郭富強(qiáng)教授從肝論治婦科雜病經(jīng)驗(yàn)

郭富強(qiáng)教授從肝論治婦科雜病經(jīng)驗(yàn)

郭志教授是著名的中醫(yī)婦科專家和博士咨詢教授。被授予“郭志名醫(yī)學(xué)傳承工作站”和“郭志名醫(yī)學(xué)傳承工作站”，同時(shí)被授予世界著名中醫(yī)藥專家委員會(huì)和常任理事國(guó)中醫(yī)學(xué)婦科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)主任。筆者有幸為郭志強(qiáng)教授之傳承弟子,得益于郭師言傳身教。郭師擅治崩漏、閉經(jīng)、不孕不育等婦科疑難雜癥,遣方用藥風(fēng)格獨(dú)特,診療立論“師古而不泥古”,推崇“柔肝勝于疏肝”“陰常不足,陽(yáng)非有余”等學(xué)術(shù)思想。結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)女性之不良生活習(xí)慣、工作環(huán)境及各種壓力等特點(diǎn),將其理論應(yīng)用于臨床,為廣大婦女治愈了大量疑難雜癥。現(xiàn)將郭教授運(yùn)用“柔肝勝于疏肝”臨床經(jīng)驗(yàn)之體會(huì)部分歸納總結(jié),以飧同道。一、肝為陰,肝陰而用陽(yáng)腎為先天之本,男女皆然。唯“女子以肝為先天”是清代著名醫(yī)家葉天士的至理名言。其說(shuō)明了肝與婦女的生理、病理關(guān)系極為密切,這一說(shuō)法深為后世推崇。首先從肝與女子的生理特點(diǎn)上來(lái)看,女子解剖上有胞宮、卵巢等內(nèi)生殖器;生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特點(diǎn),故決定了男女不同的生理基礎(chǔ)?！端貑枴の迮K生成》:“故人臥血?dú)w于肝。肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?！蓖醣⒃?“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝臟,肝主血海故也。”即是對(duì)肝正常生理調(diào)節(jié)功能的概括。肝五行屬木,其氣生發(fā)、舒展、條達(dá)、流暢,既不可抑郁,又不宜亢逆,這是肝的生理特性之一。肝氣柔和舒暢、疏通條達(dá),是肝完成其各種正常生理功能的前提,也是促進(jìn)和維持其他臟腑正常生理功能的重要條件。女子為陰柔之體,以血為本,其生理特點(diǎn)均與血相關(guān)。肝藏血,肝血充盈是女子維持正常生理特征的物質(zhì)基礎(chǔ),肝體陰而用陽(yáng),即以血為體,以氣為用。故經(jīng)云:“木郁則達(dá)之是也,然肝藏血,入夜臥血?dú)w于肝,是肝之所賴以養(yǎng)者血也?！惫恃粌H能養(yǎng)肝,還可制約肝陽(yáng),維持肝的升發(fā)條達(dá)及正常疏泄功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“女子二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下”;繼之胎孕十月娩出,乳汁如期而至,皆為女子之自然生理規(guī)律,這些依賴于肝氣疏泄的調(diào)控作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明,肝疏泄功能對(duì)機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫具有重要調(diào)節(jié)作用。近代婦科名家羅元愷總結(jié)提出了女子的“腎—天癸—沖任—子宮”生殖軸。肝經(jīng)內(nèi)聯(lián)此軸,決定了肝對(duì)這個(gè)生殖軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)的調(diào)控是非常重要的。肝氣的調(diào)暢作用是人體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫等整體調(diào)控系統(tǒng)之首要。其次從肝與女子的病理特點(diǎn)上來(lái)看,《女科經(jīng)綸》云:“百病皆生于氣,而于婦女尤為甚。”又云:“婦人以血為本,婦人從于人,凡事不得行,每致憂思忿怒,郁氣思多。”說(shuō)明女性先天易抑郁,常罹患?xì)庥糁??！兜は姆āち簟分赋?“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉?！备螢閯偱K,其性最易動(dòng)蕩,情緒激動(dòng)則勃然大怒,所欲不遂則抑郁不樂,故易郁易怒可視為婦人的性格特點(diǎn)。七情致病首先傷肝,王孟英曾言:“七情之病,必從肝起?！备螢閷④娭?最惡抑郁,肝之疏泄不及,肝氣郁結(jié),諸病叢生。肝氣郁久又可化熱、化火、生風(fēng),也可出現(xiàn)疏泄太過(guò)。女子以肝為先天,肝的病理變化對(duì)婦科疾病的影響也尤為突出。女子特殊的病理特點(diǎn)易致肝生理功能失常?！案涡杂?肝病易郁”,肝氣郁滯證是肝病最常見的證候之一,也是形成其他肝病證候的病理基礎(chǔ),如肝氣上逆、肝火上炎、肝血瘀阻、肝經(jīng)濕熱等。另外,肝氣郁滯還可導(dǎo)致濕郁、痰郁、食郁等?！案蝿傁踩?肝陰易虛”,決定了養(yǎng)肝柔肝為治肝之必需。肝為剛臟,非柔潤(rùn)不和。肝藏陰血,其體陰柔,其用陽(yáng)剛,故謂肝體陰而用陽(yáng)。但是肝用陽(yáng)必須靠體陰的滋養(yǎng),才能發(fā)揮其正常的生理作用,即所謂的陰陽(yáng)調(diào)和,剛?cè)嵯酀?jì)。從肝經(jīng)循行部位看,“肝脈繞陰器,抵少腹,夾胃貫膈布胸脅,經(jīng)乳頭上巔頂”。因此,前陰、少腹、乳房、胃等部位的疾病與肝有密切的聯(lián)系。二、“柔肝以養(yǎng)肝之體”肝病治法最早可追溯到內(nèi)經(jīng)時(shí)代?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·藏氣法時(shí)論》中曰:“肝苦急,急食甘以緩之?！斡?急食辛以散之,用辛補(bǔ)之,酸瀉之。”甘緩、辛散、酸瀉“治肝三法”成為后世眾多治肝法之始祖。疏肝法首方當(dāng)屬漢代張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中的四逆散,治療少陰四肢逆冷證候。柔肝法以芍藥甘草湯為代表方,主治“肝陰不足不能濡養(yǎng)筋脈引起的手足攣急疼痛”,本方柔肝和脾,滋陰養(yǎng)血,緩急止痛。葉天士認(rèn)為“養(yǎng)肝之體,即可以柔肝之用”。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之治則,其代表方劑為一貫煎,方中用北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞子、炙甘草甘味藥柔肝養(yǎng)血和陰。宋代《太平圣惠和劑局方》的逍遙散,為柔肝與健脾合用,是治療肝郁脾虛的常用方。明代繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中把柔肝法作為治療吐血的要法之一。清代葉天士提出“肝為剛臟,非柔潤(rùn)不能調(diào)和”的學(xué)說(shuō),提出了柔肝三法,分別為柔肝解郁法、柔肝通絡(luò)法、柔肝舒筋法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,婦女氣血失調(diào)為其發(fā)病的重要原因,其中肝之疏泄失常,氣機(jī)郁滯為婦科最主要的因素。此外,女體屬陰,血常不足,心神柔弱,不耐情傷,生理變化之時(shí)更易情志內(nèi)傷,多思、多慮、多郁,正如前人所說(shuō)“體本嬌柔,性最偏頗”。臨證解郁多用疏肝理氣法,但如果患者素稟陰虛之質(zhì),或郁久化熱傷陰者,再用疏理,以疏理之藥多香燥,往往出現(xiàn)愈疏愈郁,而柔肝解郁法即為有效良法。后人多不知之,而臨床使用確有良效。肝體陰而用陽(yáng),性剛而喜柔,肝之體以陰為養(yǎng),以柔為生,在病理變化中常以陰虧血虛為多。肝體陰指肝藏血,以制約肝的陽(yáng)氣升騰,勿使過(guò)亢,主濡養(yǎng)頭目及四肢;用陽(yáng)指正常的肝氣和肝陽(yáng)是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力。肝臟以上生理病理特點(diǎn)決定了柔肝法為中醫(yī)肝病治療中不可或缺的治法。亦如《類證治裁》所說(shuō):“肝病用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和?！比B(yǎng)血柔肝以養(yǎng)肝郭教授認(rèn)為治療婦人肝郁與男子有別,男子肝郁可疏肝,婦人則首推柔肝。婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)傷于血,陰血不足不能濡養(yǎng)肝木,肝失疏泄,遇不悅、心煩、抑郁等癥隨之而起,木郁化火,陰虛陽(yáng)亢,肝陽(yáng)上亢,則肝陰易傷,陰不制陽(yáng),形成惡性循環(huán)。結(jié)合現(xiàn)代婦女因社會(huì)、家庭、工作環(huán)境等各種壓力等特點(diǎn),加之生理性周期氣血易波動(dòng)的特點(diǎn),情緒易激動(dòng),情志易憂郁,故女子更依賴于肝氣條達(dá)及肝血儲(chǔ)備正常,尤以中年婦女鑒于此,故治以調(diào)肝為主。所謂“柔肝勝于疏肝”,是在滋補(bǔ)陰血的基礎(chǔ)上柔養(yǎng)肝木,以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝為主,既補(bǔ)肝體,又助肝用,勝于辛散疏肝。葉天士說(shuō):“肝為剛臟,必柔以濟(jì)之,至臻效驗(yàn)耳”,又云“柴胡劫肝陰”。郭師認(rèn)為,疏肝之品多香燥,易耗傷陰血,若一味疏肝理氣,雖當(dāng)時(shí)癥狀緩解,用久則陰血更顯不足,肝失濡潤(rùn)則肝氣易郁,肝陰不足易致肝陽(yáng)上亢。雖《本草綱目》謂香附“氣病之總司,女科之總帥也”,一般認(rèn)為香附是調(diào)經(jīng)之要藥,但香附辛味甚烈,香氣頗濃,又易傷陰、耗散元?dú)?張錫純謂之“傷血甚于水蛭”,臨證必須慎重,不易多用、久用。郭教授認(rèn)為逍遙散、一貫煎是養(yǎng)血柔肝的代表方劑,用治婦女肝郁,屢獲效驗(yàn)。肝郁血虛常選用逍遙散加減,該方以柔肝解郁、健脾和營(yíng)為主。雖為肝郁而設(shè),其中僅柴胡一味疏肝;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,以大劑白術(shù)、茯苓、炙甘草、煨姜健脾和胃,配以少量薄荷辛散、使木氣得伸,土也得滋,無(wú)燥枯之患,木達(dá)脾升,諸郁自已,體現(xiàn)了養(yǎng)血柔肝之意。郭師依據(jù)逍遙散的立意,臨證時(shí)靈活變通,健脾之品可隨證加入黨參、黃芪、黃精、山藥等,養(yǎng)血之品可隨證加入熟地黃、何首烏、枸杞子等。一貫煎以滋陰養(yǎng)血柔肝為主,重在治療肝腎陰虛、肝氣橫逆之證。于大量滋陰養(yǎng)血之生地黃、麥冬、沙參、當(dāng)歸、枸杞中,少佐川楝疏理肝氣、以調(diào)肝木之橫逆,能順其調(diào)達(dá)之性。川楝雖有“苦燥傷陰”之說(shuō),但若配在滋陰養(yǎng)血為主的方藥中,卻無(wú)傷陰之害。故王孟英說(shuō):“理氣不可徒以香燥也,蓋郁怒為情志之火,頻服香燥,則營(yíng)陰愈耗矣”。郭師臨床應(yīng)用一貫煎治愈許多疑難雜癥,如神經(jīng)厭食性閉經(jīng),經(jīng)行口糜、產(chǎn)后身痛、經(jīng)行吐衄、慢性牙齦膿腫等。四、貫部分—典型病例患者,女,19歲,因“閉經(jīng)半年余”于2012年3月26日初診。既往月經(jīng)規(guī)律,14歲初潮,26~30d一行,行經(jīng)4~5d,量偏少,色紅夾血塊,時(shí)有痛經(jīng),經(jīng)前乳脹,白帶量少。自訴近1年節(jié)食減肥,起初減肥效果明顯,無(wú)明顯不適。3月后出現(xiàn)厭食、消瘦,胸悶煩躁,口干,脫發(fā),繼而閉經(jīng),白帶量極少。就診時(shí)見患者骨瘦如柴,第二性征消失,面黃發(fā)稀,神情憂郁,寡言煩躁。觀舌質(zhì)嫩紅,苔少裂紋,脈象沉細(xì)弦。郭師辨證屬肝腎陰虛,血燥氣郁,以一貫煎加味以滋陰養(yǎng)血柔肝。處方:沙參15g,麥冬15g,熟地黃15g,當(dāng)歸12g,枸杞子15g,川楝子10g,山藥15g,生白術(shù)20g,玉蝴蝶10g,白芍15g,炙甘草10g。二診時(shí)患者已思進(jìn)食,效不更方,治療1月后,食欲大增,體重漸恢復(fù),面色見潤(rùn)。原方酌加養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品:何首烏15g,仙靈脾15g,治療3個(gè)月,患者經(jīng)血來(lái)潮。此患者為神經(jīng)性厭食性閉經(jīng),由于極度營(yíng)養(yǎng)不良,致生殖軸功能失調(diào),出現(xiàn)閉經(jīng)、厭食、極度消瘦、神經(jīng)敏感、憂郁不安、煩躁。辨證為肝腎陰虛、肝郁氣滯之證。因肝氣橫逆犯脾,脾失運(yùn)化,故出現(xiàn)厭食;氣血生化乏源,則出現(xiàn)血枯閉經(jīng);氣血乏源,肝陰不足,肝體失養(yǎng),肝用過(guò)度,故加重厭食。治法為滋陰養(yǎng)血,柔養(yǎng)肝木,以馴其剛悍之氣,脾胃運(yùn)化正常,納食有增,氣血得復(fù),則經(jīng)血自行。故《沈氏女科輯要箋正》說(shuō):“柳州此方,原為肝腎陰虛,津液枯涸,血燥氣滯變生諸證者設(shè)法。凡脅肋脹痛,脘腹撐,純是肝氣不疏,剛木恣肆為