核安全工程師-核安全案例分析核技術應用案例

核安全工程師-核安全案例分析核技術應用案例[問答題]1.137Cs源跌落破損污染事件背景材料：60年代初，某研究院的劑量儀表刻度人員在辦公樓的地下室進行60Co和137Cs（江南博哥）源的活度對比試驗（此時劑量儀表刻度室尚未建成），在做完60Co源的試驗后，開始用137Cs源進行試驗。由于對137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒有進行冷試驗，所以試驗條件準備是不充分的。在調整137Cs源到刻度儀器的距離時，因為137Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動，導致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗工具和工作人員的鞋子污染，試驗人員的走動又擴大了污染范圍。事件發(fā)生后，當即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設鉛屏蔽層等去污和防護措施。經(jīng)查對源說明書，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時的源活度為1.85×108Bq，試驗時源活度約為1.76×108Bq，約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上。問題：<1>.從事劑量儀表刻度工作應具備哪些必要條件？<2>.當發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應該采取哪些措施？正確答案：<1>.（1）有專用的劑量儀表刻度室；（2）有安全操作規(guī)程；（3）工作人員熟悉刻度源的性能指標和物理狀態(tài)；（4）進行必要的冷試驗；（5）制定事故應急預案。<2>.當發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應該啟動事故應急預案，迅速報有關行政主管部門，確定污染范圍和污染程度，禁止無關人員進入污染區(qū)，進行污染處理，處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進行處置。[問答題]2.226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料：60年代初，某研究院工作人員在既沒有通知安防部門，也沒有采取任何防護措施的情況下，徒手將長期私自存放在其330辦公室的若干個放射源包裝打開，將3個226Ra源轉移到鉛罐內。3日后，在安防部門進行普查時，發(fā)現(xiàn)當事人辦公室的地面、室內用品和用具、門口走廊地面及當事人和其他在場人員均有不同程度的α放射性污染。同時由于人員的走動，污染還被擴散到了其它房間。事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴大，將源密封后轉移到安全地方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負責污染測量、去污等事宜。事件后的測量表明，在330辦公室門窗打開，房間自然通風的條件下，放射性氣溶膠的總α濃度為2.1Bq/m3，總β濃度為3.1Bq/m3；當事人手部α污染最高可達1.7×102Bq/cm2；整個事件的放射性污染總量約3.7×107Bq，面積達100m2。問題：<1>.如何安全貯存、保管和使用放射源？<2>.放射源轉移時，應采取哪些防護措施？<3>.發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴散？正確答案：<1>.（1）要有專用的放射源貯存庫，并實行雙人雙鎖制度；放射源由專人負責，統(tǒng)一管理。（2）制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。（3）建立放射源臺帳，定期清查，作到帳物相符。<2>.（1）操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認包裝的密封性能良好后，才能進行轉移。（2）在密封室內（手套箱、通風柜或熱室等）進行放射源的轉移。（3）采取必要的輻射防護措施，盡量縮短操作時間，減少人員的受照劑量。（4）放射源轉移完成后，對工作場所進行表面污染監(jiān)測。<3>.（1）確定污染范圍和污染程度，禁止人員進入污染區(qū)。（2）將放射源進行密封處理后轉移到安全地點貯存，以切斷污染源。（3）在專業(yè)人員和有關行政主管部門指導下進行污染測量、去污和放射性廢物處置。（4）對能產(chǎn)生放射性氣體的放射源（如226Ra源），將污染房間封閉，防止污染擴散。[問答題]3.河南省杞縣某輻照裝置卡源事件事件經(jīng)過與處理地點：河南省杞縣某輻照廠裝置：靜態(tài)堆碼式輻照裝置1座，建于1997年，設計30萬居里，實際14萬居里。經(jīng)過：2009年6月7日無視華北站限期整改，繼續(xù)輻照貨物。因堆放過高，發(fā)生大面積倒塌，發(fā)生了卡源故障。6月14日，輻照室內的辣椒粉由于放射源的長時間照射，發(fā)生冒煙自燃。在消防及環(huán)保部門采取灌注水等措施后，引燃物于當晚24時得到控制。7月17日，由于謠傳鈷-60將于15：00爆炸，當?shù)匾恍┤罕娨蛉狈椛浒踩R、聽信謠傳而恐慌外逃。事件后果此次卡源事件具有“非事故級別、次生后果大、輿論影響廣、歷經(jīng)時間長等特點。事件本身沒有發(fā)生放射性泄露、沒有發(fā)生放射性環(huán)境污染、沒有人員超劑量限值照射、更沒有人員因輻射受到健康傷害。該輻照企業(yè)關停。正確答案：事件原因分析事件的直接原因：①無視整改要求，不顧安全隱患，突擊進行輻照加工。②業(yè)主單位缺乏安全意識，違規(guī)操作，碼放貨物過高，應急準備不足。③卡源事件演變導致為一個公眾恐慌事件，直接原因是由于一些網(wǎng)絡謠言和不實信息的傳播。事件的根本原因：①該輻照裝置裝置設計、建造不規(guī)范。設備老化，檢修更新不及時。②企業(yè)管理人員安全知識匱乏，安全觀念淡漠；缺乏專業(yè)技術人員，卡源故障發(fā)生后，業(yè)主單位束手無策。③公眾核與輻射知識匱乏；相關部門沒有針對網(wǎng)絡謠言和媒體的不科學言論進行及時的關注和引導。經(jīng)驗教訓輻照裝置卡源事件本身屬于純技術問題，算不上輻射事故。卻最終引發(fā)了社會問題。①核與輻射安全問題具有高度的社會敏感性。②部分輻照裝置在其固有安全性、設計建造、運營管理不到位。③事件處置的信息公開；科普知識宣傳、輿情引導等方面需要進一步加強和改進之處。[問答題]4.山東濟寧某輻照廠人員受超劑量照射死亡事故2004年10月21日下午5時30分，山東省濟寧市××輻照廠發(fā)生兩名工作人員受到超劑量照射事故。事故基本情況該輻照廠位于濟寧市，是一私營企業(yè)，始建于1994年，為自行建造的靜態(tài)堆碼式輻照裝置，輻照源為鈷-60，1994年加源7.2萬居里，1999年5月又加源4.4萬居里，事故時活度為3.8萬居里。2004年10月21日下午，由于該輻照裝置的鐵網(wǎng)門安全聯(lián)鎖、降源限位開關、踏板降源裝置、三道防人員誤入輻照室的光電聯(lián)鎖等六個安全裝置及拉線開關全部失靈，放射源未正?；芈涞骄掳踩恢?，2名工作人員未經(jīng)監(jiān)測進入輻照室工作。待發(fā)現(xiàn)撤出輻照室時，兩名工作人員前后受照時間達10分鐘左右，受照人員距離放射源約0.8～1.7米，造成兩人受超劑量照射。受照后不久便出現(xiàn)嘔吐癥狀，受照劑量較大者目前全身紅腫、口干、腹部疼痛、視物不清，白細胞下降明顯，后搶救無效死亡。正確答案：事故發(fā)生原因：<1>.輻照裝置未按國家標準《γ輻照裝置設計建造和使用規(guī)范》的要求設計，達不到安全要求，在安全聯(lián)鎖裝置失效、人員誤入等意外情況發(fā)生時，放射源不能自動回落到井下安全位置。<2>.運營單位管理不嚴，規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全。<3>.操作人員缺乏必要的安全防護知識，違章操作，進入輻照室前未進行劑量監(jiān)測，未攜帶劑量報警儀和便攜式劑量率監(jiān)測儀。處理情況：責令該輻照廠停止生產(chǎn)，查封輻照室，并吊銷其放射性同位素工作許可證，并依法查處責任人。我國目前約有130家使用γ輻照裝置的單位，其中一些小型輻照裝置（設計裝源活度小于30萬居里）始建于上世紀70年代初期，設計理念和安全要求不能滿足現(xiàn)有國家標準的要求，存在大量安全隱患。為防止類似事故的發(fā)生，各輻照加工單位應對照國家法規(guī)標準，加強對裝置安全性能的自我評估，加強對安全聯(lián)鎖裝置和防護、監(jiān)測設備的檢修維護，加強對工作人員的培訓，提高安全意識和業(yè)務水平。[問答題]5.山西省亨澤輻照科技有限公司人員受超劑量照射事故2008年4月11日，山西省亨澤輻照科技有限公司的輻照裝置由于違規(guī)操作導致五人受到超劑量照射事故。事故基本情況2008年4月11日下午13：40左右，山西省亨澤輻照科技有限公司發(fā)生一起超劑量照射事故，事故放射源為鈷-60，活度為1.7萬居里。由于違規(guī)操作不滿足安全要求的輻照裝置，山西省亨澤輻照科技有限公司5名工作人員在未將放射源降至安全位置的情況下，攜帶劑量儀（后經(jīng)調查，該儀表不能正常使用）進入輻照室工作，受到超劑量照射。中國輻射防護研究院對5名受照人員佩帶的個人計量計進行了檢測，其中4人檢測初步結果分別為1號11.2Gy、2號12.0Gy、3號1.9Gy、4號1.2Gy。5號由于個人計量計在檢測時測量儀靈敏度設置不恰當，導致讀數(shù)超出儀器的測量上限，無法讀出數(shù)據(jù)，推估該人所受劑量與3號相仿。事故應急及救援情況事故發(fā)生后，5名受照人員立即被送往當?shù)蒯t(yī)院進行救治，次日凌晨即轉送至中國人民解放軍第307醫(yī)院診治。我部接到報告后立即啟動輻射事故應急預案和實施程序，盡全力配合衛(wèi)生部門搶救受照人員的同時立即展開事故調查。307醫(yī)院對5名受照人員生物劑量進行了檢測估算，綜合5人個人計量計檢測結果、生物劑量和臨床表現(xiàn)實施了針對性治療。5人的診斷結果及治療情況為：1號受照人員受照劑量約為12～16Gy，診斷為腸型急性放射病，2008年6月12日經(jīng)搶救無效死亡；2號受照劑量約為3～5Gy，診斷為重度骨髓型急性放射病，經(jīng)治療于2008年7月5日出院；3號和4號受照劑量約為2～4Gy，診斷為中度骨髓型急性放射病，經(jīng)治療于2008年6月12日出院；5號受照劑量約為2～4Gy，診斷為中度骨髓型急性放射病，并發(fā)全身紅皮病及白血病，經(jīng)治療于2009年3月20日出院，回當?shù)蒯t(yī)院休養(yǎng)治療。醫(yī)院將對出院后的受照人員進行跟蹤回訪。正確答案：事故原因分析：調查表明，造成這起事故原因是事故單位嚴重違反國家法規(guī)和標準。2005年4月至2007年12月原國家環(huán)?？偩趾蜕轿魇…h(huán)保局多次到現(xiàn)場對該單位的輻照裝置進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查，并對輻照裝置存在的安全隱患提出整改要求，并明確要求發(fā)生事故的舊輻照裝置停業(yè)，實施退役。該單位在明知輻照裝置的安全系統(tǒng)不滿足要求，不具備開展輻照生產(chǎn)的基本安全條件，為追求經(jīng)濟利益而擅自重新啟用已承諾停用的舊輻照裝置，且工作人員不按法規(guī)要求，進行劑量儀表檢驗，使用了損壞的劑量儀表，致使發(fā)生5名人員受到超大劑量輻射照射，其中1人死亡，4人患放射病。處理情況：環(huán)保部對此次事故進行了調查，責令山西省亨澤輻照科技有限公司停止其所有輻照裝置的運營；吊銷該公司的《放射工作衛(wèi)生許可證》；責令該公司立即對舊輻照裝置實施退役，并將廢舊放射源妥善處理；對該公司處以20萬元的罰款；責令該公司承擔所有事故處理費用、受照人員的醫(yī)療費用，并承擔民事責任，并依照有關法律法規(guī)對責任人進行了查處。[問答題]6.天津市×××公司輻照裝置卡源事件2008年8月25日上午，天津市×××公司（以下簡稱“A公司”）的輻照裝置運行時發(fā)生卡源事件。A公司和北京×××公司（以下簡稱“B公司”）在輻照裝置運行及故障排除過程中存在嚴重違規(guī)和違法行為。事件基本情況：A公司在輻照裝置日常運行中缺乏對設備的維護與檢修，傳送裝置貨柜運行中的實際裝貨量遠遠超出其設計能力。2008年8月25日，該公司在運行和故障排除過程中違反操作規(guī)程，發(fā)生貨柜門彈開致使護源板變形，而導致源架無法降至水下貯存位的卡源事件。事件發(fā)生后，我部北方核與輻射安全監(jiān)督站立即要求A公司盡快制定故障排除方案，報經(jīng)我部審查認可后組織實施。但A公司未經(jīng)我部批準，擅自采取報批方案之外的行動，反復拉動迫降重錘敲擊板源架，使放射源降至水下貯存位。A公司采取的行動極有可能造成永久性卡源，且該方案可能造成環(huán)境污染和人員受照，而導致嚴重后果。A公司未經(jīng)批準，擅自將輻照裝置的經(jīng)營運行委托給B公司。經(jīng)核實，B公司持有環(huán)境保護部頒發(fā)的輻射安全許可證，許可種類和范圍為銷售Ⅰ～Ⅴ類放射源。該公司無Ⅰ類放射源使用許可，不得從事輻照裝置操作、運行。正確答案：處理情況：鑒于A公司和B公司存在嚴重違規(guī)和違法行為，但此事件尚未造成環(huán)境污染和人員傷害，且B公司在事發(fā)后已按要求終止經(jīng)營運行A公司輻照裝置。我部對A公司違規(guī)操作輻照裝置，B公司不按許可范圍開展放射源使用活動進行通報批評。責令A公司對其管理體系、規(guī)章制度、安全聯(lián)鎖系統(tǒng)等進行全面整改，整改后經(jīng)環(huán)境保護部驗收合格方能將輻照裝置投入運行。各涉源單位嚴格遵守《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》和有關放射源安全管理的法規(guī)和標準，依法使用放射源，落實責任制，確保放射源使用安全。[問答題]7.南京γ探傷放射源丟失事故時間：2014年5月丟失放射源：銥-192探傷源出廠活度為100Ci，事故發(fā)生時活度為26Ci。事故發(fā)生過程2014年5月7日凌晨3點，該公司2名無證探傷人員違反操作規(guī)程，導致放射源脫落。探傷完畢，沒有再做進一步檢查確認，請示領導得到允許后離開現(xiàn)場。5月7日上午8：00左右，王某發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側口袋。11：30下班后回家，放在自家后院雜物堆的一個編織袋中。5月7日晚上，2名操作人員再次來到該車間探傷。8日早上，發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光.聯(lián)系設備廠家前來維修后，8日傍晚確認放射源已丟失。探傷公司在現(xiàn)場尋找至5月9日凌晨，才開始向當?shù)毓膊块T及南京市保局報告。5月9日凌晨，江蘇省環(huán)保部門和環(huán)境保護部接到事故報告后，立即啟動輻射事故應急預案。派出技術專家趕赴南京參與事故應急及處理工作。事故發(fā)生過程5月9日上午，公安人員通過監(jiān)控錄像，將進入廠區(qū)的所有人員集中詢問。5月9日，王某打電話讓其妻子將編織袋轉移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6：00，王某得知有危害，將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。9：00左右，環(huán)保部門搜尋人員發(fā)現(xiàn)放射源的位置，并由公安部門對該區(qū)域進行控制，等待下一步的安全回收。5月10日下午18：00，現(xiàn)場應急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。事故結果共200多人接受現(xiàn)場流行病學調查。王某大腿局部受照劑量約31.2Gy，全身有效劑量約為1.52Gy左右。王某的妻子受照劑量約為50mGy左右，其父親家中11人小于1mGy，2人小于3mGy。工廠接觸者21人小于100mGy。本次事故定性為重大輻射事故。天津市環(huán)境保護局根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》對該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。正確答案：事故原因分析：本次事故是一起典型的由于公司違法雇傭無資質人員導致違規(guī)操作，管理層安全意識淡薄導致處置不當?shù)呢熑问鹿省Ｖ苯釉颍孩俨僮魅藛T在進行放射源回收時多次違反操作規(guī)程，缺乏必要常識。②該公司管理人員接到報告后，沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回儲存庫。根本原因：①公司弄虛作假，違法雇用無資質人員從事探傷作業(yè)。②公司管理人員安全意識和責任意識淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場負責人員擅離職守。③該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標準要求，安全文化缺失。經(jīng)驗教訓：①核技術利用單位要并牢記輻射安全主體責任，完善輻射安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。②核技術利用單位應加強從業(yè)人員管理，做好人員培訓工作嚴禁無證人員操作上崗。③配備專業(yè)人員進行場所限制區(qū)域的人員管理、場所輻射劑量水平監(jiān)測等安全相關工作。④定期對設備進行檢修與維護，禁止設備帶病使用。⑤通過提升完善設施的固有安全性，避免人為違規(guī)操作導致安全事故發(fā)生。[問答題]8.黑龍江某醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射事故事故經(jīng)過黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心1名藥劑師2010年一季度個人累計劑量當量為234.19mSV，二季度為48.20mSV，四季度為191.08mSV；1名物理師2010年一季度個人累計劑量當量為68.62mSV。事故結果事故導致2名工作人員受到超過年劑量限值的照射。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳組織對個人累計劑量超標的工作人員進行了詳細調查對該單位進行5萬元處罰并責令限期整改。正確答案：事故的直接原因：①該單位輻射安全設施未定期檢查維護，設備故障。②工作人員違反操作規(guī)程，在設備故障時，徒手操作。事故的根本原因：①該單位輻射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺失，未對放藥生產(chǎn)設備和輻射安全設施進行定期的檢修維護，設備發(fā)生故障后仍然帶病運行。②輻射工作人員安全意識淡薄，自我保護意識不強，違規(guī)操作。經(jīng)驗教訓：①單位應建立健全輻射安全設施維修維護制度和操作規(guī)程并嚴格落實，確保設備運行正常。②在發(fā)現(xiàn)安全防護設備故障時，應及時報告和檢修，重大維修后應進行相關輻射防護核實。③單位應加強安全防護培訓教育，增強工作人員輻射安全意識，培育良好的核安全文化。④嚴格落實個人劑量管理。[問答題]9.上海陸?；瘜W工程有限公司放射源被盜事故事故經(jīng)過2006年1月5日，該單位在某公司進行探傷作業(yè)，完成后將探傷機存放在倉庫內。第二天早晨發(fā)現(xiàn)被盜，并收到作案者發(fā)來的敲詐短信，但該單位未向環(huán)保等監(jiān)管部門報告。1月10日，此事件被上海市輻射環(huán)境監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)。上海市環(huán)保局隨即啟動應急預案，并同時將有關情況通知市公安局和市衛(wèi)生局。1月12日中午，作案者發(fā)短信稱將其扔進了位于金山漕涇滬杭公路、中一東路交界處的河中。經(jīng)過市政府有關部門的協(xié)調，當晚調用潛水員將被盜的γ射線探傷機打撈出。經(jīng)監(jiān)測確認，192Ir放射源仍在γ射線探傷機中，隨即連同探傷機被運送至上海市城市放射性廢物庫保存。事故結果作案者被公安部門抓獲并被判處5年有期徒刑。上海市環(huán)境保護局事后依法吊銷了上海陸?；瘜W工程有限公司的輻射安全許可證。正確答案：事故原因：①犯罪分子故意偷盜并實施敲詐勒索是造成事故的直接原因。②探傷工作人員違規(guī)作業(yè)，作業(yè)完成后將探傷機置于無人看守的臨時場所存放。③探傷單位沒有將探傷機丟失的情況及時上報。經(jīng)驗教訓：①放射性同位素使用單位應加強對員工的輻射安全培訓，強化法規(guī)意識和安全責任意識。②放射性同位素應單獨存放，存放場所入口處應當按照國家有關安全和防護標準設立防盜監(jiān)控措施。③貯存、領取、使用和歸還時，應當進行登記、檢查，做到賬物相符。發(fā)生事故時，應及時報告環(huán)保、公安和衛(wèi)生部門。[問答題]10.重慶南川放射源被盜后轉賣廢品收購站事故事故概況2004年“清查放射源，讓百姓放心”專項行動期間，南川市環(huán)保局在對企業(yè)申報的放射源進行核查時，發(fā)現(xiàn)南川某水泥廠因效益不好而停產(chǎn)，兩枚料位計所用的放射源閑置。9月16日上午，南川環(huán)保局對已停產(chǎn)的該水泥廠進行檢查，進一步核查閑置放射源的安全狀況時，發(fā)現(xiàn)一個料位計的放射源容器不見了。環(huán)保部門和該單位10余人迅速分頭尋找，把廠區(qū)搜尋了一遍，仍一無所獲。經(jīng)初步調查確認，該單位一枚料位計放射源遺失。因無放射源資料，根據(jù)公司知情人員回憶和環(huán)保局執(zhí)法人員當時對申報放射源的現(xiàn)場核查情況分析，該失蹤放射源為銫-137、出廠活度約1.11E+7Bq（0.3mCi），為Ⅴ類放射源。經(jīng)調查：2004年8月28日，南川市某中心學校一群初一學生溜進管理松懈的某水泥廠，在一堆廢鐵爛銅中發(fā)現(xiàn)一個圓柱型的金屬體，某學生撿拾該“廢鐵”并帶出廠區(qū)；隨后將其拿到鄰村余某處換得幾元錢。余某于兩天后將收得的廢金屬轉賣給廢舊物品回收老板黃某，黃某又將其賣給南川城郊一謝姓人員的廢鐵收購點。謝某將其胡亂丟放在店里。根據(jù)這一線索，應急人員當即趕往該廢品收購點對廢品收購人員作詳細詢問，并對收購點所有廢鐵堆放場地進行仔細監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)某堆廢鐵處局部地方輻射劑量異常。9月16日晚7時，應急人員從一堆廢鐵中找到裝有放射源的鉛罐，經(jīng)某水泥廠人員和南川環(huán)保局執(zhí)法人員辨識，確認為該單位被盜的放射源。放射源鉛容器的射束關閉裝置已經(jīng)損壞，處于開啟狀態(tài)，但源容器未遭破損，未造成放射性污染。正確答案：事故處理：①應急人員在對源容器采取屏蔽防護措施后，連夜運送至重慶市城市放射性廢物暫存庫收貯。②為徹底消除安全隱患，17日下午，環(huán)保部門強制收貯了該公司的另一枚閑置放射源，并依法對該單位立案進行了行政處罰。事故后果：①該枚放射源流動范圍較大，造成了一定社會影響；②接觸到放射源的人員受到不必要的照射，但未發(fā)現(xiàn)人員受超劑量照射，未造成人員輻射損傷；③尋找被盜放射源造成了一定的經(jīng)濟損失。事故原因分析：本次事故由于公眾普遍缺乏電離輻射安全相關常識，對放射源危害的認識不足，某中學生為謀利盜賣放射源是造成該起事故的直接原因。南川某水泥廠安全觀念薄弱、管理不善，對因停產(chǎn)閑置的放射源安全保衛(wèi)管理措施不到位，未安排專人負責看管閑置放射源，沒有采取有效的安全防范措施，是導致該起事故的主要根本原因。經(jīng)驗教訓：1）在輻射安全監(jiān)管工作中應完善并落實輻射安全責任制，進一步強化放射源安全管理和監(jiān)督檢查，尤其要加強對停產(chǎn)半停產(chǎn)、經(jīng)營轉包、改制轉型、破產(chǎn)關閉過程中放射源的安全監(jiān)管。2）加強輻射環(huán)境管理法律法規(guī)及安全防護常識的宣傳，增強放射源使用單位和公眾的守法意識，提高對放射源危害與輻射防護科普知識的普及率。3）應強化放射源安全現(xiàn)場檢查，加大監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)放射源被盜事故，并迅速啟動應急預案，形成環(huán)保和公安部門的聯(lián)動和協(xié)同作戰(zhàn)，進行全面、細致的調查走訪和宣傳工作。此次事故的調查處理果斷、妥善，偵查和搜尋失蹤放射源的措施有效，使得在短時間內成功追回了該枚被盜的放射源。[問答題]11.陜西富縣石油測井放射源落井事故事故概況2006年5月12日21：10，中原油田測井公司陜北項目某測井隊在執(zhí)行中原油田分公司陜北油氣項目管理部牛西1井（該井位于陜西省富縣茶坊鎮(zhèn)岔口西北8公里處，由內蒙古煤建陜北項目部某隊承鉆）的完井測井施工任務過程中，由于夜間作業(yè)，現(xiàn)場沒有足夠照明條件，使用汽車前大燈照明，操作人員使用長竿夾具拆卸放射源時未能鎖定放射源，長竿夾具與井架磕碰后，放射源脫落，加之井蓋與井盤不配套，有一個10厘米的縫隙，脫落的放射源從縫隙滾落，造成中子放射源（裸源）落井。放射源落井事故發(fā)生后，事故單位沒有按照規(guī)定向監(jiān)管部門報告，內部商定了打撈方案，采用輻射監(jiān)測儀器探測到放射源落在井下1268.5米處。事故調查處理2006年5月23日上午，延安市安監(jiān)局轉批國家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)隱患及其它舉報信息》稱“5月13日左右，中石化中原油田測井公司在陜西富縣測井起桿卸放射性中子源時掉入井口中發(fā)生事故，現(xiàn)無法打撈，事故發(fā)生后隱瞞不報”。延安市環(huán)保局在接到市安監(jiān)局放射源落井事故通報后，立即向省環(huán)保局電話報告，請求技術援助。省環(huán)保局在接到延安市環(huán)保局初步調查的報告后，于23日下午16時分別向省政府和國家環(huán)?？偩謭蟾媸鹿拾l(fā)生情況，同時將事故情況向河南省環(huán)保局通報。根據(jù)對事故單位的調查證實，該落井放射源為一枚活度5.92E+11Bq（16Ci）的镅鈹中子源，屬于III類放射源，因對該枚放射源實施的打撈失敗，屬失控狀態(tài)，按照《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》的有關規(guī)定，此次事故定性為較大輻射事故。事故單位攜帶放射源到陜西省開展放射性測井工作，未按國家有關規(guī)定向陜西省環(huán)境保護局備案。事故發(fā)生后，延安市政府5月23日指派市安監(jiān)局和市環(huán)保局成立了市政府事故調查組，對事故展開調查。調查組在事故現(xiàn)場聽取了情況匯報，進行了現(xiàn)場查看后，采取控制措施：一是要求鉆井單位和測井單位立即停止井下作業(yè)，防止造成放射源破損，設立警戒線保護好現(xiàn)場；二是責成測井單位盡快制定施救方案，送請省市環(huán)保部門專家對方案進行論證和審定后，再行處置；三是富縣縣政府發(fā)出事故公告，做好周圍群眾穩(wěn)定和安全宣傳教育工作，并做好應急疏散準備。省環(huán)保局技術人員于5月23日17時趕到現(xiàn)場，立即對事故現(xiàn)場進行了勘察，通過技術人員對現(xiàn)場的監(jiān)測和調查后認定，周圍環(huán)境處于正常本底水平狀態(tài)，事故現(xiàn)場未受到放射性污染。因此，省環(huán)保局建議事故調查組現(xiàn)階段不必疏散群眾，以免引起社會恐慌；同時建議立即召集輻射防護等專家進行了輻射安全論證，確定工作重點是盡快打撈落井放射源。5月25日，省環(huán)保局組織專家組，就落井放射源對環(huán)境的危害等問題進行了論證。5月26日，延安市事故調查組根據(jù)專家組意見，制定了“富縣‘5.12’镅鈹中子源落井事故調查組關于打撈回收放射源的工作要求”，上報市政府批準。5月27日，調查組根據(jù)市政府的批示召開會議，對中原石油勘探局宣布了工作要求，要求事故單位立即組織聘請業(yè)內權威專家對打撈方案及應急預案進行論證和完善，盡快組織實施打撈，打撈過程必須要由業(yè)內高技術專業(yè)隊伍實施，打撈決不能發(fā)生放射源破損；一旦打撈失敗立即實施安全封井，并進行環(huán)境影響評估。5月29日，中原油田勘探局聘請業(yè)內專家論證了落井放射源安全打撈方案，并將打撈方案上報市事故調查組。中原油田測井公司經(jīng)過精心準備，于6月23日按照方案實施打撈，在連續(xù)進行8次打撈后，28日14時，中原油田測井公司宣布打撈失敗，并向事故調查組上報打撈失敗的書面報告。6月29日，中原油田測井公司對事故油井采取了封井措施。從6月23日起，延安市環(huán)保、安監(jiān)、公安、衛(wèi)生等部門及富縣政府對落井放射源打撈和封井工作進行了現(xiàn)場監(jiān)督，省輻射環(huán)境監(jiān)督管理站技術人員對打撈過程輻射環(huán)境進行了監(jiān)測，確定打撈過程未對放射源造成破壞，井場及周邊環(huán)境沒有放射性污染。隨后富縣人民政府在事故發(fā)生地設置了永久警示標志。正確答案：事故后果：1）經(jīng)省輻射環(huán)境監(jiān)督管理站的現(xiàn)場監(jiān)測，放射源打撈及封井過程未發(fā)現(xiàn)放射源破損現(xiàn)象，此次放射源失控事故沒有對地面環(huán)境造成放射性污染。2）此次放射源失控事故沒有對人員造成輻射傷害。3）針對落井放射源在采取安全封井措施后對環(huán)境的影響問題，事故單位委托核工業(yè)二〇三所對中子源落井進行環(huán)境影響評價，邀請專家進行技術評審。7月14日，省環(huán)保局根據(jù)技術評審會專家的評審意見，批復同意了環(huán)境影響評價文件關于在采取水泥塞封井措施后，不會對周圍居民日常生活和地下水及油氣資源開發(fā)造成輻射影響的評價結論。4）事故造成了當?shù)厝罕姷目只徘榫w。6月23日富縣人民政府向茶坊鎮(zhèn)發(fā)出中子源落井事故通報會，縣政府有關部門、省輻射站、核工業(yè)二〇三所的輻射防護專家和當?shù)厝罕?50人參加了通報會。政府的公告和通報會打消了群眾的疑慮，起到了宣傳法律法規(guī)和普及放射性知識的作用。5）此次放射源落井事故造成事故單位的直接經(jīng)濟損失50萬元，浪費大量行政和社會資源。事故原因分析：此次放射源失控事故直接原因是由于夜間作業(yè)，現(xiàn)場照明條件差，操作人員使用長竿夾具拆卸放射源由于操作失誤，未能鎖定放射源，長竿夾具與井架磕碰后，放射源脫落，滾落至因井蓋與井盤不配套產(chǎn)生的縫隙中，造成中子放射源（裸源）落井。事故的根本原因一是事故責任單位的安全生產(chǎn)意識薄弱，測井準備工作不充分，加上工作人員違反測井操作規(guī)程作業(yè)，二是事故單位在發(fā)生事故后隱匿不報，錯失了打撈放射源最佳時間，也未采取有效打撈措施，最后導致放射源無法打撈，只能在論證后采取封井措施。經(jīng)驗教訓：（1）放射源測井工作單位應當認真貫徹國家有關法律、法規(guī)，建立并嚴格按照放射性測井操作規(guī)程使用放射源。（2）井的鉆探和井面布置應符合相關技術規(guī)范。放射性測井工作應選擇良好的工作環(huán)境和條件下進行，避免的夜間、雨天等時間作業(yè)。（3）放射性測井工作前應做好相關準備工作，操作人員應熟練掌握操作技巧，避免操作失誤引起放射源落井。（4）加強法律法規(guī)和輻射安全與防護知識的宣傳，正確引導媒體報導，增強守法意識和對放射源危害及防護知識的了解。（5）各級環(huán)保部門應嚴格履行監(jiān)管職責，加強信息交流，加強異地使用放射源的安全監(jiān)管。防止輻射事故發(fā)生，根本的解決途徑是從核技術利用單位自身出發(fā)。必須始終貫徹各項法律法規(guī)，培育良好的核安全文化，建立完善的輻射安全管理體系，重視輻射防護，做到警鐘長鳴。核技術的快速發(fā)展，在帶來利益的同時，也帶來了更高的事故風險。前車之鑒，后事之師。讓我們共同努力，確保核技術的安全利用、持續(xù)發(fā)展，保障工作人員與公眾的健康和環(huán)境安全。[問答題]12.江蘇玉華鋼制品有限公司放射源丟失事故事故經(jīng)過江蘇玉華鋼制品有限公司使用7枚241Am放射源用于測厚。2009年1月，該單位由于經(jīng)濟不景氣而停產(chǎn)。2010年4月9日，工作人員清點放射時，發(fā)現(xiàn)丟失了4枚。據(jù)調查，可能是由于工作人員不熟悉測厚儀，誤將配套的探頭當成放射源保管，而將放射源當做一般部件轉讓給了無錫新森機械廠。正確答案：事故的直接原因：工作人員不熟悉測厚儀，誤將配套的探頭當成放射源保管，而將放射源當做一般部件轉讓給了無錫新森機械廠。事故的根本原因：公司停產(chǎn)后未按照法規(guī)要求，及時將閑置放射源送貯。該公司安排不熟悉測厚儀的工作人員保管含源設備。經(jīng)驗教訓：應加強工作人員培訓，確保工作人員具備相應專業(yè)知識和輻射防護知識。閑置放射源應送至專門的貯存場所暫存，指定專人負責保管，并設置必要的安保措施，保證放射源的安全。確定放射源不再使用后，應按要求及時送貯。[問答題]13.江蘇省腫瘤防治研究所違章操作加速器特大事故事故概況1985年5月13日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張某等，在加速器維修后未進行有關輻射安全有關性能的核實，即用電子束治療病人，致使24名病人受到超劑量照射（11.3-42.4Gy），造成輻射損傷事故。在病人受到照射過程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感和痛感，甚至大喊“吃不消”。但工作人員卻誤以為強迫體位或照射筒壓迫所致，以至使本可以按操作常規(guī)從電視觀察中能及時發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終釀成特大責任事故。正確答案：事故處理：事故后，受害人聯(lián)合向國務院反映受害情況，要求關心他們的病情。南京市人民檢察院提出公訴，經(jīng)過法院審理、審判，認定這是一起責任事故，主要責任人和直接責任人受到了判刑。事故后果：受到過量照射的病人，照射部位的皮膚、內臟、神經(jīng)、肌肉甚至骨骼等均遭受不同嚴重程度的放射損傷。出現(xiàn)乏力、局部皮膚潮紅灼痛、發(fā)麻，進食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。事故導致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進程或終身殘疾，后果非常慘重。為處理此事故，事故單位花費了巨大的經(jīng)濟代價，一度干擾了相關單位的正常工作，造成了較壞的社會影響。事故原因分析：（1）直接原因操作醫(yī)生在加速器維修后，未進行有關輻射安全有關性能的核實，違規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射，造成嚴重損傷事故，當病人感受痛苦時，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他原因所致。（2）根本原因缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進行設備維修與治療，