護(hù)理文件書寫PDCA

降低護(hù)理文件書寫不合格率泌尿二區(qū)2023/10/31

現(xiàn)狀把握2016年4月護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫單漏項(xiàng)3520.83%46.67%46.67%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)158.93%20.00%66.67%護(hù)理記錄不規(guī)范105.95%13.33%80.00%病情變化無記錄74.17%9.33%89.33%跌倒/壓瘡評分不準(zhǔn)確52.98%6.67%96.00%交班報(bào)告填寫不完善31.79%4.00%100.00%合計(jì)7544.64%2023/10/31現(xiàn)狀把握改善前柏拉圖2023/10/31制定目標(biāo)護(hù)理文件書寫不合格率從44.64%下降到15%2023/10/31原因分析改善前柏拉圖確定改善重點(diǎn)2023/10/31原因分析為何護(hù)理文件合格率低護(hù)士環(huán)境年輕護(hù)士對書寫規(guī)范不掌握責(zé)任心差，法律意識淡漠工作量大，急于完成工作查對制度落實(shí)不到位病房噪音大干擾多工作時(shí)間安排不合理制度科室督查力度不夠儀器設(shè)備工作電腦緊張，無法及時(shí)記錄病人多注意力不集中獎(jiǎng)懲措施未落實(shí)科室?guī)Ы膛嘤?xùn)力度不夠方法護(hù)理記錄無標(biāo)準(zhǔn)模板2023/10/31對策擬定對策一問題體溫單漏項(xiàng)主要原因年輕護(hù)士體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)不掌握、責(zé)任心欠缺對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識，認(rèn)識到體溫單的重要性2.針對體溫單錯(cuò)誤類型進(jìn)行體溫單書寫規(guī)范培訓(xùn)3.強(qiáng)調(diào)錄入體溫單后預(yù)覽是否正確4.隨身攜帶記事本，隨時(shí)記錄，集中錄入電腦5.成立體溫單質(zhì)控小組，收集體溫單中出現(xiàn)的缺陷及問題，及時(shí)反饋整改6.明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤與績效掛鉤對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：孫儉云實(shí)施時(shí)間：2016.05實(shí)施地點(diǎn)：泌尿二區(qū)對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對策效果確認(rèn)：體溫單漏項(xiàng)不合格率由改善前的20.83％下降至5.13％。2023/10/31對策擬定對策二問題醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)（漏執(zhí)行、執(zhí)行時(shí)間不正確）主要原因護(hù)士對醫(yī)囑執(zhí)行安全意識缺乏對策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)2.強(qiáng)調(diào)臨時(shí)醫(yī)囑（如急查血，病情變化用藥）應(yīng)及時(shí)執(zhí)行（5-10分鐘之內(nèi)）2.隨身攜帶記事本，下班前再次查看變動醫(yī)囑有無未執(zhí)行3.若發(fā)現(xiàn)她人錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)告知并更正4.提高法律意識，認(rèn)識到醫(yī)囑執(zhí)行單的重要性5.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查6.明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤與績效掛鉤對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：呂翠禮實(shí)施時(shí)間：2016.05實(shí)施地點(diǎn)：泌尿二區(qū)對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對策效果確認(rèn)：醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)由改善前的8.93％下降至3.21％。2023/10/31對策擬定對策三問題護(hù)理記錄單不規(guī)范主要原因護(hù)士粗心大意，對護(hù)理記錄重要性認(rèn)識不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)護(hù)理病例書寫規(guī)范2.強(qiáng)調(diào)書寫護(hù)理記錄后一定要預(yù)覽，確保無誤3.制定護(hù)理記錄模板，并不斷修訂4.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識，認(rèn)識到護(hù)理記錄的重要性5.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查6.明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤與績效掛鉤對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：劉楠實(shí)施時(shí)間：2016.05實(shí)施地點(diǎn)：泌尿二區(qū)對策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持

對策效果確認(rèn)：護(hù)理記錄不規(guī)范由改善前的5.95％下降至1.92％。2023/10/31效果評價(jià)2016年5月護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫單漏項(xiàng)85.13%42.11%42.11%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)53.21%26.32%68.42%護(hù)理記錄錯(cuò)別字31.92%15.79%84.21%病情變化無記錄21.28%10.53%94.74%跌倒/壓瘡評分不準(zhǔn)確10.64%5.26%100.00%交班報(bào)告填寫不完善00.00%0.00%100.00%合計(jì)1912.18%2023/10/31