IDSA：2016-新版曲霉菌病診治指南

IDSA：2023新版曲霉菌病診治指南PattersonTF,DenningDW,FishmanJA,etal.PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2023UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.[J].Clinicalinfectiousdiseases,2023.盧永輝1微信公眾號：感染時間步步非煙21.EstablishinitiallevelofconfidenceStudydesignInitialconfidenceinanestimateofeffectRandomizedtrialsHighconfidenceObservationalstudiesLowconfidence2.ConsiderloweringorraisinglevelofconfidenceReasonsforconsideringloweringorraisingconfidenceLowerifHigherifRiskofbiasInconsistencyIndirectnessImprecisionPublicationbiasLargeeffectDoseresponseAllplausibleconfounding&biasWouldreduceademonstratedeffectorWouldsuggestaspuriouseffectifnoeffectwasobserved3.FinallevelofconfidenceratingConfidenceinanestimateofeffectacrossthoseconsiderationsHighModerateLowVerylow1.RatingtheQualityoftheEvidence32.DeterminantsoftheStrengthofRecommendationQuality(certainty)ofevidenceResourcesandcostPatients’values&preferencesBalancebetweenBenefits,harms,&burdens4StrongWeakPopulation:

MostpeopleinthissituationwouldwanttherecommendedcourseofactionandonlyasmallproportionwouldnotHealthcareworkers:MostpeopleshouldreceivetherecommendedcourseofactionPolicymakers:TherecommendationcanbeadaptedasapolicyinmostsituationsPopulation:Themajorityofpeopleinthissituationwouldwanttherecommendedcourseofaction,butmanywouldnotHealthcareworkers:Bepreparedtohelppeopletomakeadecisionthatisconsistentwiththeirownvalues/decisionaidsandshareddecisionmakingPolicymakers:Thereisaneedforsubstantialdebateandinvolvementofstakeholders3.ImplicationoftheStrengthofRecommendation5曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴峻者導致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見。時隔8年，美國感染病學會〔IDSA〕就曲霉菌病臨床關注的熱點問題，總結現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關證據，于近期公布了新版曲霉菌病診治指南，替代2023舊版指南。該2023新版指南于近期發(fā)表在ClinicalInfectiousDiseases雜志上。6?1234567易感者如何預防曲霉菌?。亢螢橐赘腥巳?？如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？選用何種抗真菌藥治療及預防侵襲性曲霉菌?。壳忠u性曲霉菌病推舉治療方案和幫助治療方法都有哪些？有哪些預防性治療推舉方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？何時對患者進展閱歷性治療？如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？易感者如何預防曲霉菌??？何為易感人群？17〔1〕應將住院的異體造血干細胞移植〔HSCT〕承受者安置在受疼惜的環(huán)境中，以削減霉菌暴露時機〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?〕也應賜予其他嚴峻免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌病〔IA〕的高?；颊呦鄳雷o措施，如急性白血病正在承受誘導/再誘導化療方案治療者〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?〕假設住院無法供給防護病房的條件，推舉此類患者入住單獨病房，且病房遠離施工場地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?〕建議對IA高危門診患者實行合理防護措施，以削減霉菌暴露時機，包括避開園藝、施肥勞作或親切接觸裝修或施工場地〔猛烈推舉；證據級別低〕。〔5〕白血病診療中心與移植中心應當定期監(jiān)測侵襲性霉菌感染。假設覺察霉菌感染率超過基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應當立刻對醫(yī)源性感染狀況進展評估〔猛烈推舉；證據級別低〕。8如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？29〔6〕在臨床試驗室推廣使用分子生物學診斷技術以前，推舉采集足量組織和體液樣本同時送檢組織病理學/細胞學檢查與真菌培育。假設分別培育得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可承受分子生物學試驗方法進展菌種鑒定〔猛烈推舉；證據級別低〕。〔7〕對于承受PCR法化驗血檢測IA尚存爭議?！?〕建議臨床醫(yī)生依據個案狀況慎重使用PCR試劑盒檢測感染，依據具體試劑盒方法學與檢測特點解讀化驗結果。使用該方法診斷時，應結合其他診斷性檢測結果及臨床具體狀況〔猛烈推舉；證據級別中等〕。10〔9〕對于特定患者亞群〔血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕，推舉使用血清和支氣管肺泡灌洗液〔BAL〕中的半乳甘露聚糖〔GM〕，作為診斷IA的準確標志物〔猛烈推舉；證據級別高〕。〔10〕不建議對承受抗真菌治療或預防性治療的患者常規(guī)篩查血液GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測GM〔猛烈推舉；證據級別高〕?！?1〕不建議對實體器官移植〔SOT〕承受者或慢性肉芽腫性疾病〔CGD〕患者篩查GM〔猛烈推舉；證據級別高〕。11〔12〕推舉對于高危患者〔血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕，使用血清試劑盒檢測〔1→3〕-β-D-葡聚糖診斷IA，但不具有曲霉菌特異性〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?3〕當臨床疑心侵襲性肺曲霉病〔IPA〕時，無論胸片結果如何，推動展胸部CT掃描檢查〔猛烈推舉；證據級別高〕。〔14〕不建議在行胸部CT掃描檢查時常規(guī)使用造影劑〔猛烈推舉；證據級別中等〕。當結節(jié)或腫塊靠近大血管時，推舉使用造影劑〔猛烈推舉；證據級別中等〕。12〔15〕建議在治療至少2周以后行胸部CT掃描，以評估IA對治療的反響；假設患者臨床病情惡化，提示更早期進展CT評估〔較弱推舉；證據級別低〕。當結節(jié)靠近大血管時，可能需要更加頻繁地監(jiān)測〔較弱推舉；證據級別低〕?！?6〕推舉對IPA疑似病例行BAL支氣管鏡檢查〔猛烈推舉；證據級別中等〕?；加兄卮蠛喜Y者不宜行BAL檢查，如低氧血癥、出血、需輸注血小板的難治性血小板削減癥。對于患有外周結節(jié)性病變者，BAL回收量較低，應考慮行經皮或經支氣管肺活檢。推舉標準化BAL采集過程，并將BAL樣本常規(guī)送檢行真菌培育和細胞學檢查，以及行以非培育法為根底的各項檢查〔如GM〕〔猛烈推舉；證據級別中等〕。13選用何種抗真菌藥治療及預防侵襲性曲霉菌?。?14〔17〕兩性霉素B脫氧膽酸鹽及其脂質衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無法給藥時補救治療的適宜選擇〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔18〕對于長期中性粒細胞削減患者及肺移植承受者，可考慮使用兩性霉素B霧化吸入制劑進展預防性治療〔較弱推舉；證據級別低〕?！?9〕棘白菌素是補救治療IA的有效藥物〔單用或聯(lián)合用藥〕，但不建議作為IA常規(guī)單藥治療用藥〔猛烈推舉；證據級別中等〕。15〔20〕多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治IA〔猛烈推舉；證據級別高〕?！?1〕唑類用藥者血藥濃度到達穩(wěn)態(tài)時，推舉進展治療藥物監(jiān)測〔TDM〕〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔22〕臨床醫(yī)生應當了解唑類抗真菌藥〔伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑〕血清谷濃度及可能的藥物穿插反響，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司〔及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑〕的相互作用，以優(yōu)化療效并避開潛在毒性作用〔猛烈推舉；證據級別中等〕。16〔23〕多烯類或唑類藥物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強作用。然而，目前試驗爭論尚未得到準確結論〔較弱推舉；證據級別低〕?！?4〕不建議在初始感染階段對分別菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗，而應作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反響者或用于流行病學爭論時的參考方法〔猛烈推舉；證據級別中等〕。17侵襲性曲霉菌病推舉治療方案和幫助治療方法都有哪些？418〔25〕推舉使用伏立康唑作為主要治療用藥〔猛烈推舉；證據級別高〕。〔26〕對于猛烈疑心IPA的患者，有必要在進展診斷性評估的同時，盡早開頭抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別高〕?！?7〕替代治療用藥包括兩性霉素B脂質體〔猛烈推舉；證據級別中等〕、艾沙康唑〔猛烈推舉；證據級別中等〕或兩性霉素B其他脂質制劑〔較弱推舉；證據級別低〕。19〔28〕對于確診為IPA的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療〔較弱推舉；證據級別中等〕?！?9〕不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥〔猛烈推舉；證據級別中等〕。當唑類和多烯類抗真菌藥禁用時，可使用棘白菌素〔米卡芬凈或卡泊芬凈〕治療〔較弱推舉；證據級別中等〕?！?0〕建議持續(xù)治療IPA至少6～12周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據〔猛烈推舉；證據級別低〕。20〔31〕對于成功治療IPA且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應當進展二級預防治療用來防止復發(fā)〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔32〕在可行的狀況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中削減免疫抑制劑用量或不用藥〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?3〕對于確診或疑似IA的患者，消逝中性粒細胞削減可考慮賜予細胞集落刺激因子〔較弱推舉；證據級別低〕。21〔34〕假設中性粒細胞削減的IA患者行標準治療無效，或估量該狀態(tài)可能會持續(xù)超過1周，可考慮行粒細胞輸血治療〔較弱推舉；證據級別低〕?！?5〕對于慢性肉芽腫病患者，推舉使用重組γ-干擾素作為預防治療用藥〔猛烈推舉；證據級別高〕?！?6〕對于病灶易于去除的患者，應當考慮手術治療曲霉菌病〔如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病〕〔猛烈推舉；證據級別低〕。22〔37〕IA并非是欲行化療或HSCT者確實定禁忌癥〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?8〕確診為曲霉菌病后，在決策何時進展幫助化療或HSCT時，應當綜合考慮感染病專家、血液病專家/腫瘤學專家的意見。假設延遲治療，必需權衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進展風險與因惡性腫瘤死亡風險孰輕孰重〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?9〕推舉排解新發(fā)病原體感染，并依據患者病情進展速度、嚴峻程度、感染范圍及合并病癥況，進展個體化治療〔猛烈推舉；證據級別低〕。補救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的狀況下減弱或逆轉免疫抑制狀態(tài)；對特定病例選擇手術切除壞死病灶。23〔40〕在補救治療時，可在當前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類別不同的抗真菌藥〔較弱推舉；證據級別中等〕?！?1〕對于正在承受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反響者，推舉改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會造成不良反響疊加的替代藥物〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?2〕補救治療可選藥物包括兩性霉素B脂質制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進展補救治療時，應當綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動力學及可能耐藥性等多個因素〔猛烈推舉；證據級別中等〕。24〔43〕特定患者亞群〔血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT〕可進展GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進展、治療反響并猜測結局〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?4〕關于使用〔1→3〕-β-D-葡聚糖猜測IA患者結局，尚未廣泛開展相關爭論〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?5〕曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清晰〔猛烈推舉；證據級別高〕。25〔46〕氣管-支氣管曲霉菌病〔TBA〕消逝真菌定植時，無需進展抗真菌治療，除非患者有病癥或處于免疫功能低下狀態(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。假設免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法鏟除的可能時，推舉使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔47〕支氣管中心性肉芽腫病的治療同變應性支氣管肺曲霉菌病〔ABPA〕〔猛烈推舉；證據級別低〕。26〔48〕TBA消逝侵襲性疾病時，可承受具有抗霉菌活性的三唑類藥物或靜脈賜予兩性霉素B脂質制劑治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕。還建議在可行的狀況下，盡量減弱或逆轉免疫抑制狀態(tài)，并對特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?9〕對于肺移植承受者，推舉全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內的TBA。另外，對于TBA合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，承受兩性霉素B吸入劑進展幫助治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕。抗真菌治療至少持續(xù)3個月，或直到完全去除TBA為止。27曲霉菌病的肺外治理28〔50〕推舉使用伏立康唑作為中樞神經系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥〔猛烈推舉；證據級別中等〕。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B脂質制劑治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?1〕對于曲霉菌感染性眼內炎患者，推舉伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內伏立康唑或兩性霉素B脫氧膽酸鹽局部給藥治療〔猛烈推舉；證據級別弱〕?！?2〕推舉治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時，既可承受手術治療，也可承受兩性霉素B脂質制劑或全身伏立康唑治療，但當鼻竇存在曲霉菌真菌球時，只承受手術治療。可能需要擴大鼻竇造口，以改善引流并預防復發(fā)〔猛烈推舉；證據級別中等〕。29〔53〕對于曲霉菌感染性心內膜炎患者，推舉早期手術干預并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償〔猛烈推舉；證據級別中等〕。推舉初始治療承受伏立康唑或兩性霉素B脂質制劑〔猛烈推舉；證據級別低〕。在手術置換感染受累瓣膜后，應考慮進展終身抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別低〕。〔54〕對于曲霉菌感染性骨髓炎和關節(jié)炎患者，在可行的狀況下，建議進展手術干預聯(lián)合伏立康唑治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?5〕皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推舉使用伏立康唑治療，此外還需評估感染的主要病灶〔猛烈推舉；證據級別低〕。30〔56〕對于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議進展手術清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔57〕對于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立刻拔除腹膜透析導管，同時進展伏立康唑全身抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?8〕對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進展手術詢問，以預防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死〔較弱推舉；證據級別低〕。31〔59〕對于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B脂質制劑作為初始治療用藥。對于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應考慮進展手術干預〔較弱推舉；證據級別低〕?！?0〕對于腎曲霉病患者，建議承受藥物治療與泌尿系統(tǒng)治理相結合的方式治療。一側或雙側輸尿管梗阻時，可能狀況下應當進展減壓處理，并局部賜予兩性霉素B脫氧膽酸。腎實質疾病最好使用伏立康唑治療〔較弱推舉；證據級別低〕?！?1〕對于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應對外耳道進展徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕。32〔62〕建議臨床醫(yī)生在治療耳部IA時延長伏立康唑全身用藥時間，一般可聯(lián)合手術治療〔猛烈推舉；證據級別低〕?！?3〕對于曲霉菌感染性角膜炎患者，推舉使用5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?4〕對于非移植患者的曲霉菌感染性支氣管炎，可對呼吸道分泌物〔一般為痰液〕檢出曲霉菌進展診斷，承受PCR法結合GM檢測比單純培育法敏感度要高得多〔較弱推舉；證據級別低〕?！?5〕建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進展治療藥物監(jiān)測〔較弱推舉；證據級別低〕。33有哪些預防性治療推舉方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？534〔66〕預防性治療推舉用藥包括泊沙康唑〔猛烈推舉；證據級別高〕、伏立康唑〔猛烈推舉；證據級別中等〕和/或米卡芬凈〔較弱推舉；證據級別低〕。預防用卡泊芬凈也可能有效〔較弱推舉；證據級別低〕。預防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸取和耐受性限制〔猛烈推舉；證據級別中等〕。三唑類藥物不應與其他具有可能同樣毒性的藥物〔如長春花堿〕同時使用〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔67〕HSCT承受者患移植物抗宿主病〔GVHD〕具有發(fā)生IA的高風險，推舉承受泊沙康唑進展預防治療〔猛烈推舉；證據級別高〕。35〔68〕對于慢性免疫抑制的GVHD患者，推舉在整個免疫功能低下的期間持續(xù)進展抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別高〕?！?9〕對于承受肺移植的患者，推舉在手術后進展抗真菌預防治療，可承受全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B吸入制劑持續(xù)治療3至4個月〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔70〕對于肺移植承受者，假設肺移植前后覺察存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植承受者，建議承受伏立康唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不承受兩性霉素B吸入制劑治療〔較弱推舉；證據級別低〕。36〔71〕對于肺移植承受者，假設使用胸腺細胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質激素進展免疫抑制強化治療，推舉重新開頭進展抗真菌預防治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕。〔72〕對于實體器官移植承受者，推舉在醫(yī)療構造感染流行病學和個體風險因素評估的根底上，制定預防治療策略〔猛烈推舉；證據級別低〕。〔73〕對于突破性感染者，建議綜合考慮感染進展速度、嚴峻程度及當?shù)亓餍胁W狀況，進展個體化治療。原則上，推舉使用支氣管鏡和/或CT引導下肺周病變活檢，進展樂觀而準時確實診〔較弱推舉；證據級別中等〕。37何時對患者進展閱歷性治療？638〔74〕對于長期合并中性粒細胞削減的高危患者，假設在應用廣譜抗菌藥物治療的狀況下照舊發(fā)熱，推舉進展閱歷性抗真菌治療?？蛇x抗真菌藥物包括兩性霉素B脂質制劑〔猛烈推舉；證據級別高〕、棘白菌素類〔卡泊芬凈或米卡芬凈〕〔猛烈推舉；證據級別高〕或伏立康唑〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?5〕對于估量短期中性粒細胞削減者〔持續(xù)時間＜10天〕，不建議進展閱歷性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征〔猛烈推舉；證據級別中等〕。39〔76〕檢測血清或BAL中的真菌標志物如GM或〔1→3〕-β-D-葡聚糖，有助于削減無病癥或發(fā)熱的高危患者承受不必要的抗真菌治療比例〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?7〕對于猛烈疑心IPA的患者，有必要在進展診斷性評估的同時盡早開頭抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別中等〕?！?8〕對于疑似或已確診的突破性IPA患者，有關唑類藥物預防性治療或閱歷性抑制治療的效果尚無臨床試驗數(shù)據證明，但建議可改用其他類別的藥物進展治療〔較弱推舉；證據級別低〕。40〔79〕對于沒有進展抗霉菌預防治療的肺移植承受者，在術后6個月內或承受免疫抑制強化治療避開排異反響的3個月內，假設消逝呼吸道曲霉菌無病癥定植，建議先行抗霉菌治療〔較弱推舉；證據級別中等〕?！?0〕肺移植6個月以后，以及近期無免疫抑制強化治療時，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應慎重〔較弱推舉；證據級別低〕。41如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？742〔81〕診斷慢性空洞性肺曲霉病〔CCPA〕要求滿足以下條件：①慢性肺部病癥、慢性肺病或進展性影像學特殊，如空洞、胸膜增厚、空洞四周浸潤及偶有真菌球；②曲霉菌IgG抗體上升或其他微生物學證據；③沒有或少見免疫功能低下，通常合并一種或多種根底肺病。其中，曲霉菌IgG抗體檢測是最靈敏的微生物學試驗〔猛烈推舉；證據級別中等〕。PCR法檢測痰液中曲霉菌比培育法更敏感〔較弱推舉；證據級別中等〕。43〔82〕CCPA患者假設無以下情形，可不進展抗真菌治療，而是每3～6個月隨訪一次，即未合并肺部病癥、無體重減輕或明顯疲乏、肺功能無重大損傷或漸進性減弱〔較弱推舉；證據級別低〕。〔83〕CCPA患者、具有全身病癥或肺部病癥者、肺功能進展性減弱或影像學檢查病變進展者，應當至少進展6個月的抗真菌治療〔猛烈推舉；證據級別低〕。〔84〕口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑〔猛烈推舉；證據級別高〕；對于治療消逝不良反響或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物〔猛烈推舉；證據級別中等〕。44〔85〕治療咯血可承受以下方法，即口服氨甲環(huán)酸〔較弱推舉；證據級別低〕、支氣管動