甲狀腺疾病 完整版

頸部腫塊分類：1炎癥

2腫瘤：原發(fā)性繼發(fā)性

3先天性畸形1頸部腫塊的診斷1病史：先天性—兒童，惡性—短，進(jìn)行性炎性—更短，局部疼痛2體檢：局部體檢頭頸部其它器官檢查全身檢查3化驗及影象學(xué)檢查4病理檢查2頸部各區(qū)常見腫塊部位單發(fā)多發(fā)頜下頦下區(qū)頸部正中區(qū)頸側(cè)區(qū)鎖骨上窩頸后區(qū)腮腺區(qū)頜下腺炎，頦下皮樣囊腫甲狀腺舌管囊腫、甲狀腺疾病胸骨咽管囊腫、囊狀水瘤、頸動脈瘤，血管瘤纖維瘤、脂肪瘤腮腺炎、腮腺混合瘤或癌急、慢性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)炎、結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)核急慢性淋巴結(jié)炎3幾種常見頸部腫塊1慢性淋巴結(jié)炎：略硬但光滑，可動，可輕度壓痛或不適。本身不需治療。必要時切除活檢。2轉(zhuǎn)移性腫瘤：85%原發(fā)灶在頭頸，鼻咽和甲狀腺癌最多。消化系統(tǒng)腫瘤——左鎖骨上窩。起初單發(fā)無痛可動，很快多個，固定，可局部或放射痛。3惡性淋巴瘤：首先一/雙側(cè)頸側(cè)區(qū)，散在稍硬無痛可動，以后粘連成團(tuán)，生長迅速。其它部位淋巴結(jié)大，高熱。確診靠病理。4甲狀腺舌管囊腫/瘺：頸前區(qū)中線上，界清光滑無痛，隨吞咽和伸舌移動。456甲狀腺疾?。═HETHYROIDDISEASES）

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導(dǎo)言（Introduction）單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）甲狀腺炎（Thyroiditis）甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism）甲狀腺腫瘤（Neoplasmofthethyroid）910解剖（Anatomy）1

位置和結(jié)構(gòu)：左右兩葉，甲狀軟骨下方，氣管兩旁，中間為峽部，錐體葉被膜：固有被膜，外科被膜正常30克，不易看到和摸到112血供：甲狀腺上動脈—頸外動脈甲狀腺下動脈—鎖骨下動脈甲狀腺最下動脈—主動脈弓動脈之間及與咽喉部氣管、食管間廣泛交通支甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈—無名靜脈頸內(nèi)靜脈123淋巴回流：主要到沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)下部—氣管旁、前淋巴結(jié)—縱隔淋巴結(jié)134周圍神經(jīng)：喉上神經(jīng)—內(nèi)支喉黏膜，外支環(huán)甲肌喉返神經(jīng)—聲帶運動迷走神經(jīng)14單純性甲狀腺腫1．發(fā)病率：4.2%（女/男：6.4%/1.2%）2．病因：

（1）碘缺乏：主要原因。（2）需甲狀腺素量增加：青春期、妊娠期及絕經(jīng)期婦女（3）合成分泌障礙：硫脲類，磺胺類

Thyroxine↓→TSH↑→增生初期：彌漫性（diffuse）后期：結(jié)節(jié)性(nodular)，囊性變，纖維化及鈣化15Nodulargoiter16173．臨床表現(xiàn)BMR（脈率+脈壓-111）：正常（±10%）甲狀腺腫大及壓迫癥狀：壓迫氣管：移位、氣管軟化壓迫食管：吞咽不適壓迫頸深部大靜脈：頭頸部血液回流障礙壓迫神經(jīng)：聲嘶，Hornersyndrome（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）囊內(nèi)出血：突然增大，疼痛甲亢、惡變:4~7%184．治療原則：(1)青春期、妊娠等生理性：碘(2)25歲以前：甲狀腺片/左甲狀腺素，

3~6個月(3)手術(shù)及指征：壓迫、胸骨后、巨大、甲亢、癌變時，大部分或部分切除192021甲狀腺炎（Thyroiditis）1亞急性甲狀腺炎：DeQuervain甲狀腺炎或巨細(xì)胞性（肉芽腫性）甲狀腺炎病因：病毒感染，常繼發(fā)上呼吸道感染后表現(xiàn)：迅速腫大，疼痛，波及耳、枕部化驗：BMR↑，T3、T4↑，攝碘量下降治療：皮質(zhì)激素1~2月，可加甲狀腺素復(fù)發(fā)后放療?？股?zé)o效222

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：Hashimoto發(fā)病率最高，甲狀腺腫合并甲低最常見病因病因：自身免疫性疾病表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性腫大，對稱，質(zhì)硬，多伴甲減。頸淋巴結(jié)多不腫大，可癌變。早期可并發(fā)甲亢。病變局限于固有膜內(nèi)，不粘連化驗：BMR下降，攝碘率下降，TGA、TPA+治療：甲狀腺素，一般不手術(shù)。明顯壓迫或不除外惡變時手術(shù)

233慢性纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎）表現(xiàn)：甲狀腺漸大，常于一側(cè)，表面不平，質(zhì)硬似鐵。病變常侵出固有膜，粘連重，常累積喉返。甲功常減退，頸部淋巴結(jié)不大。診斷：不易與癌鑒別治療：潑尼松效果不持久呼吸困難時楔形切除峽部24甲亢的外科治療（Surgicalmanagementofthehyperthyroidism）

25261病因：原發(fā)性：自身免疫病2臨床表現(xiàn)：甲狀腺：彌漫性增大，一般不壓迫自主神經(jīng)系統(tǒng)：急噪、易激、失眠、多汗、手顫眼睛：雙側(cè)突出、眼裂增寬、瞳孔散大。與甲亢程度無關(guān)循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、脈快，嚴(yán)重時心率失常BMR：顯著增高。+20~30%輕度；+30~60%中度

>+60%重度消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)但消瘦，頑固腹瀉27

3診斷：BMR：有誤差，不適用于心率失?；颊呒谞钕贁z131I率測定：2h>24%，或24h>50%，且吸碘高峰前移血清T3及T4測定：肯定價值，T3更敏感其它：TRH興奮試驗陰性284手術(shù)適應(yīng)癥：（1）繼發(fā)甲亢（SecondaryHyperthyroidism）（2）高功能腺瘤（toxicadenoma）（3）原發(fā)甲亢（Primaryhyperthyroidism）

中度以上大、壓迫，胸骨后抗甲狀腺藥物或131I不能控制或復(fù)發(fā)妊娠早、中期(前4-6個月)具有指征者亦應(yīng)手術(shù)晚期可待分娩后手術(shù)295禁忌癥（1）青少年（2）癥狀輕（3）嚴(yán)重疾病306術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前檢查：頸部軟組織片，心臟檢查，喉鏡，BMR，血Ca、P及AKP（2）術(shù)前藥物準(zhǔn)備：

方案：a抗甲藥物→→改用碘→→手術(shù)b碘→→控制→→手術(shù)

未控制：+抗甲藥→→單獨碘→→手術(shù)

c心得安（或加碘）：20-60mg/q6h，4~7日控制后手術(shù)

B

制劑及劑量：復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液）

a5~10滴/次，3次/日

b3滴/次~16滴/次，3次/日(不能耐受碘者)（3）控制的標(biāo)準(zhǔn)：睡眠好，體重增，HR＜90次/分BMR＜+20%控制1~2周2~3周控制1周317術(shù)中術(shù)后注意事項：麻醉：一般頸叢；氣管受壓軟化者全麻保護(hù)喉上神經(jīng)：緊貼上極處理上極血管保護(hù)喉返神經(jīng)：結(jié)扎下動脈遠(yuǎn)離腺體背面，靠近頸總動脈，游離出喉返腺體切除：80~90%，包括峽部。殘留如拇指末節(jié)大小（3~4克）。保留腺體背面嚴(yán)密止血，放置引流24~48小時術(shù)后：減碘，氣管切開包，觀察生命體征328術(shù)后并發(fā)癥：（1）呼吸困難和窒息：出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷（2）喉返神經(jīng)損傷：單側(cè)聲嘶（3）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)支嗆咳，外支環(huán)甲肌癱瘓（4）手足搐搦：甲狀旁腺受損—血鈣下降33（5）甲亢危象（Thyroidcrisis）術(shù)后12-36小時內(nèi)P＞120次/分、T＞39℃、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐腹瀉原因：aCA受體增加及CA釋放增多

b腎上腺皮質(zhì)功能不全c血清游離T3、T4增加

治療：a對癥：鎮(zhèn)靜、吸氧、降溫、糾心衰b抑制甲狀腺素生成和釋放：

c降低周圍組織對甲狀腺素—CA的反應(yīng)

d激素

34（6）復(fù)發(fā)：4-5%，術(shù)后2~5年（7）術(shù)后惡性突眼（Exophthalmos）

輕度者一年內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)加重疼痛，畏光，角膜潰瘍，失明（8）甲狀腺功能減退（Hypothyroidism）

切除過多，血供不足粘液水腫甲狀腺制劑35甲狀腺腫瘤良性：甲狀腺腺瘤惡性：甲狀腺癌

惡性淋巴瘤3637甲狀腺瘤（Thyroid

Adenoma）病理：分為濾泡狀和乳頭狀囊性，前者多表現(xiàn)：＜40歲女性多，單發(fā)，軟，多無癥狀，后者可出血鑒別：通過地點、數(shù)目及包膜區(qū)別于結(jié)甲治療：癌變率10%，甲亢可能20%早期切除，連同周圍1cm正常組織，術(shù)中冰凍38甲狀腺癌（Thyroid

carcinoma）

391．病理分型：1）乳頭狀腺癌（Papillaryadenocarcinoma）起源濾泡上皮。占成人60%兒童全部。低惡性，年輕女性多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，發(fā)生早，預(yù)后好。2）濾泡狀腺癌（Follicularadenocarcinoma）起源濾泡上皮。占20%，中度惡性，中年人多，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，1/3血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差403）未分化癌（Undifferentiatedcancer）10-15%，惡性最高，老年人多，發(fā)展迅速，早期淋巴及血運轉(zhuǎn)移。平均3~6個月4）髓樣癌（Medullarycarcinoma）5-10%，濾泡旁細(xì)胞（c細(xì)胞），中度惡性，分泌降鈣素，5-羥色胺，早期區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較1）差較3）好惡性淋巴瘤：5%，無包膜，多見于老年女性。惡性高。41四種甲狀腺癌的比較類型起源比例年齡特性轉(zhuǎn)移預(yù)后乳頭狀濾泡上皮成人60%兒童全部30-40緩慢，低惡LN為主血行少較好濾泡狀濾泡上皮

20%約50較快，中惡1/3血行較差未分化10-15%老年迅速，最惡早期即LN，血行很差3-6月髓樣癌濾泡旁C5-10%類癌綜合征，中惡較早區(qū)域LN，可血運比乳頭差比未分化好422．臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬而固定，表面不平1）乳頭狀及濾泡狀：＜40歲，逐漸出現(xiàn)癥狀，壓迫癥狀，Hornersign，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至扁骨、肺432）未分化癌：短期內(nèi)迅速出現(xiàn)：結(jié)節(jié)明顯增大，質(zhì)硬，腺體上下移動減少3）髓樣癌：常有家族史，血鈣降低，腹瀉，臉面潮紅，心悸，合并其它內(nèi)分泌腫瘤（MENII）443．診斷：（1）病史：兒童結(jié)節(jié)，成年男性單發(fā)實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)突然增大，兒童期頸部放療史（2）體檢：單個結(jié)節(jié)：4~5%惡性

（3）B超：砂粒樣鈣化

（4）同位素：10~20%冷結(jié)節(jié)為惡性

（5）頸部X線：氣管受壓，鈣化（6）CT、MRI：局部侵犯，轉(zhuǎn)移灶（7）細(xì)針穿刺活檢，切除活檢454．鑒別診斷：

1）亞急性甲狀腺炎2）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎3）乳頭狀囊腺瘤，囊內(nèi)出血465．治療：手術(shù)切除為主1）乳頭狀癌：單側(cè)：一側(cè)全切＋對側(cè)大部/全＋峽部雙側(cè)：雙側(cè)全切＋峽部術(shù)后服甲狀腺素沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不清掃。出現(xiàn)淋巴結(jié)后再清掃，效果仍好放射碘不敏感472）濾泡狀癌：無論單雙側(cè)：雙側(cè)＋峽部全切如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則多有血行轉(zhuǎn)移，清掃無益3）髓樣癌：雙側(cè)腺體＋峽部＋淋巴結(jié)清掃4）未分化癌：確診后，放療5）合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者：患側(cè)腺體＋患側(cè)淋巴結(jié)清掃＋對側(cè)腺體后，放射性碘治療或甲狀腺制劑

6）惡性淋巴瘤：放療48

甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別

惡性良性年齡兒童（50%）青壯年性別男＞女病程快慢表面結(jié)節(jié)狀光滑質(zhì)地硬軟或囊性活動度小大數(shù)量單發(fā)多發(fā)淋巴結(jié)腫大常無腫大鈣化多，砂粒狀少，片狀壓迫多