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文檔簡介

中止妊娠申請書范本中止妊娠申請書范本尊敬的醫(yī)院管理部門：我，（申請人姓名），身份證號碼為（身份證號碼），在此向貴醫(yī)院提出中止妊娠的申請。我對自己的身體和生活狀況進(jìn)行了深思熟慮，并認(rèn)為中止妊娠是我目前最合適的選擇。我特此向貴醫(yī)院提交以下材料和申請：1.個人信息：-姓名：-年齡：-性別：-身份證號碼：-聯(lián)系方式：2.妊娠信息：-妊娠時間：-懷孕周數(shù)：-懷孕方式（自然懷孕/輔助生殖技術(shù)）：-妊娠是否健康：-妊娠是否存在風(fēng)險（如胎兒異常、孕婦健康問題等）：3.中止妊娠原因：（在此列出您中止妊娠的原因。可以包括但不限于個人、家庭、經(jīng)濟(jì)、健康等方面的考慮。請盡可能詳細(xì)地闡述您的原因。）4.與伴侶或家人的溝通：（在此描述您是否與伴侶或家人進(jìn)行了溝通，并他們是否支持您的決定。如果有，您可以提供他們的聯(lián)系方式。）5.咨詢和輔導(dǎo)：（在此列出您是否咨詢了醫(yī)生、心理咨詢師或其他專業(yè)人士，并提供他們的聯(lián)系方式。如果您接受了心理輔導(dǎo)或咨詢，請?zhí)峁┫嚓P(guān)的證明文件。）6.法律知情：我已經(jīng)閱讀并理解了與中止妊娠相關(guān)的法律規(guī)定，并同意依法履行相關(guān)程序。我了解中止妊娠可能會對我的身體和心理產(chǎn)生一定的影響，并愿意承擔(dān)這些風(fēng)險。7.手術(shù)或藥物方式：（在此選擇您希望采用的中止妊娠方式，如手術(shù)或藥物。請注意，具體的手術(shù)或藥物方式可能需要醫(yī)生的建議和決定。）8.同意書：我在此確認(rèn)，我提供的信息是真實(shí)和準(zhǔn)確的，并同意醫(yī)院在必要時與我聯(lián)系。我理解中止妊娠是一個嚴(yán)肅的決定，我愿意承擔(dān)與此相關(guān)的責(zé)任和后果。我請求貴醫(yī)院盡快審批我的申請，并提供相關(guān)的咨詢和服務(wù)。我相信在貴醫(yī)院專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊的幫助下，我將能夠安全

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