括非類固醇類藥物，MTX可誘發(fā)。MAS對于自身免疫性疾病合并HLH的病例，（通常指的是噬細胞活化綜合征MAS)。通過全面的相關(guān)檢查(如抗核抗體、類風濕因子、紅細胞沉降率、心臟彩超檢查等)不難診斷。對于MAS是否屬于繼發(fā)性HLH的問題也存在一定的爭論。風濕免疫科作者認為MAS是一種獨立的疾病，但大多數(shù)專家認為其應該屬于sHLH的范疇，只不過其臨床表現(xiàn)與普通HLH病例有所區(qū)別。MAS病例的外周血象如白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)等通常是正常或升高的，而經(jīng)典的HLH血象通常是明顯降低或進行性降低的.在“建議”中將其歸類于繼發(fā)性HL