柳豆葉提取物治療開放性骨折感染創(chuàng)面的臨床研究

柳豆葉提取物治療開放性骨折感染創(chuàng)面的臨床研究

此前，嚴重的骨組織感染和肌腱組織暴露被認為是骨科的臨床難題之一，治療非常困難。臨床上雖可應用各種轉移皮瓣或吻合血管的游離組織移植來修復創(chuàng)面。但受到患者全身條件、創(chuàng)面條件、當?shù)丶夹g設備條件及本人經濟等多方限制,尚難于完全解決此一骨科難題。我們自1962年起應用單味中草藥柳豆葉治療各種感染創(chuàng)面上千例,效果良好,使許多肢體的嚴重感染創(chuàng)面獲得了痊愈。自1986年起,我們將柳豆葉研制成粉劑,用于臨床,并開展有關藥理研究。結果表明,該藥具有:1.抗菌消炎,化腐生肌;2.促進創(chuàng)面微血管衍生和肉芽組織生長;3.促進“骨肉芽島”、“肌腱肉芽島”生長;4.促進骨痂生長;5.促進上皮組織生長等作用。其機理主要與該藥能增強機體非特異性免疫系統(tǒng)機能,尤其是巨噬細胞的功能有關?，F(xiàn)將近期有較完整記錄的40例病案報告如下。骨髓炎外變株,針對骨40例中,男性29例,女性11例,最小年齡6歲,最大年齡70歲,平均34歲。致傷原因:車禍35例,機械傷3例,動脈硬化致截肢傷口1例,帕金森氏癥并褥瘡1例。傷口深淺:骨裸露26例,軟組織外露14例,其中脛骨外露13例,股骨內外髁2例,髕骨、尺骨、跗骨各一例,骶骨4例,跖骨5例,指骨2例。傷口最小2×1cm,最大50×30cm。植皮覆蓋,抗菌素嚴重急慢性患者均常規(guī)行創(chuàng)面清創(chuàng)術,去除壞死無活力的軟組織及死骨,直至軟組織出血,骨面滲血為止,將柳豆葉粉劑噴一層于創(chuàng)面上,外用凡士林油紗及無菌敷料覆蓋,早期1～4天換藥1次,后期創(chuàng)面分泌物較少時5～7天換藥1次,待肉芽布滿創(chuàng)面,即行植皮覆蓋或自然結痂愈合。嚴重感染創(chuàng)面,常規(guī)靜滴抗菌素。對于小腿脛腓骨骨折感染不連接裸露的患者,我們采用徹底清創(chuàng),自制體外鋼板固定,創(chuàng)面柳豆葉外敷的方法,換藥次數(shù)同上。創(chuàng)緣及藥敏試驗情況(一)創(chuàng)面愈合時間,上皮、肉芽組織出現(xiàn)生長情況對于新鮮創(chuàng)面或壞死組織較少的傷口,在第二次換藥時,即可見較多肉芽組織出現(xiàn),分泌物明顯減少。而對那些感染較重壞死組織多并骨骼外露的創(chuàng)面,換藥時可見大量粘稠分泌物呈腐敗異味,抹去這層分泌物后,可見到創(chuàng)面上出現(xiàn)較多的紅活組織。在壞死組織基本干凈后,創(chuàng)面分泌物即明顯減少,是本藥創(chuàng)面換藥的一個明顯特征。提示具有“喂膿養(yǎng)肉”、“化腐生肌”的良好功效。創(chuàng)面感染得到控制后,肉芽生長速度加快。本組病例肉芽組織在用藥后最短2天,最長5天出現(xiàn),平均3.6天,肉芽組織鮮紅嫩澤,生長快,平均三周即可覆蓋創(chuàng)面。在肉芽生長的同時,創(chuàng)緣早期可出現(xiàn)上皮爬行生長,肉芽組織疤痕化愈合。肉眼觀察愈合的疤痕組織平整、光滑、柔軟,一些四、五十平方厘米面積的褥瘡我們亦單純應用柳豆葉換藥而取得良好的疤痕愈合。創(chuàng)面愈合時間:最短7天,最長80天,平均愈合時間:29天。(二)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)情況及藥敏試驗情況所有創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)均有細菌生長,且多數(shù)創(chuàng)面為復合菌感染,以金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等為主,藥敏試驗表明,本藥有抑制金黃色葡萄球菌及輕度抑制綠膿桿菌的作用。用藥后,可在創(chuàng)面分泌物中發(fā)現(xiàn)一些液化的細菌生長。提示其有一定的抑菌能力。(三)裸露骨的覆蓋因子—“骨肉芽島”在重點觀察的17例骨裸露患者中,在平均用藥約5.6天時,在骨面上即可出現(xiàn)孤立的鮮紅色血管樣組織,形如血管蜘蛛痣,可在一塊裸露骨面上同時出現(xiàn)數(shù)處,我們稱之為“血管翳”,并不斷增大成“骨肉芽島”,肉芽島不斷長大互相融合成片,覆蓋裸露骨創(chuàng)面。骨肉芽活檢術鐘某,男,26歲,住院號56651?；颊哂?989年4月因車禍致右脛腓骨開放性骨折,即到本市某醫(yī)院行清創(chuàng)鋼板內固定術,術后因感染致脛骨外露,經二次植皮術和一次交腿腓腸肌皮瓣轉移術,創(chuàng)面仍不愈,流膿腐臭。來診時見右小腿中下段一14×3cm的創(chuàng)面,大塊脛骨外露約14×3cm,骨質干枯發(fā)黑,分泌物臭穢。于12月1日行死骨清除、體外鋼板固定術。術后以柳豆葉外敷,第3天,創(chuàng)面肉芽紅潤,第6天,脛骨面出現(xiàn)鮮紅的肉芽島,在23天時,露骨面完全為鮮紅的肉芽覆蓋,在35天時,肉芽已完全疤痕化,創(chuàng)面愈合。經13個月復查,無復發(fā)。陳某,男,41歲,住院號58763?；颊哂?989年7月因車禍致左脛腓骨開放性骨折,經當?shù)蒯t(yī)院行鋼板內固定,術后感染創(chuàng)口不愈,經二次創(chuàng)面植皮術,鋼板拆出術和腓腸肌外側頭肌皮瓣轉移術等多次手術,創(chuàng)面不愈,骨不連接。來診時見左小腿上段創(chuàng)面7×4cm,脛骨外露6×3cm,假關節(jié)活動,于1990年4月行清創(chuàng),體外鋼板固定術,術后以柳豆葉外敷。術后第3天,見創(chuàng)面肉芽鮮紅潤澤,脛骨面上出現(xiàn)骨肉芽島,術后25天,創(chuàng)面肉芽疤痕化愈合。經10個月復查隨訪,無復發(fā)。提髓肉芽組織的作用(一)《醫(yī)學源流》云“外科之法,最重外治”,采用中草藥外敷治療感染開放性傷口在中醫(yī)外傷科學中具有悠久的歷史,對于促進創(chuàng)面愈合具有多種層次的作用因素,中草藥在創(chuàng)面的運用上有其獨到之處。柳豆葉具有消腫止痛、提膿、化腐生肌等作用,不僅能加速創(chuàng)面肉芽組織生長,尤其能使裸露骨的嚴重感染創(chuàng)面出現(xiàn)骨肉芽島、肌腱肉芽島和皮島,故對合并骨、肌腱裸露的嚴重創(chuàng)傷感染創(chuàng)面,外敷柳豆葉即能使之在短時間愈合,基本上解決了這一骨傷科難題。(二)柳豆葉的藥理探討1.抗菌消炎,提膿化腐:致病微生物在創(chuàng)面生長繁殖代謝將對組織造成有害的影響,對于嚴重感染創(chuàng)面來說則意味著裸露骨、肌腱的損害與壞死。因此,抗感染便有利于創(chuàng)面的愈合。體外抑菌試驗證明,該藥對金黃色葡萄球菌有較好的抑菌效果,抑菌環(huán)為0.12～1mm,相當于慶大霉素的2/3(平皿紙片法),同時對綠膿桿菌亦有輕度抑制作用。而用藥后的創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)液化的細菌,是否提示在活體上有較強的殺菌能力,尚有待進一步的研究證實。本課題組進行的動物實驗研究初步證實該藥對急性、亞急性、慢性炎癥模型均有抑制作用,具體體現(xiàn)在能抗炎性水腫,抗毛細血管通透性增高,抑制白細胞游走、抑制肉芽腫形成等方面。在我們的實驗與臨床中亦發(fā)現(xiàn),在用藥的早期,尤其是感染壞死骨裸露的創(chuàng)面,用藥后可見大量膿性分泌物,抹去這層膿性分泌物后見到的是紅活潤澤的肉芽組織,在用藥的中后期,創(chuàng)面壞死組織脫落干凈后,傷口分泌物即明顯減少,創(chuàng)面干凈。提示該藥有較強的提膿化腐作用。2.生新作用:使用該藥后,上皮、肉芽組織出現(xiàn)早,生長快,創(chuàng)面愈合快。光鏡下觀察肉芽組織內毛細血管含量較豐富,采用先進的光計量學分析統(tǒng)計亦表明,肉芽組織內毛細血管的數(shù)量和面積均明顯高于對照組,P<0.01。說明該藥具有良好的促進毛細血管生長,增加創(chuàng)面血液供應,加快肉芽生長創(chuàng)面愈合的作用。其機理與下列因素有關:(1)增強巨噬細胞(MΦ)功能,良好的免疫增強劑:巨噬細胞是導致創(chuàng)面愈合的主要細胞,其主要功能有:①組織的修復和再造:MΦ釋放β轉移生長因子,誘導血管新生和纖維母細胞增殖,通過破骨細胞重吸收重建骨骼;②殺傷微生物:包括依氧性和無氧性兩種機制;③分泌功能:這年來發(fā)現(xiàn)MΦ可分泌約100種物質,其中包括溶菌酶、溶酶體酶、補體、干擾素、血管生成因子等;④向淋巴細胞提呈抗原;⑤調節(jié)生血作用,⑥止血作用;⑦殺傷腫瘤細胞等。在柳豆葉的小鼠腹腔巨噬細胞吞噬雞紅細胞試驗中,用藥組吞噬百分率及吞噬指數(shù)均明顯高于對照組,且P<0.01,說明柳豆葉能增強小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬功能。為進一步探討柳豆葉對巨噬細胞的調節(jié)作用,我們與天津骨研所合作,采用了國際上通用的評價體液一吞噬細胞功能的化學發(fā)光(ChemiluminescenceCL)測定,結果表明,柳豆葉對中性粒細胞(PMN)及MΦ均具有良好的免疫調節(jié)作用,尤其對MΦ的作用更為突出,是一味良好的免疫增強劑。(2)含有微量元素鋅(Zn),經Nisson170～80原子吸收分光光度計檢測,柳豆葉制劑含有微量元素鋅,含量為5.7mg/L。目前已知①鋅與T、B淋巴細胞激活關系密切。②與DNA、RNA聚合酶、胸腺嘧啶核甘激酶等100多種酶的合成與激活有關,參與核酸、蛋白質、膠原的合成;刺激成纖維細胞分裂、繁殖和再生;促進上皮細胞的分裂、增殖等。(3)促進“骨肉芽島”形成:天津醫(yī)院于1981年首次報道外用生肌象皮膏能使裸露于創(chuàng)面的骨組織長出肉芽組織,并認為其來源為骨的佛爾克曼(Volkmalnn)氏管,命名為“骨的肉芽島”。已知在Volkmalnn氏管內的毛細血管周圍有大量具有分化潛能的間充質細胞,它們在一定條件下可分化成各種結締組織細胞,而中藥為間充質細胞的分化創(chuàng)造了條件。我們在臨床上亦觀察到同一現(xiàn)象,并且發(fā)現(xiàn)“骨的肉芽島”的前身是出現(xiàn)在裸露骨面上的“血管翳”,然后增大長成“骨的肉芽島”。因此,我們亦推斷“骨的肉芽島”來源于Volkmalnn開管,柳豆葉同時刺激了Volkmalnn氏管內的毛細血管及其周圍的間充質細胞使它們增生,分化成為“骨的肉芽島”。3.減少疤痕組織,提高愈合質量:臨床觀察發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面愈合的疤痕光滑柔軟,有些可到毛孔。組織學切片檢查,創(chuàng)面疤痕膠原纖維數(shù)量少而細,排列松散。提示該藥可能有防止疤痕組織中膠原過度沉積的作用,其機理有待進一步研究。4.促進骨痂生長作用:采用柳豆葉這一新劑型后,我們觀察到該藥具有促進骨痂生長的作用。其機理似與β轉移生長因子關系較密切。(三)自制調壓體外鋼板的應用:對合并骨折、骨不連或骨感染大塊骨質清除術后的感染創(chuàng)面,我們采用自制調壓體外鋼板固定,柳豆葉外敷的新方法。由于體外鋼板固