【一例重癥肺炎患者的個案護理6000字（論文）】

-1-一例重癥肺炎患者的個案護理目錄TOC\o"1-3"\h\u5029摘要 215214案例介紹 2116701臨床資料 2135721.1一般資料 2301401.2身體評估 272901.2.1生命體征 2255291.2.2評估結(jié)果 2145951.3各項檢查、檢查結(jié)果及異常原因 3245151.4目前用藥 3165381.4.1頭孢甲肟 310241.4.2阿司匹林腸溶片 462732目前治療方法與效果 4198593個案護理 4272803.1護理問題：潛在并發(fā)癥：感染性休克 4253903.2護理問題：體溫過高 5158743.3護理問題：清理呼吸道無效 613263.4護理問題：焦慮、恐懼 6306274小結(jié) 770444.1討論 711734.2護理體會 714328參考文獻 9

一例重癥肺炎患者的個案護理ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文報告了一例重癥肺炎患者的護理。一例重癥肺炎患者經(jīng)抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、給氧等相關(guān)的對癥支持治療進行搶救。另外還通過針對性的對患者采取感染預(yù)防、全身指標(biāo)監(jiān)測及呼吸道護理，與既往護理不同的是還對患者心理狀況進行了關(guān)注，采取人性化的心理關(guān)懷給予患者心理輔導(dǎo)，最終該患者病情好轉(zhuǎn)出院。關(guān)鍵詞：重癥肺炎；護理；重癥監(jiān)護室案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室急診科患者姓名縮寫HJQ年齡82歲性別男體重（kg）68kg身高（cm）168cm體重指數(shù)24.09飲食（醫(yī)囑）禁食護理級別Ⅰ級入院醫(yī)療診斷重癥肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭1.1.1主訴：反復(fù)活動后氣促5年，同時伴發(fā)咳嗽、咳痰5年。1.1.2既往史：高血壓病史十余年，最高血壓可達到195/100mmHg，經(jīng)常性服用的藥物為尼群地平片，每天服用1片，采取降壓治療，血壓控制情況不詳；糖尿病被確診十余年，平日服用達格列凈、阿卡波糖來對血糖進行控制，2013年8月被診斷為急性高側(cè)壁心肌梗死，2019年2月又被診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，且行冠脈造影及LAD-PCI治療，2021年1月被診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，2021年4月被診斷為缺血性心肌病，否認外傷、輸血史，且對磺胺及青霉素過敏，預(yù)防接種史不詳。1.1.3家族史：父母已故，具體不詳，否認家族遺傳病及傳染病病史，20歲結(jié)婚，育有1子1女，且配偶、子女均體健。1.1.4現(xiàn)病史：患者近8年來出現(xiàn)反復(fù)氣促、活動性胸悶癥狀，曾多次因為“急性心肌梗死、心力衰竭而入住醫(yī)院心內(nèi)科，五天前外出散步出現(xiàn)喘息，氣促加重、感雙下肢乏力，出現(xiàn)咳嗽且痰多，出現(xiàn)白色泡沫，量不多，且易于咳出，無胸痛、頭暈、摔倒或意識喪失等，在家自行服用化痰藥物后感覺好轉(zhuǎn)，由家屬送至醫(yī)院急診就診，會診后以重癥肺炎收治入院，未出現(xiàn)明顯發(fā)熱、胸悶、胸痛、心悸、咯血等，夜間陣發(fā)性呼吸困難，且無胸痛、腹瀉等癥狀；飲食、精神欠佳，大小便外觀無異常，體重未出現(xiàn)明顯變化。1.2身體評估1.2.1生命體征（時間：2020年3月14日）T：36.6℃P：96次/分R：22次/分BP：133/77mmHgSPO2：95%1.2.2評估結(jié)果發(fā)育正常、營養(yǎng)中等、意識清楚、查體合作，皮膚黏膜色澤無蒼白、無發(fā)紺、無黃染、無皮疹、出血點不明顯、瘀斑缺少、無蜘蛛痣，皮下無明顯結(jié)節(jié)，無環(huán)形紅斑、皮膚彈性尚可，溫濕度正常；五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜不充血，瞳孔存在光反射，眼球運動正常，耳朵聽力正常，外耳道無畸形，無異常分泌物，乳突無壓痛,無鼻翼煽動，鼻無阻塞，無出血，副鼻竇無壓痛，口唇發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍,齦無出血。咽稍充血,扁桃體無腫大,舌居中,聲音無嘶啞。1.3各項檢查、檢查結(jié)果及異常原因1.3.1血液檢查：白細胞計數(shù)13.78*109/L，紅細胞計數(shù)2.67*1012/L，血紅蛋白88.00g/L，血小板計數(shù)413.00*109/L，中性粒細胞百分比0.781，淋巴細胞百分比0.070，中性粒細胞絕對值10.77*109/L。1.3.2血氣分析：pH：7.127，PO2：39.8mmHg，血氧飽和度87%，PCO2：50.7mmHg。1.4目前用藥1.4.1頭孢甲肟劑量、劑型、途徑、次數(shù)：以40mg/(kg·次)速率進行輸注，每次將1g藥物溶入250ml生理鹽水中，然后通過靜脈點滴方式進行輸注，3次/d；藥物類別和作用：作為一類抗生素，屬于半合成的第三代頭孢霉素，對于革蘭氏陰性菌有較強的抑制效果。主要用于各種敏感菌所致的呼吸系、肝膽系統(tǒng)、泌尿生殖系、腹膜等部位的感染，并可用于敗血癥和燒傷、手術(shù)后感染[1]。本例患者則將其用于肺炎的抗感染治療，旨在對患者肺部致病菌進行抵制，從而減少相應(yīng)損害的發(fā)生，有利于患者肺部炎癥的改善[2]。用藥原因：患者存在重癥肺炎，應(yīng)該積極采取抗感染治療，通過對患者痰培養(yǎng)液中相關(guān)菌群耐藥性進行分析，發(fā)現(xiàn)患者肺部菌群對于頭孢甲肟保持較高的敏感性，故而可應(yīng)用于該患者的治療。主要副作用：服用該藥時偶見過敏性休克，但本次用藥前對患者過敏史進行了解，未發(fā)生明顯過敏癥狀，但在靜脈過程中出現(xiàn)滲漏。護理注意事項：本次患者在實際應(yīng)用過程中并未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但是靜脈穿刺過程中出現(xiàn)藥品滲漏，故而在對患者進行實際穿刺時應(yīng)該把握好穿刺時機及穿刺方法，根據(jù)患者血管走向?qū)ζ溥M行正確穿刺，并采用合理的固定方法對針頭進行固定，降低靜脈滲漏風(fēng)險。1.4.2阿司匹林腸溶片劑量、劑型、途徑、次數(shù)：為口服片，患者每天口服一次，每次服用100mg；藥物類別和作用：屬于解熱鎮(zhèn)痛藥，具有一定的抗血小板聚集作用，阿司匹林通過抑制血小板膜血栓素合成和分泌，從而令血栓素以及前列腺素的比值上升。阿司匹林能降低絲氨酸乙?；疃?，減少花生四烯酸的轉(zhuǎn)化，從而抑制血小板聚集程度，達到抗凝血的效果。主要是用于退熱止痛、抗炎、抗風(fēng)濕、抗凝血等[3]。用藥原因：患者存在重癥肺炎，有明顯發(fā)熱、炎癥及疼痛癥狀，故而給予阿司匹林腸溶片進行退熱、消炎止痛。主要副作用：該藥應(yīng)在腎功能不全患者中減少使用，此外還容易出現(xiàn)耳鳴、頭暈、惡心嘔吐等癥狀，本次患者服用期間出現(xiàn)明顯頭暈及不適。護理注意事項：在患者服藥期間應(yīng)對其有關(guān)癥狀進行排查，盡早對患者用藥既往史進行詢問，排除其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對存在相應(yīng)不良反應(yīng)的患者給予一定關(guān)注，對于患者此次出現(xiàn)的明顯頭暈不適，本次護理首先對用藥進行了調(diào)整，減少患者單次藥物服用量，同時對患者出現(xiàn)的頭暈癥狀給予干預(yù)，加強相應(yīng)防護措施，避免其在起身時暈倒。2目前治療方法與效果患者病情危重，心肺功能差，基礎(chǔ)疾病多且重，存在雙肺重癥肺炎，需加強抗感染治療，止咳化痰、解痙平喘等治療，等病原學(xué)檢查結(jié)果回報后進行方案的及時調(diào)整。心肌梗死不能除外，故而予以冠心病二級預(yù)防治療，并對抑酸護胃進行重視，保持水電解質(zhì)平衡從而采取對癥支持治療，對氣道管理加強，減少反流或誤吸的存在，對皮膚護理加強，防止墜床的發(fā)生，加強口腔護理，減少二重感染，積極和家屬就有關(guān)病情進行溝通，告知患者病情隨時可能發(fā)生變化，如果出現(xiàn)痰堵窒息、肺栓塞、心衰急性加重、消化道大出血等危及生命，應(yīng)該對患者病情進行密切關(guān)注，及時對治療方案進行調(diào)整。3個案護理3.1護理問題：潛在并發(fā)癥：感染性休克；3.1.1護理目標(biāo)：患者感染得到控制或感染風(fēng)險降低。3.1.2護理措施：（1）首先對患者采取靜脈輸液護理，在體表或者中心靜脈建立輸液通道，按照治療方案的次序輸入液體，精準(zhǔn)液體量。使得輸液速度控制在每小時每公斤體重3～5ml之內(nèi)，避免其因為循環(huán)血量擴大而引起心衰或肺水腫。（2）霧化吸入抗生素，患者需要每天進行霧化吸入q4h，每一次時間控制在15～20分鐘，霧化液中加入地塞米松、α-凝乳蛋白酶及相應(yīng)的抗生素。（3）保持低菌操作，患者由于抵抗力差，容易導(dǎo)致致病菌侵襲。因此嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，勤洗手，勤消毒，保持部門環(huán)境溫度和濕度合理，與患者接觸前后洗手，不與呼吸道感染患者接觸，以避免交叉感染[4]。在主動接觸患者前和手術(shù)前要做好消毒程序。嚴(yán)格落實無菌操作原則，避免交叉?zhèn)魅尽?yán)格管制病房探視時間，可對探視者推薦視頻探視。加強病房門通風(fēng)透氣，保持病房環(huán)境干凈整潔。（4）正確對患者進行隔離，強調(diào)一人一用一消毒，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生[5]。（5）用藥方面需增加對患者的宣教，向患者介紹用藥注意事項，并在服藥后，密切關(guān)注患者的身體狀況，尤其需要注意患者在用藥后的生命體征。一方面，臨床醫(yī)生對頭孢菌素的適應(yīng)癥和禁忌癥進行充分的了解，并結(jié)合病患的身體情況，科學(xué)合理的使用藥物。另一方面，強化患者對不同藥物間性狀沖突的認識，進而避免相應(yīng)藥物的不良損害。嚴(yán)格按照患者的年齡、體型、過敏史以及飲食習(xí)慣做好藥物不良反應(yīng)預(yù)案，密切監(jiān)測患者在用藥后的身體情況變化，而后根據(jù)藥物類別確定患者的給藥途徑以及藥物劑量，防止濫用抗生素現(xiàn)象的發(fā)生[6]。3.1.3護理評價：患者感染減輕，炎癥癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3.2護理問題：體溫過高與患者肺部細菌感染有關(guān)；3.2.1護理目標(biāo)：患者體溫降至正常水平；3.2.2護理措施：（1）正確評估患者生理體征，根據(jù)血壓、脈搏、呼吸等指標(biāo)和醫(yī)囑，合理安排抗生素的使用，以維持患者其他指標(biāo)的正常。密切觀察患者的各種條件，包括：體溫是否正常、是否意識清晰、呼吸困難的癥狀是否改善、是否有并發(fā)癥發(fā)生、是否有心臟衰竭和氣胸的表現(xiàn)、體溫過高患者是否有必要進行物理降溫。（2）物理降溫：患者由于體溫升高至38.9℃，故而采取相應(yīng)的物理降溫方法，讓患者穿寬松衣物以利于散熱，通過毛巾包裹冰袋敷于患者頭部，同時每隔30min給患者更換一次冰袋，以免冰塊融化。（3）藥物降溫，給予患者痰液菌群培養(yǎng)，并檢測其耐藥情況，根據(jù)其耐藥結(jié)果選擇敏感性較高的藥物進行抗菌治療。遵醫(yī)囑讓患者服用阿奇霉素，采取了一級護理措施，采取抗炎、止痛等對癥支持治療，密切關(guān)注患者病情變化。期間患者發(fā)熱情況得到顯著改善，但偶爾伴有頭痛、乏力等情況，咽干、發(fā)苦等，但精神狀態(tài)良好。3.2.3護理評價：患者體溫降至低熱水平，臨床癥狀得到緩解。3.3護理問題：清理呼吸道無效與患者肺部功能受損無力咳痰有關(guān)3.3.1護理目標(biāo)：患者排痰或咳痰能力改善，血氣指標(biāo)改善。3.3.2護理措施：（1）幫助患者正確咳嗽，出現(xiàn)輕微的咳嗽時，護理人員就需輕輕地拍打患者的側(cè)背部，讓他順利地把痰吐出來，避免咳不出來造成患者的呼吸困難[7]。在患者乏力根本就沒有力氣和力度能把痰咳出來時，護理人員通過機器吸痰的方式將痰液吸出來。（2）對患者異常情況進行關(guān)注，并指導(dǎo)患者做呼吸訓(xùn)練，提升肺部張力，增強自主咳痰能力，促進患者對于堵塞呼吸道痰液的咳出。3.3.3護理評價：排痰能力改善，血氣指標(biāo)恢復(fù)。3.4護理問題：恐懼，與當(dāng)前患者癥狀的嚴(yán)重性有關(guān)3.4.1護理目標(biāo)：心理恐懼得到改善，積極應(yīng)對疾病。3.4.2護理措施：（1）護理態(tài)度上：對患者說話輕聲細語、適當(dāng)有度、態(tài)度要真誠親切、并且要非常的細心呵護，多站在患者的角度思考問題，理解他們。并且耐心地勸誡他們耐心接受治療，保持心情舒暢，以積極樂觀的態(tài)度配合治療和護理，最后及時向患者反饋治療效果。（2）健康指導(dǎo)：重癥肺炎患者治療周期長,給心理護理帶來很大困難，在護理過程中,針對患者具體情況,除了基本護理外，還提醒患者采取正確的生活方式，并正確對藥物進行使用，加強自身鍛煉及營養(yǎng)飲食的均衡，根據(jù)患者不同時期心理狀態(tài)進行觀察，并針對性的給予干預(yù)，使患者與醫(yī)務(wù)人員隨時保持和諧的關(guān)系，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量。（3）焦點解決理論的應(yīng)用：護理人員主要從問題描述、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、實時反饋、評價進步等方面完成對患者焦點問題的解決，描述問題時通過對患者病史及一般資料進行收集，了解到患者對產(chǎn)生恐慌的原因，構(gòu)建目標(biāo)是通過對患者目標(biāo)進行深入了解后與其一同構(gòu)建可行性健康目標(biāo)（如緩解抑郁癥狀），從而幫患者釋放被恐慌占據(jù)的心理能量和空間，轉(zhuǎn)而用信心和行動代替；探查例外主要是在對過去進行探索后，幫助患者尋找以前解決問題的途徑，從而找到自身可以利用的能力和資源，在每一階段完成后給予自身正向反饋，增強患者向下一個目標(biāo)邁進的能動性，最后鼓勵患者積極嘗試自己想要作出的改變，在充分肯定患者在原來的基礎(chǔ)上的進步，同時總結(jié)經(jīng)驗、提出新問題、構(gòu)建新目標(biāo)。3.4.3護理評價：患者焦慮、恐懼癥狀得到好轉(zhuǎn)。4小結(jié)4.1討論重癥肺炎患者常出現(xiàn)感染、呼吸衰竭等癥狀，導(dǎo)致機體新陳代謝嚴(yán)重衰竭，對能量和蛋白質(zhì)的需求增加，并存在潛在的疾病，營養(yǎng)不良癥狀嚴(yán)重。很容易發(fā)生。營養(yǎng)不良一旦發(fā)生，患者的呼吸肌功能和肺功能將受到損害，重癥肺炎是肺炎的一種表現(xiàn)形式?；颊叱霈F(xiàn)肺炎的常見癥狀，呼吸衰竭和其他系統(tǒng)傳播癥狀。當(dāng)重癥肺炎患者發(fā)病時，有的患者是急癥，除發(fā)燒和咳嗽癥狀外，還可能在短時間內(nèi)出現(xiàn)疲憊癥狀和其他系統(tǒng)被累及的情況，如意識障礙、腎功能不全、休克等；一些患者在進展后出現(xiàn)嚴(yán)重肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等，是重癥肺炎的主要病原菌，其中肺炎鏈球菌最常見，約占30%～70%。本次護理發(fā)現(xiàn)，年齡是嚴(yán)重肺炎患者死亡的主要風(fēng)險因素之一，患者由于年紀(jì)過大，在實際護理時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險也相應(yīng)較高，并且安全問題堪憂，故而應(yīng)給予其24h看護，關(guān)注其健康及病情發(fā)展。研究指出，與65歲以下患者相比，65歲以上患者的死亡風(fēng)險可提高6.8倍左右。西醫(yī)治療重癥肺炎患者時，核心內(nèi)容為抗感染治療，通過科學(xué)的選擇抗生素，抑制病情進展，減低病死率[9]。針對抗生素的應(yīng)用，通過本次護理也發(fā)現(xiàn)應(yīng)該堅持的原則應(yīng)為早期、聯(lián)合、降階梯，即盡早給予患者抗生素聯(lián)合治療，待緩解患者病情后，再降階梯使用抗生素；從治療階段看，抗生素治療應(yīng)分為兩部分，先給予經(jīng)驗性治療，以當(dāng)?shù)刂匕Y肺炎的流行病學(xué)、病原學(xué)調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，選擇敏感、廣譜的抗生素；接著實施針對性治療，以患者具體的病原學(xué)檢測結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，選擇窄譜、敏感抗生素[10]。4.2護理體會通過護理，在針對患者進行護理時，除了常規(guī)護理，還需要對患者進行一定的心理護理，因為重癥所產(chǎn)生的侵害不僅是生理上的，還會對患者的心理產(chǎn)生極大的沖擊，因此對于重癥肺炎病人需要進行良好的護理，能夠在一定程度上加快患者的治愈，護理管理技術(shù)是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來的一種多模式護理手段，是傳統(tǒng)外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展與完善，對于促進病人的快速康復(fù)具有重要的應(yīng)用價值。護理管理強調(diào)針對性的進行護理，這樣高質(zhì)量的護理，才能更有利于患者的身體能夠治療疾病，早日康復(fù)。既往護理較多的是針對患者病情展開相應(yīng)方案開展，但是對于心理的關(guān)注較少，但是患者心理變化極有可能影響其對于疾病的應(yīng)對態(tài)度和應(yīng)對行為，因此本研究積極對患者心理進行關(guān)注，發(fā)現(xiàn)患者的焦慮心態(tài)主要體現(xiàn)在對疾病進程及自身生命安全的擔(dān)憂上。故而本次護理分別從護理態(tài)度、健康教育及焦點解決三個方面來實現(xiàn)對于患者的護理，使得患者心理得到明顯改善，更積極的應(yīng)對疾病，從而有利于醫(yī)護人員工作的開展。參考文獻[1]葉志沖,孫妍,高燕,劉金萍.振動